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Hay varios métodos. Los más sencillos son imprecisos, mientras que los que consideran la edad ósea y la velocidad de crecimiento son bastante fiables. Uno de ellos, la talla diana. Tiene un error de +/- 9 cm. La talla diana se calcula con la siguiente fórmula: (Talla del padre + Talla de la madre + 13) / 2 = Talla objetivo En el caso de hijos varones, se añade 13 a la suma de las tallas de los padres y en el caso de las mujeres se resta 13 a la misma suma. El más sencillo es calcular la "talla proyectada". Se hace siguiendo sobre una gráfica de percentiles, el percentil por el que crece un chico, hasta la edad de 18 años. El mas seguro se realiza a través de unos cálculos que toman en consideración la edad cronológica, la talla, la edad ósea, la velocidad de crecimiento en el último año, y el grado de desarrollo puberal. El margen de error es de 2-4 cm. Con este método se puede predecir la talla definitiva con una probabilidad de acierto entre el 80 y 95%. Para valorar el crecimiento de los niños, usamos las gráficas de percentiles. Existen gráficas de percentiles para cada parámetro: el peso, la talla, el perímetro de la cabeza, la grasa corporal, etc. Las más utilizadas son las de peso y talla, diferentes según se trate de varones o mujeres. Aparentemente son muy complicadas, pero en realidad no es así. En una gráfica de percentiles figuran varias líneas, cada una con un número: 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97. Para conocer en que percentil se encuentra un chico —por ejemplo de peso—, se debe buscar primero la edad en el eje horizontal. Se traza una línea vertical desde ese punto. A continuación se busca el peso en el eje vertical, y se traza una línea horizontal por ese punto. Las dos rectas se cruzarán sobre alguna de las líneas de percentiles del gráfico. Ese será el percentil de peso del chico. Por ejemplo un lactante que pesa 7 kg y tiene 6 meses de edad, se encuentra en el percentil 10. ¿Qué significa que un lactante esté en el percentil 10 de peso? Que si lo comparamos con 100 lactantes normales de su misma edad y sexo, habría sólo 10 que pesarían menos, mientras que los otros 90 pesarían más que él. Lo mismo vale para la talla. Si decimos que un chico está en percentil 75 de talla, estamos diciendo que comparado con cien lactantes normales, 75 medirían menos y 25 más. Dicho de otra forma, si ponemos en fila a estos cien lactantes normales según su talla, estaría en el puesto 75. Todas las líneas de los percentiles corresponden a valores
normales, pero dentro de los límites de la normalidad hay
niños mas rechonchos y otros mas delgados, lo mismo que habrá
niños altos y niños bajos pero todos dentro de los
límites normales. Los niños excesivamente altos o
gordos, estarían por encima del percentil 97, mientras que
los excesivamente bajos o delgados, estarían por debajo del
percentil 3. Lo importante no es tener un percentil alto, sino crecer
y engordar de forma más o menos regular, en torno a un mismo
percentil. Refleja la velocidad a la que crece el esqueleto, y no siempre coincide con la edad real (cronológica). Se valora, analizando los huesos que hay en la muñeca (carpo) y mano izquierdas, mediante una radiografía. En los casos en que hay duda sobre la normalidad del crecimiento, es una prueba que resulta fundamental. Algunos chicos son altos comparados con el resto de sus compañeros de clase, pero tienen una maduración ósea adelantada. Estos chicos dejarán de crecer antes que sus compañeros, por lo que, al final, probablemente no terminen siendo tan altos como parecía. También ocurre lo contrario, chicos bajos con una edad ósea atrasada pueden llegar a tener una talla final normal, si no tienen alteraciones de otro tipo. Para determinar la edad ósea de un niño, se compara su radiografía de muñeca con unos modelos existentes para cada edad. No es un procedimiento sencillo y puede haber ligeras variaciones según la persona que realiza la valoración. Se consideran normales variaciones de alrededor de un año respecto a la edad cronológica. La talla de cada persona depende por una parte de la herencia de sus antepasados –lo que llamamos "factores genéticos"– y por otra, de una serie de factores que llamamos "factores extragenéticos", entre los que están la alimentación, las enfermedades que puedan padecerse durante los años de crecimiento, la forma de vida, etc. La herencia genética es el factor que más influencia tiene, no sólo sobre la talla definitiva, sino también en el ritmo de maduración ósea, mas rápido o mas lento. Por lo general, los padres bajos suelen tener hijos bajos, aunque esto no siempre es cierto, ya que los genes que se heredan no sólo son de los padres, sino de otros antepasados. La talla esperada para un chico, en función de la talla de sus padres, se conoce como "talla diana" u "objetivo de talla genética". También existen gráficos especiales para relacionar el percentil de crecimiento de un niño con la talla media de sus padres. En principio, no debe sorprender que un hijo de padres bajos sea bajo. Pero esto no ha de servir de justificación para dejar de estudiar al niño. Aunque no es habitual, puede ocurrir que en una familia de bajos todos tengan un trastorno que se pone de manifiesto al estudiar a uno de los miembros de la familia. En los casos de duda, para poder asegurar que el crecimiento de
un niño es normal, no bastará con relacionarlo con
la talla de sus padres. Será necesario además medir
la velocidad a la que crece durante al menos un año y en
algunos casos realizar una radiografía de la mano, para confirmar
que la maduración de los huesos es normal. La talla definitiva de cada persona se alcanza cuando termina completamente el crecimiento del esqueleto. Y el esqueleto no crece al mismo ritmo en todas las personas. Unas alcanzan la talla definitiva mas pronto y otras más tarde. De una forma simplificada se puede decir que hay tres patrones de maduración esquelética: 1) El que sigue la mayoría de los niños. 2) Un patrón rápido y 3) Un patrón lento. Este último corresponde a los niños tardanos, y trata de reflejar que son niños normales, pero que crecen algo más tarde que la mayoría de los demás. El nombre médico para los niños "tardanos" es "Retraso Constitucional del Crecimiento", y no representa una enfermedad, sino una forma peculiar de desarrollo. Estos chicos suelen nacer con un peso y talla normales y, a partir de los 6-12 meses, enlentecen el ritmo de crecimiento, situándose en los valores más bajos de las gráficas de percentiles. Este enlentecimiento se debe a una maduración lenta del esqueleto, por lo que la edad ósea se va quedando atrasada respecto a la cronológica. A los 4-5 años el retraso suele ser superior a 2 años. A partir de esa edad, los niños vuelven a crecer a un ritmo normal en paralelo al percentil 3. Aunque son niños bajos, la talla y velocidad de crecimiento son normales para la edad ósea. Al llegar a los 12 ó 13 años no se produce la aceleración del crecimiento propia de la pubertad, ni se inicia la maduración sexual, ni avanza el desarrollo esquelético y la talla se vuelve a alejar claramente de los valores normales para la edad cronológica. Finalmente, cuando la edad ósea es de 12 a 13 años en los niños y de 10 a 12 años en las niñas, lo que suele suceder entre los 16 y 19 años de edad, sobrevienen los cambios puberales y al final se alcanza, en la mayoría de los casos, una talla adulta normal. Alrededor del 80% de estos niños suelen tener antecedentes de familiares con crecimiento similar. En ocasiones, sobre todo en varones, la talla baja y el retraso en la aparición de los caracteres sexuales secundarios puede crear problemas graves de adaptación psicosocial, debido a una afectación de la autoestima. En algunos de estos casos, puede ser necesario realizar un tratamiento hormonal encaminado a acelerar el crecimiento. En condiciones favorables, la curva de crecimiento de un chico debería de reflejar su potencialidad genética. Las situaciones adversas, como por ejemplo desnutrición, enfermedades, dieta desequilibrada, etc., repercuten desfavorablemente sobre el crecimiento. Tanto el ritmo de la maduración corporal como el tamaño y forma finales del organismo son el resultado de una interacción continuada entre la herencia ("factores genéticos") y los "factores extragenéticos". Son muchos los factores extragenéticos que pueden afectar al crecimiento. Por una parte están los encargados de aportar la energía necesaria para que se produzca el crecimiento: aporte de oxígeno y de nutrientes, junto a todas las estructuras que intervienen en el proceso de respiración, digestión y absorción. Por otro lado están los encargados de convertir las instrucciones genéticas en el aspecto corporal definitivo: son las sustancias hormonales y todos los factores implicados en su funcionamiento. Por último están los órganos efectores, el sistema esquelético, sobre el que actúan los anteriores, y que hace posible la consecución del objetivo genético. ¿Qué
importancia tiene la talla al nacimiento?
Aunque lo importante es la talla, por lo general y por cuestiones prácticas, el diagnóstico de RCIU se suele hacer más a menudo en función del peso al nacimiento. El criterio más empleado es el de un peso al nacimiento por debajo de 2.500 gr en el recién nacido a término. En los países desarrollados, la incidencia del RCIU oscila entre un 4 y un 7% de los recién nacidos. Las causas que lo provocan pueden ser de origen ambiental, por problemas del feto, de la madre o de la placenta. La malnutrición materna es, sin duda, la causa más frecuente en todo el mundo, pero su incidencia en los países desarrollados es escasa. En éstos, y de manera aproximada, las enfermedades vasculares de la madre suponen un 25-35% de los casos; los problemas fetales supondrían entre un 10-15%; y las infecciones, el consumo de alcohol, tabaco o de otras drogas, supondría otro 10-15%. En el resto de los casos no se logra identificar una causa responsable del retraso de crecimiento. En la mayoría de los casos (alrededor del 80-85%) se produce una recuperación postnatal del crecimiento. Esta puede ser total o parcial y tiene lugar, habitualmente, durante el primer año de vida y, sobre todo, durante los seis primeros meses. Después del primer año de vida, las posibilidades de recuperar el crecimiento perdido disminuyen y, por encima de los cuatro años, son prácticamente inexistentes. El patrón de crecimiento de los niños con falta (déficit) de hormona de crecimiento suele ser bastante característico. La talla al nacimiento suele ser normal. Salvo en algunos casos excepcionales en los que el déficit está presente desde el nacimiento, el crecimiento es normal durante un periodo de tiempo variable, 1 ó 2 años. A continuación la velocidad de crecimiento se enlentece. La talla se va deteriorando progresivamente y se acompaña de un retraso de la maduración ósea. En general, el retraso de talla empieza a manifestarse a lo largo de los primeros años de vida, de modo que en el 3º-4º año, la talla ya se halla por debajo del percentil 3. Si el déficit es menos importante, la talla puede evolucionar dentro de percentiles normales a lo largo de varios años más. La velocidad de crecimiento en los casos típicos de déficit de hormona de crecimiento es inferior a 4 cm/año a partir de los 2 años. El aspecto general de un niño con déficit de GH es típico: a diferencia de otros tipos de hipocrecimiento, en los que la baja talla se debe al acortamiento de las extremidades o de tronco, en los casos de déficit de GH las proporciones corporales son normales para la edad del niño. El estado nutricional es aparentemente bueno debido a su obesidad relativa (el peso se afecta menos que la talla). Los rasgos faciales son suaves, la frente puede ser ligeramente abombada, la nariz chata y la raíz nasal hundida. La voz es fina, a veces chillona y su comportamiento normal. El pene suele ser pequeño y la inteligencia es normal. El déficit de GH provoca un retraso de crecimiento importante y progresivo. Es realmente excepcional encontrar un niño deficitario en GH delgado, con un espesor graso disminuido, igual que es difícil que no presente retraso de la maduración ósea. El diagnóstico debe de confirmarse mediante análisis complicados de sangre en los que se demuestre, al menos en 2 ocasiones diferentes, que la cantidad de hormona de crecimiento es baja. Estos análisis sólo deben de realizarse en centros hospitalarios y por profesionales con experiencia. En las situaciones en las que el déficit de hormona no es completo, el diagnóstico puede resultar difícil en un buen número de casos. Puede ser necesario realizar determinaciones en orina de 24 horas o en extracciones de sangre repetidas durante una noche. Si se demuestra con certeza la falta de la hormona, aunque no sea completa, estará indicado realizar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento. Desde los años 60 hasta ahora han cambiado la dosis, el modo de administración y sobre todo, el tipo de hormona administrada. En los primeros años, la hormona se obtenía a partir de extracción de cadáveres humanos. La cantidad de hormona disponible era muy escasa, y tenía riesgo de trasmisión de enfermedades, si el procedimiento de obtención no era muy cuidadoso. A partir de 1985 se pudo disponer de hormona recombinante, obtenida exclusivamente en laboratorio. Esta nueva hormona tenía dos ventajas. Permitía obtener cantidades ilimitadas de hormona, y eliminaba toda posibilidad de transmisión de enfermedades. Ello permitió ampliar las indicaciones de tratamiento y evaluar distintas dosificaciones, de tal modo que en la actualidad la dosis más aceptada es de 0,5 U/kg/semana, administrada por vía subcutánea, diaria, antes de dormir. Cuándo debe interrumpirse el tratamiento, es algo a resolver individualmente. Los motivos de interrupción del tratamiento son la falta de efectividad del mismo, haber alcanzado una talla aceptable o normal para el objetivo familiar o para su zona geográfica; o alcanzar una edad ósea que indique un crecimiento residual no superior a 2-3 cm. En cuanto a los efectos indeseados, tras casi 4 décadas de experiencia mundial, se puede afirmar que el tratamiento con GH no provoca efectos indeseables en los pacientes. Algunas reacciones referidas durante el tratamiento son excepcionales, en general transitorias, más propias del adulto y no constituyen una contraindicación. Tampoco han podido ser demostrados efectos metabólicos o inmunológícos a largo plazo. Esta sección ha sido elaborada por Jaime Cuervo Valdés (pediatra)
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