Vacunas

1. La importancia de vacunar a los niños
2. Calendario vacunal recomendado por el Ministerio de Sanidad y Consumo
3. Vacunas incluidas en el calendario
4. Vacunas cuya inclusión en el calendario es actualmente objeto de debate
5. ¿Qué recomendaciones hay que seguir para ir a vacunar a un lactante o niño?
6. ¿Por qué cambia tanto el calendario?
7. ¿Por qué cada comunidad autónoma tiene un calendario diferente?
8. Otras consideraciones respecto a las vacunas
9. Inmunizaciones en situaciones clínicas especiales (prematuros, enfermos crónicos, niños con SIDA, etc.)
10. Vacunación tras la exposición a la enfermedad
11. Efectos secundarios de las vacunas
12. Conceptos erróneos sobre las contraindicaciones de las vacunas
    

La importancia de vacunar a los niños

Las vacunas son productos biológicos obtenidos a partir de gérmenes que pueden producir enfermedades (bacterias o virus). Están compuestas por esos mismos gérmenes vivos pero atenuados (debilitados), muertos o por algunas partes de ellos. Además pueden contener otros componentes químicos o biológicos que faciliten su conservación o aumenten su eficacia. En niños sanos no producen enfermedad, sino que estimulan sus defensas naturales para protegerles de la infección.

Algunos pocos padres no llevan a vacunar a sus hijos. Esto puede ser por falta de información o por informaciones equivocadas sobre la gravedad de las enfermedades que se pretenden prevenir, sobre la eficacia de las vacunas o por miedo a los efectos secundarios de las vacunas, por objeciones de tipo cultural-ideológico, o bien por dejadez o abandono.

Sin embargo, en España, el 95% de los niños se vacunan correctamente, lo que sirve para protegerles eficazmente frente a muchas enfermedades contagiosas potencialmente graves o incluso mortales y proteger también en parte a quienes conviven con ellos y no están vacunados.

La vacunación, por tanto, aporta beneficios individuales y también sociales.

Las vacunas incluidas en el calendario oficial de cada comunidad autónoma o en las campañas que eventualmente se realicen, son gratuitas para todos, independientemente de que se tenga derecho a cobertura por la Seguridad Social o no.

Si preguntásemos a nuestros padres y abuelos, todos se acordarían de la viruela y muchos de nosotros tendremos la marca que la vacuna nos dejó en la piel. Hoy en día, esta enfermedad no existe gracias a las vacunas y ya no es preciso seguir vacunándose frente a ella.

Hace ya más de un siglo que se empezó a vacunar y desde hace más de 60 años se hace de forma sistemática. Desde entonces se han conocido efectos secundarios y reacciones adversas de las vacunas, de los que hablaremos más adelante, cuya importancia es mucho menor comparada con los graves daños que hubieran causado las enfermedades que con ellas se han prevenido.

Dependiendo del tipo de vacuna y de la edad de quien la recibe, puede ser necesaria la administración de varias dosis en intervalos de tiempo determinados para conseguir una eficacia completa

Calendario vacunal

Vacunas incluidas en el calendario

1. DTP:
   • La difteria es una grave enfermedad causada por Corynebacterium diphteriae que se transmite por las secreciones respiratorias y produce inflamación de garganta y nariz, que causan dificultad para respirar y en un 10% de los casos la muerte. Además puede ocasionar parálisis del sistema nervioso y graves complicaciones cardíacas.
     Desde 1986 no se ha declarado ningún caso en España, pero en 1990 hubo una epidemia en la antigua Unión Soviética y, a raíz de la caída del "Telón de Acero", han empezado a verse de nuevo casos en la Europa Occidental. La eficacia clínica de la vacuna se estima en un 97%.
   • El tétanos lo produce el Clostridium tetani y se contrae a través de las heridas en la piel. Provoca espasmos musculares dolorosos que llegan a impedir la respiración cuando afectan a la musculatura del tórax y también convulsiones. Suele ser mortal.
     En nuestro país se dan alrededor de 50 casos al año, generalmente en adultos mal vacunados. La eficacia vacunal es del 100%, pero deben administrarse dosis de recuerdo cada 10 años.
   • La tos ferina la provoca la Bordetella pertussis, se contagia por secreciones respiratorias y causa una infección respiratoria con accesos de tos característicos y dificultad para respirar y para alimentarse. En lactantes, el 10% de los casos se complica con neumonía, el 2% presenta convulsiones y el 0,4% encefalitis. También puede llegar a ser mortal, especialmente en los más pequeños.
     En España se dan unos mil casos por año, de los que más de la mitad se producen en niños.
     La vacuna de la tos ferina tiene una eficacia clínica de alrededor del 70-90% durante 2 a 5 años y no se prolonga más allá de los 12 años.
   • Las vacunas de estas tres enfermedades suelen administrarse juntas y se presentan también en combinación con las de polio y Haemophillus, con o sin hepatitis B (penta y hexavalentes). Son necesarias varias dosis para que la protección sea eficaz. Actualmente ya no se utiliza la DTPe (con células de Bordetella enteras) y se usa exclusivamente la DTPa (acelular), que es igualmente eficaz pero menos reactógena (produce menos efectos secundarios). Ésta última es la que se ha usado siempre en mayores de 3 años, pues con la edad aumentan las reacciones adversas, aunque también se recomienda desde los 2 meses de edad. Está indicada en todos los niños menores de 7 años sin trastornos neurológicos previos. En los mayores de 7 años se puede vacunar de tétanos y difteria, pero utilizando dosis menores de esta última; es la vacuna dT. Se investiga el uso de una vacuna dTpa, con menor carga antigénica de Bordetella acelular, para inmunizar a niños mayores y adultos.
2. Sarampión-Rubéola-Paperas (Triple vírica)
   • Estas enfermedades las causan tres virus que se contagian por vía respiratoria (desde antes que aparezca la erupción cutánea característica, en el caso de las dos primeras). Su incidencia ha disminuido drásticamente en España desde que se aplica la vacunación sistemática, aunque aún siguen declarándose casos todos los años. La eficacia global de la vacuna es del 98%, alcanzándose prácticamente el 100% tras la segunda dosis.
   • El sarampión es una enfermedad caracterizada por una erupción cutánea, fiebre, conjuntivitis y bronquitis, especialmente grave en niños pequeños y adultos. Puede complicarse con otitis y neumonía y, en uno de cada 1.000 niños, puede provocar encefalitis. También en raras ocasiones puede comportarse como una enfermedad por virus lento y causar muchos años después una grave enfermedad del sistema nervioso central llamada panencefalitis esclerosante subaguda. En países menos desarrollados que el nuestro, es causa de gran mortalidad (un millón de fallecimientos al año en todo el mundo).
   • La rubéola cursa como una especie de sarampión leve en la infancia, muy llevadero. El problema de esta infección radica en que cuando se da durante el embarazo, provoca gravísimas malformaciones fetales como sordera, cardiopatías, retraso mental y cataratas. También puede dar lugar a abortos.
   • Las paperas o parotiditis epidémica suele ser leve en la infancia y se caracteriza por la inflamación de las glándulas salivares parótidas que tenemos a ambos lados de la cara, de ahí su nombre. Sin embargo, también puede causar meningitis vírica y sordera. En adolescentes y adultos se pueden inflamar los testículos y ser causa de esterilidad permanente. Además, en ocasiones se afectan otras glándulas como el páncreas, provocando dolor abdominal intenso.
   • La primovacunación se hace con una sola dosis subcutánea y se añade después otra dosis para completar la cobertura, dado que con la primera, en algunos niños, no se consigue una adecuada respuesta inmunológica.
   • En España el grupo de mayor riesgo de enfermar es el de los adultos jóvenes, que ni pasaron la enfermedad de niños ni en su día fueron vacunados.
3. Haemophilus influenzae tipo b
   • Se trata de una bacteria que se contagia por las secreciones respiratorias provocando desde faringitis, otitis y sinusitis hasta infecciones de huesos y articulaciones, neumonías, epiglotitis (infección grave con obstrucción de la entrada de la laringe), sepsis (infección generalizada) y meningitis que pueden causar la muerte o secuelas graves como discapacidad psíquica o, sobre todo, sordera. La vacuna no protege de aquellas infecciones leves (otitis, sinusitis, etc.) pero sí de estas graves. Su virulencia se la da una cápsula de polisacáridos, uno de los cuáles se utiliza para preparar la vacuna, uniéndolo a una proteína de otra bacteria para que resulte más inmunógena. Por eso se llama conjugada. Está indicada para todos los niños de 2 meses a 5 años, que son el grupo de mayor riesgo. En lactantes, con 4 dosis se consigue un efecto protector de prácticamente el 100%, aunque parece que puede ser suficiente con menos dosis. Aunque las infecciones invasivas por Haemphilus no son muy frecuentes en nuestro medio, el uso de esta vacuna se justifica por la gravedad de la enfermedad que puede provocar.
4. Hepatitis B
   • El virus de la hepatitis B se transmite a través de la sangre o por contacto sexual y también de la embarazada a su hijo y dentro del ambiente intrafamiliar. Provoca una enfermedad del hígado que puede cronificarse y durar toda la vida. La hepatitis B neonatal se hace crónica en un 90% de los que la padecen. También es necesario estar infectado por este virus para poder padecer otro tipo de hepatitis, como la D. Causa dos millones de muertes al año en el mundo y se estima que más de 350 millones de personas están infectadas (5% de la población mundial). En España, lo más frecuente es que se contraiga la enfermedad en la adolescencia o juventud. Más de la tercera parte de los enfermos desconoce cómo se contagió, puesto que muchos infectados permanecen asintomáticos durante años sin saberlo. El período de incubación puede durar de 30 a 180 días. En nuestro medio es menos frecuente en niños, aunque se dan casos en los que no hubo ningún factor de riesgo y en los que ni siquiera se conoce un contacto intrafamiliar. La vacuna precisa de tres dosis en todas las edades y las personas sanas no necesitan revacunaciones ni controles analíticos posteriores (serología). Su eficacia es del 90% en adultos, 95% en niños y cerca del 100% en neonatos si se combina con inmunoterapia pasiva (gammaglobulina específica), indicada en los recién nacidos de madres infectadas por el virus.
5. Poliomielitis
   • La poliomielitis la causa un virus y produce una parálisis fláccida permanente, que afecta sobre todo a las piernas, pero que incluso puede llegar a provocar la muerte. En España no se conoce ningún caso de polio por virus salvaje desde que en 1989 se declararon los 2 últimos casos. La OMS (Organización Mundial de la Salud) declaró el 21 de junio de 2002 la interrupción de la circulación de virus salvaje de la polio en Europa y, por tanto, se considera erradicado en nuestro medio. Se tiene la esperanza de su pronta erradicación en todo el mundo. Como último paso, desde el año 2004, se ha substituido el uso de la vacuna oral con virus vivos por la intramuscular de virus inactivados (muertos) dado que, aunque es muy escasa, existe la posibilidad, con la oral, de poliomielitis por el virus vacunal. La inmunogenicidad de la vacuna oral es del 95% ("prende" en 95 de cada 100 vacunados) y la de la intramuscular del 90%. La oral también proporcionaba una inmunidad local intestinal con lo que se lograba una eficacia vacunal de más del 97%, además de extender el efecto vacunal en la comunidad, ya que los vacunados eliminan durante algún tiempo el virus de la vacuna por las heces. Con el cambio de vacuna oral a intramuscular, renunciamos a parte de la eficacia vacunal a cambio de la seguridad de que no puedan darse casos de enfermedad poliomielítica vacunal que, aunque extremadamente rara, puede producir la vacuna de virus vivos.
6. Meningococo C
   • La bacteria Neisseria meningitidis tiene 10 familias o serotipos (entre ellos el C) y causa fundamentalmente sepsis y meningitis. Al igual que el haemophilus, su capacidad para penetrar en el organismo (invasividad) se la proporciona una cápsula polisacárida y la vacuna se fabrica con elementos de ésta, conjugados con proteínas de otras bacterias para que sea más eficaz. Hay otras vacunas frente al meningococo C, A, Y y W135 que al no ser conjugadas son menos eficaces y no sirven para su inclusión en un calendario. Actualmente se investiga en la fabricación de una vacuna conjugada frente al meningococo B, que también causa un gran número de meningitis, y en la de otra que pudiera ser eficaz frente a todos los serotipos. Dependiendo de la edad son necesarias una o más dosis (menos dosis, cuanto mayor sea quien la recibe). Es muy eficaz y no presenta efectos secundarios importantes.

7. Varicela

• La varicela es una enfermedad contagiosa producida por el virus varicela-zóster, de la familia de los herpesvirus, exclusivamente humano. En su primer contacto la infección se manifiesta como varicela y el virus puede quedar después latente durante muchos años sin dar síntomas. Más adelante puede reactivarse y en tal caso se manifestará como herpes zóster. Aunque la varicela es generalmente una enfermedad benigna, a veces aparecen complicaciones, especialmente en adolescentes, adultos y personas con las defensas bajas: infecciones de la piel y del tejido subcutáneo, neumonía causada por el propio virus de la varicela o por bacterias, complicaciones neurológicas como ataxia cerebelosa y encefalitis. Cuando la varicela se contrae en los dos primeros trimestres de la gestación puede causar alteraciones neurológicas, cicatrices en la piel y alteraciones oculares y esqueléticas en el feto. Si la varicela aparece entre 5 días antes y 2 días después del parto, el recién nacido puede sufrir una varicela neonatal grave.

Vacunas cuya inclusión en el calendario es actualmente objeto de debate

Actualmente es objeto de estudio la inclusión en el calendario infantil de algunas vacunas:

• La vacuna frente al virus varicela-zóster se incluye en los calendarios para su administración a los preadoslescentes que no hayan pasado la enfermedad ni hayan sido vacunados previamente. Se discute la oportunidad de vacunar en edades más tempranas (el segundo año de vida) y la necesidad de una dosis de refuerzo.

• La conjugada contra el neumococo está incluida únicamente en el calendario de la Comunidad de Madrid a los 2, 4, 6 y 18 meses. En el resto de España se administra sólo a grupos de riesgo.

• La de la gastroenteritis por rotavirus y la del papilomavirus, causante del cáncer de cuello uterino, son las dos últimas que han salido al mercado y también se debate su inclusión entre las vacunaciones sistemáticas de la infancia.

• También se sigue evaluando la conveniencia o no de la vacunación sistemática de la hepatitis A.

¿Qué recomendaciones hay que seguir para ir a vacunar a un lactante o niño?

Llevar la Cartilla de Salud Infantil o Libro de Vacunaciones para que pueda conocerse el estado vacunal del niño y sean registradas las dosis aplicadas.

Advertir de las posibles reacciones adversas observadas en anteriores vacunaciones o tras la administración de otros medicamentos.

Acompañar al niño por una persona adulta y capaz, también si se trata de un adolescente.

No abandonar el centro de vacunación de inmediato. Las reacciones adversas pueden producirse tardíamente, pero es más frecuente que las reacciones más graves se produzcan en los primeros minutos.

Informar de las enfermedades importantes del niño o de las personas que conviven con él.

¿Por qué cambia tanto el calendario?

La Medicina es una ciencia en constante evolución y las recomendaciones deben adaptarse a los cambios epidemiológicos y a los nuevos avances científicos, así como a la mayor disponibilidad de recursos que puedan ser destinados al cuidado de la salud.

¿Por qué cada comunidad autónoma tiene un calendario diferente?

A partir de 1981 son las CC. AA. las que tienen competencias en materia de vacunaciones y, aunque todas coinciden sustancialmente en lo básico, se pueden apreciar pequeñas diferencias entre sus calendarios oficiales. No obstante, no existen razones epidemiológicas, sanitarias ni sociales que justifiquen estas diferencias, por lo que sería lógico esperar que en el futuro se pongan de acuerdo para que se vacune de igual manera a los niños residentes en todo el estado español. De hecho, ya hay un acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para que la inclusión de nuevas vacunas en el calendario, se haga de forma coordinada en todas las autonomías (noviembre 2003).

Otras consideraciones respecto a las vacunas

• Existen otras vacunas cuya indicación se basa en situaciones concretas de riesgo individual o de colectivos con edades o con condiciones de riesgo comunes. También existen diversas presentaciones de una misma vacuna y combinaciones de varias de ellas.

• No todas las vacunas frente al mismo germen poseen la misma eficacia ni tienen idénticos componentes, por lo que pueden no ser intercambiables. Las dosis de adulto y niño suelen ser iguales, con algunas excepciones importantes como la de hepatitis B y la difteria. Dependiendo de la edad, algunas vacunas pueden no estar indicadas, por resultar innecesarias.

• Parece que el uso de agujas algo más largas y gruesas para administrar las vacunas intramusculares disminuye la incidencia de reacciones locales. Algunas vacunas pueden mezclarse en la misma jeringa, pero no todas, y habitualmente deberán inyectarse por separado en lugares distintos, salvo que el prospecto indique claramente lo contrario.

• La administración simultánea de vacunas puede disminuir su reactogenicidad (efectos adversos), así como las tasas de producción de anticuerpos, si bien no parece que esto afecte a su eficacia. No conviene inyectar vacunas en zonas anatómicas que presenten signos locales de inflamación.

• Como regla general, debe respetarse un intervalo de 4 semanas para la aplicación de dosis sucesivas de una misma vacuna. Si se trata de vacunas diferentes, no es necesario, salvo para el caso de vacunas de uso excepcional (viajeros) como la de la fiebre amarilla y el cólera (3 semanas) y puede considerarse si se trata de dos vacunas de gérmenes vivos, como la triple vírica (SRP) y la de la varicela, aunque ésta última no se emplea rutinariamente en España.

• El hecho de que en un momento dado no se encuentren niveles protectores de anticuerpos en sangre frente a un germen del que se ha recibido vacuna, no implica necesariamente que se esté desprotegido, pues pueden existir células de memoria inmunológica que activarían la producción de las defensas en caso de un nuevo contacto con el microorganismo.

• Tampoco están disponibles en nuestro país (España) todas las vacunas existentes, aunque en caso necesario pueden ser importadas.

• La vacuna de la gripe cambia cada año para las tres cepas de virus seleccionadas por la OMS.

• La vacuna resortante tetravalente frente a rotavirus, agente causal más frecuente de las diarreas en la infancia, recomendada en el Calendario vacunal infantil de Estados Unidos desde agosto de 1998 ha sido asociada con algunos casos de invaginación intestinal, por lo que sus fabricantes han suspendido la producción desde octubre de 1999. En España nunca se llegó a comercializar esta vacuna.
• Es importante informarse con la antelación suficiente (unos 2 meses), antes de viajar al extranjero, para que puedan aplicarse las vacunas adecuadas a cada caso, así como las medidas de quimioprofilaxis pertinentes.

Inmunizaciones en situaciones clínicas especiales (prematuros, enfermos crónicos, niños con SIDA, etc.)

1. Prematuros
   Los niños prematuros o de bajo peso deben vacunarse con dosis completas y en el momento correspondiente a su edad cronológica tras el parto (días de vida), no corregida respecto a su edad gestacional. El hecho de estar ingresados no contraindica la vacunación, aunque deberá utilizarse la vacuna de la polio intramuscular para evitar posibles infecciones nosocomiales (intrahospitalarias) por el virus vacunal. Los que desarrollen enfermedades respiratorias crónicas como la displasia broncopulmonar, deberán ser vacunados anualmente frente a la gripe. También deberían hacerlo sus familiares y cuidadores, con el fin de proteger a estos niños. Existe también la posibilidad de utilizar anticuerpos monoclonales (inmunidad pasiva específica) frente al virus sincitial respiratorio, agente causal de la bronquiolitis, durante la temporada epidémica de los meses fríos.
2. Embarazo
   Una mujer que planea quedarse embarazada debe asegurarse de que está correctamente vacunada frente a la rubéola.
   Aunque no hay evidencias de que las vacunas incluidas en el calendario provoquen efectos nocivos para el feto, las mujeres embarazadas sólo deben ser vacunadas cuando el riesgo de exposición sea elevado y la posible infección acarree un daño significativo para la madre o el feto. En tal caso, es prudente esperar al segundo trimestre de la gestación. La vacuna de la gripe se considera inocua en cualquier momento del embarazo. La vacuna frente a la hepatitis B también puede ser administrada, dado que sólo contiene antígenos de superficie del virus no infecciosos, y en caso de sufrir una infección durante el embarazo, puede transmitirla con altas probabilidades de infección crónica para el feto. También podría utilizarse la vacuna dT, pero como esta indicación no se recoge en su ficha técnica, se prefiere la utilización de tétanos sola. Las vacunas de virus vivos están formalmente contraindicadas.
3. Niños inmunodeficientes e inmunodeprimidos
   No existen datos de la eficacia de las vacunas en los niños portadores de inmunodeficiencias graves, aunque se estima que pueden aportarles un cierto grado de protección, por lo que se considera adecuado vacunarlos.
   Las vacunas de microorganismos vivos (triple vírica y varicela) están contraindicadas. Además, sus familiares o convivientes deberán ser inmunizados con la vacuna de la polio intramuscular, dado que la oral se transmite de unas personas a otras. No es el caso de la triple vírica, pues aunque contiene virus vivos, sus receptores no la transmiten.
   En los niños sometidos a tratamiento inmunosupresor por leucemia linfocítica aguda en fase de remisión, cabe la excepción de vacunarlos de la varicela (virus vivo) si resultan expuestos, pues el riesgo de la enfermedad natural supera al de la vacuna.
4. VIH y SIDA
   Además de lo indicado para los enfermos inmunodeprimidos, deberá tenerse en cuenta que existe un riesgo de que la inmunodepresión se agrave con el paso del tiempo, por lo que puede ser adecuado el uso de un calendario acelerado de vacunaciones. Actualmente no se recomienda el uso de la vacuna de la varicela, pero sí deben ser vacunados de la triple vírica (SRP). La OMS recomienda la vacuna BCG en los niños sintomáticos que viven en zonas de alta endemia de tuberculosis. También deben recibir la vacuna antineumocócica y, anualmente, la antigripal.
5. Niños tratados con corticoides
   No hay evidencias suficientes, pero sí experiencia para plantear dudas sobre la eficacia y seguridad de las vacunas de virus vivos en pacientes que reciben altas dosis de corticoides del orden de 2 mg por Kg de peso y día, durante más de dos semanas en dosis diarias o alternas. Los corticoides tópicos inhalados para el tratamiento del asma y otras enfermedades respiratorias no contraindican la vacunación, así como tampoco lo hacen los usados en forma de colirios, cremas o pomadas o en inyecciones intraarticulares.
6. Niños receptores de transplantes de médula ósea
   Por las razones ya expuestas, los pacientes transplantados y sus contactos domiciliarios deben recibir la vacuna antipolio intramuscular. La vacuna de la gripe no es eficaz si se administra antes de 6 meses de realizado el transplante. La vacuna frente a la hepatitis B se pospone un año y puede reiterarse hasta tres veces si no se constata respuesta inmune suficiente. La vacuna SRP deberá posponerse 2 años y deberá aplicarse una dosis de refuerzo pasadas al menos 4 semanas.
7. Otros transplantes
   Los niños mayores de 12 años programados para transplante distinto al de médula ósea, en los que no se demuestren títulos de anticuerpos protectores frente a varicela, sarampión, rubéola y parotiditis, deberán ser vacunados frente a estas enfermedades un mes antes de la realización del transplante.
8. Enfermedad de Hodgkin
   Los niños con este tipo de neoplasia pueden recibir vacunas, aunque se recomienda revacunar después de tres meses de finalizado el tratamiento inmunosupresor. Se recomienda también para ellos la vacuna antineumocócica.
9. Asplenia (falta de bazo) anatómica o funcional
   La falta de bazo dificulta la lucha contra algunas infecciones y puede ser congénita, consecuencia de la extirpación quirúrgica o secundaria a ciertas enfermedades como la anemia de células falciformes, en las que hay bazo pero no funciona adecuadamente (asplenia funcional). Aparte de otras medidas de profilaxis antimicrobiana, en estos niños está indicada la vacunación antineumocócica. No hay inconveniente sino todo lo contrario, para que reciban el resto de las vacunas.
10. Enfermedades crónicas
    Los niños con asma, fibrosis quística, cardiopatías, nefropatías, enfermedades metabólicas o hematológicas y otros procesos crónicos severos, han de recibir anualmente la vacuna de la gripe y debe considerarse también para algunos de ellos la vacunación antineumocócica.
11. Síndrome de Down
    Los niños nacidos con trisomía 21 padecen en diverso grado una situación de inmunodeficiencia primaria multifactorial. Además de seguir la pauta indicada en el calendario vacunal para la población general, se considera conveniente protegerlos con las vacunas frente a neumococo, varicela, hepatitis A y anualmente frente a la gripe. El riesgo de padecer hepatitis B es mayor en estos niños y con mayor frecuencia evoluciona a la cronicidad, por lo que puede considerarse la titulación de anticuerpos tras su vacunación y, si es preciso, practicar revacunaciones. Lo anterior debe tenerse en cuenta, máxime si son portadores de cardiopatía.
12. Otras circunstancias
    Si un niño ha recibido inmunoglobulinas o transfusiones (excepto de hematíes lavados) debe esperarse un cierto de tiempo antes de aplicar vacunas de gérmenes vivos, que dependerá del tipo de producto biológico recibido.
13. No está suficientemente investigada la potencial interacción entre las vacunas y los inmunomoduladores tópicos (tacrolimus y pimecrolimus) que se usan para tratar enfermedades de la piel. La administración de las vacunas debe hacerse respetando un intervalo de 2 a 4 semanas libre de la aplicación de tacrolimus y probablemente pueda hacerse sin problemas mientras se usa pimecrolimus.

Vacunación tras la exposición a la enfermedad

En algunos casos es posible prevenir la enfermedad en personas no vacunadas cuando se exponen a una fuente de contagio.

Las vacunas frente al sarampión y la varicela, aplicadas dentro de las 72 horas siguientes a la exposición, pueden conferir protección, pues la inmunidad vacunal es más rápida que la conferida por la infección natural. También puede inyectarse una inmunoglobulina específica.

La vacunación postexposición frente a la hepatitis B es sumamente eficaz si se combina con la aplicación simultánea de inmunoglobulina específica contra esta enfermedad.

Cualquier individuo expuesto y no inmunizado o inmunizado de forma incompleta frente al tétanos debe recibir la vacuna. La gammaglobulina se reserva para los casos en los que, aparte de lo anterior, concurran las circunstancias de haber transcurrido más de 6 horas desde que se produjo la herida o que ésta se encuentre infectada o contaminada con saliva, heces o suciedad, sea contusa o su profundidad impida un buen lavado, y esto no es óbice para la aplicación simultánea de la vacuna.

La inmunización activa y pasiva frente al virus de la rabia sólo se utiliza tras la exposición comprobada.

Aunque no se tienen datos suficientes sobre la protección que aporta, se recomienda la vacuna tras la exposición a las paperas en varones no vacunados previamente y que no hayan padecido antes la enfermedad.

No se tienen datos para recomendar otras vacunas tras la exposición a un posible foco de contagio.

Efectos secundarios de las vacunas

Por lo general, las vacunas son bien toleradas y no se presentan efectos adversos más allá de lo que es el dolor del propio procedimiento o reacciones locales leves como hinchazón o enrojecimiento. Otros efectos secundarios suelen ser leves o moderados y no dejan secuelas permanentes. Como con cualquier medicamento, existe la posibilidad de reacción grave (anafiláctica) a la propia vacuna o a alguno de sus componentes.

Con la DTP se pueden dar con muy poca frecuencia reacciones locales de mayor intensidad, llanto intenso continuo de más de tres horas, fiebre elevada, convulsiones o episodios de palidez e hipotonía, probablemente en relación con el componente de tos ferina, y que son menos frecuentes si se usa la vacuna acelular. No está claramente demostrado que pueda producirse encefalitis por DTP.

La dT se ha relacionado en muy raras ocasiones con un tipo de parálisis reversible denominada síndrome de Guillain Barré. Otra reacción adversa muy infrecuente es la neuritis braquial por la vacuna del tétanos; parece ser que a mayor número de dosis recibidas, aumenta la incidencia de efectos adversos.

La SRP puede provocar una erupción cutánea leve acompañada de fiebre a los 7-14 días de su administración, debido al componente de sarampión. Por este mismo componente, rara vez se dan reacciones adversas graves como púrpura trombocitopénica, cuya incidencia es mucho menor que tras padecer la enfermedad natural. La posible asociación con encefalitis o con panencefalitis esclerosante subaguda no ha sido demostrada, así como tampoco con otras enfermedades tales como autismo o enfermedad crónica inflamatoria intestinal del adulto.

A veces se dan dolores e inflamación articulares por una reacción de hipersensibilidad al componente de rubéola, que suelen ser pasajeros. También pueden aparecer adenopatías y erupciones cutáneas leves. Se han descrito casos de trombopenia (descenso del número de plaquetas en la sangre) de corta duración sin signos de sangrado.

El componente de parotiditis puede provocar un cuadro de infección subclínica atenuada con cierto grado de tumefacción de las parótidas que no es transmisible. Se estima un riesgo de encefalitis de 1 caso por cada 2,5 millones de dosis y un riesgo de meningitis aséptica de 1 caso por cada 1 ó 2 millones de dosis con la cepa Jeryl Lynn (uno por cada 1000 a 20.000 con la cepa Urabe). Poco frecuente y transitoria es la aparición de púrpura trombocitopénica. Rara vez pueden ocurrir convulsiones febriles, artritis, miositis aguda, sordera neurosensorial u orquitis.

De forma impredecible, algunos niños sanos que reciben la vacuna oral de la polio pueden presentar un cuadro de parálisis fláccida similar a la enfermedad por virus salvaje, denominado poliomielitis vacunal. El riesgo estimado se sitúa en torno a un caso por cada 2,4 millones de dosis, siendo la primera la que comporta mayor riesgo (uno por cada 750.000 primeras dosis frente a uno por cada 5.100.000 sucesivas dosis). Los niños inmunodeprimidos tienen un riesgo mucho mayor. Este problema no se presenta con la vacuna intramuscular, pues el virus está inactivado (muerto).

Si bien se ha intentado relacionar la vacuna de la hepatitis B con la esclerosis múltiple u otras enfermedades neurológicas desmielinizantes, hasta la fecha no hay evidencias científicas que apoyen esta relación causal. Tampoco produce hepatitis, aunque sí puede dar nauseas, fiebre o, en casos excepcionales, reacciones alérgicas leves como urticaria, edema o asma, probablemente en relación con el tiomersal, un conservante presente en algunas vacunas. Estas reacciones son más leves en niños y adolescentes que en adultos. Manifestaciones más graves como eritema nudoso, glomerulonefritis, uveítis o síntomas extrahepáticos de la hepatitis B son excepcionales.

Con las vacunas frente a Haemophilus tipo b y Meningococo C no se conocen efectos adversos, aparte de reacciones locales leves y fiebre de escasa entidad.

La vacuna de la gripe provoca reacciones locales leves o fiebre que son menos frecuentes si se usan las de virus fraccionados o subunidades. Ocasionalmente se dan reacciones de tipo alérgico, probablemente debidas a las proteínas de huevo que puede contener.

No existen evidencias en las que pueda apoyarse una relación causa-efecto entre ninguna clase de vacuna y el síndrome de muerte súbita infantil.

Las convulsiones febriles son trastornos paroxísticos propios de la infancia que se presentan en el contexto de una enfermedad febril aguda, sin que haya relación ni con la importancia de la fiebre ni con la gravedad del proceso subyacente. Rara vez persisten después de los 4 años y excepcionalmente ocurren después de los 6. No se ha demostrado que causen daño neurológico permanente ni retraso psicomotor. En estos niños existe una incidencia discretamente más elevada de epilepsia en edades posteriores respecto de la población general. Dado que muchas de las vacunas pueden causar reacciones adversas febriles y que se administran múltiples dosis en la edad de riesgo, es relativamente frecuente que las crisis febriles se asocien temporalmente con la administración de vacunas. En particular, las vacunas de la tos ferina y el sarampión no son causa de convulsiones febriles, pero sí pueden actuar como desencadenantes de las mismas, por lo que los lactantes y niños con antecedentes personales o familiares de convulsiones febriles tienen un mayor riesgo respecto a la población general de presentar crisis febriles después de su administración. Dichos antecedentes familiares o personales no contraindican estas vacunas ni son motivo de posponer su administración. Si acaso, puede posponerse la administración de la DTP ante la presencia de un episodio convulsivo aún no filiado si se contempla la posibilidad de la existencia de un proceso neurológico subyacente, aún sin catalogar. Esto mismo no parece adecuado respecto al sarampión, dado que su administración a una edad menos temprana (15 meses) hace improbable que problemas neurológicos graves permanezcan aún sin identificar. Aún así, las vacunas no agravan dichos procesos, aunque sí pueden coincidir con ellos o adelantar el reconocimiento inevitable de un trastorno asociado a convulsiones no febriles, como los espasmos infantiles o la epilepsia.

Conceptos erróneos sobre las contraindicaciones de las vacunas

Los siguientes procesos o circunstancias, a pesar de lo que a veces se considera erróneamente, no contraindican la vacunación:

• Enfermedades agudas leves con febrícula o diarreas en niños por lo demás sanos.
• Tratamiento antibiótico simultáneo o fase de convalecencia de las enfermedades.
• Reacción a una dosis previa de DTP que sólo consistió en dolor, inflamación local o fiebre inferior a 40,5º C.
• Prematuridad. Los niños prematuros deben recibir dosis completas de vacunas al tiempo que marque su edad cronológica, no la gestacional.
• Embarazo de la madre o de alguna persona conviviente. Basta con poner en práctica las normas elementales de higiene al manipular las heces o secreciones del lactante (polio).
• Exposición reciente a enfermedades infecciosas.
• Lactancia materna.
• Antecedentes de alergias inespecíficas o de familiares con alergias.
• Alergia a antibióticos, excepto anafilaxia por neomicina (gripe, polio oral, SRP, varicela, rabia, hepatitis A y B), penicilina (polio oral), kanamicina (SRP), gentamicina (gripe), polimixina (gripe, polio oral y SRP) o estreptomicina (polio oral).
• Intolerancias de tipo no alérgico (anafiláctico) a antibióticos.
• Alergia a las proteínas del huevo para vacunaciones distintas a la de la fiebre amarilla, triple vírica o gripe.
• Malnutrición.
• Antecedentes familiares de reacciones adversas a la vacunación.
• Antecedentes familiares de convulsiones o de síndrome de muerte súbita infantil.

Cuando un calendario vacunal se ha interrumpido o está incompleto, no es preciso reiniciar la vacunación de nuevo, sino que puede retomarse en el punto donde se dejó.

Si se desconoce el estado de inmunización de un niño, existen pautas aceleradas de vacunación adaptadas a la edad en la que se retoma el plan de vacunaciones.

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