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Patología del niño inmigrante latinoamericano

Indice

  1. Introducción
  2. Patología Infecciosa
  3. Según el lugar de origen de la infección
  4. Según el agente causal
  5. Carencias Nutricionales
  6. Patología Hematológica
  7. Patología Neurológica
  8. Patología Odontológica
  9. Otras
  10. Bibliografía

Introducción

En estudios realizados en niños inmigrantes, procedentes o no de la adopción internacional, la más frecuente es la patología infecciosa. Muchos de ellos (1-9) recomiendan realizar una batería de pruebas diagnósticas como protocolo para evitar que queden problemas sin detectar y por tanto sin tratar. Estos trabajos destacan que en esta población más del 50% de los niños presentaban alguna patología que había pasado desapercibida en exploraciones previas, independientemente de la edad, sexo y país de origen del niño. El 81% de los diagnósticos se realizó por las pruebas analíticas.

Según los autores la exploración física y la anamnesis no detectan 4 de cada 5 enfermedades en estos niños.

Hay que tener en cuenta que en estos casos es muy probable que se presenten dificultades para realizar una buena historia clínica por existencia de barreras de lenguaje, culturales, falta de historial médico, cartilla de vacunas… Incluso en la población hispana las peculiaridades lingüísticas de cada país pueden dar lugar a malentendidos, aunque no sea preciso intérprete como en otros grupos de población (chinos o europeos del Este).

Según estos datos no basta la anamnesis y la exploración física a la hora de atender a estos niños. Se intentará llegar a una propuesta de batería de pruebas diagnósticas que se pueda solicitar desde la consulta de Atención Primaria y sea útil para diagnosticar la patología de estos pacientes, no siendo necesario siempre derivarlos a una unidad hospitalaria especializada.

Patología infecciosa

Según la bibliografía revisada supone el 54-73% de los problemas detectados. Se pueden realizar varias clasificaciones.

Según el lugar de origen de la infección (10):

Patología importada del país de origen, que supone un reto para el pediatra por tratarse en ocasiones de procesos erradicados, o en vías de erradicación, o que nunca se han presentado en nuestro país, con los que puede no estar familiarizado, lo que dificulta llegar a su diagnóstico. En cuanto a la diseminación entre la población autóctona es difícil, aunque no imposible, dado que en España hay buenas condiciones higiénicas de salud pública, faltan huéspedes intermediarios y vectores apropiados para ello. (Por ejemplo, en el caso del paludismo, los mosquitos anopheles autóctonos no han demostrado ser receptivos a las cepas de Plasmodium falciparum tropicales y el Anopheles labranchiae (11), que sí lo era, desapareció al erradicarse el paludismo en nuestro país, pero otras especies de plasmodium sí podrían crear focos autóctonos.)

Patología contraída en el país de destino, ya que están expuestos a las mismas enfermedades que la población autóctona, más incluso en ocasiones, por vivir en situación marginal con malas condiciones higiénicas (12), tener mala educación sanitaria con hábitos poco saludables o por no haber recibido las mismas inmunizaciones que los niños nacidos en nuestro país. Sus condiciones de vida favorecen que los procesos infecciosos en estos niños sean más frecuentes y graves, con índices más elevados de hospitalización (13).
Patología del niño viajero. Los hijos de inmigrantes nacidos en nuestro país están más expuestos que sus padres a contraer enfermedades de alta prevalencia en el país de origen de éstos, pero de prevalencia muy baja en aquel en el que han nacido, como la hepatitis A, la fiebre tifoidea o el paludismo (para el que los nacidos en zonas endémicas tienen cierta inmunidad). Se insiste más adelante en nuestro papel para su prevención; los Pediatras de AP deben informar a los padres cuando les comuniquen que vuelven a su país, de forma definitiva o de vacaciones.

Según los agentes causales:

Se seguirá principalmente la información de la OMS en cuanto a qué es endémico de cada país (14-17). A partir de ahora, al referirnos al Caribe, América Central o zona tropical de Sudamérica, se incluyen los siguientes países:

1. Producida por virus.

Enfermedades exantemáticas y polio:

Sarampión, rubéola, varicela… Que pueden contraer aquí o en el país de origen. La vacunación incompleta de esta población les hace más vulnerables. De hecho ya se han descrito brotes de rubéola en EE.UU originados por inmigrantes (18). Todavía hay países donde el sarampión es endémico: Haití y la República Dominicana, principalmente (19). Entre 1997 y 2000 hubo brotes en Brasil, Bolivia, Costa Rica, Uruguay y Venezuela. La Organización Panamericana de la Salud tiene disponible el número de casos de sarampión en 2000 clasificados por países en www.paho.org/spanish/HVP/hvi/hvp_sfinclas_2000.pdf en formato PDF. En cuanto a la rubéola, en 1999, el 86% de los casos se declararon en Méjico, Venezuela, Argentina y Brasil (19).

Por lo que respecta a la polio, durante 2000-2001 se ha producido un brote de polio por virus vacunal, debido a las bajas coberturas vacunales, en la isla de la Española (República Dominicana y Haití), que se está controlando mediante campañas de vacunación. Cualquier niño que viaje a estos dos países sin completar la vacunación de la polio estará corriendo el riesgo de contraerla hasta que se erradique el brote (20).

Hepatitis víricas:

Hepatitis A es frecuente en América Central, el Caribe (sobre todo las islas del Norte), Zona tropical de Sudamérica y Argentina.

Hepatitis B está muy extendida, sobre todo en países en los que no existe vacunación obligatoria o acaba de iniciarse. La OMS considera que la tasa de portadores de América Central y del Sur está entre el 1-4%, frente al 10-15% de Asia, si bien la hepatitis B y la D son altamente endémicas en toda la cuenca amazónica.

En un estudio realizado en niños y adultos inmigrantes en el Hospital Ramón y Cajal (21-23) el 34% de los niños tenía algún marcador de infección por el virus con una tasa de portadores crónicos del 10,7% (sin distinguir entre nacionalidades). En otro realizado en el Hospital del Niño Jesús (9) el 14,9% padecía hepatitis B. En éste, tampoco informan de las nacionalidades de los niños que padecían la enfermedad, pero el 30% procedía de Hispanoamérica: 14 colombianos, 12 mejicanos, 10 guatemaltecos y 2 ecuatorianos. En otro realizado en inmigrantes adultos, la mayoría sudamericanos y filipinos que trabajaban como jardineros o empleadas del hogar internos entre familias de nivel socioeconómico alto, la serología de hepatitis B era negativa en el 68,4%, sin existir casos de hepatitis activa o crónica por el virus de la hepatitis B. (24)

Hepatitis C tiene una tasa de infección mayor en los países en vías de desarrollo, pero la prevalencia es mayor en los africanos (3-17%) y los que proceden del Sudeste asiático (2,1%). En el mismo estudio del Ramón y Cajal la prevalencia era del 2,2% en los niños africanos. En el del Niño Jesús no hubo casos de hepatitis C.

Hepatitis D aparece sobre todo en la cuenca amazónica y zonas tropicales de Sudamérica.

Hepatitis E es más rara, aunque se han descrito casos en Méjico.

Hay que tener en cuenta que algunos inmigrantes están infectados de forma simultánea por varios virus de la hepatitis. En el estudio del H. Ramón y Cajal lo estaba el 9,6% de los adultos y ningún niño (realizaron serología de virus de hepatitis B y C de rutina a todos los inmigrantes como en el H. del Niño Jesús, que incluso solicitaba DNA de virus de hepatitis C y despistaje de hepatitis E, sin hallar ningún caso). La AAP recomienda realizar de forma rutinaria serología de hepatitis B en niños de adopción internacional (25), aunque algunos autores suelen realizar también la de hepatitis C (26). Otros recomiendan realizar serología de hepatitis D sólo si tiene infección por el B, especialmente si proceden del Mediterráneo o de Sudamérica. En el Red Book 2000, la AAP añade la recomendación de realizar serología de hepatitis C sólo en niños adoptados procedentes de China, Rusia, Europa oriental y Asia suroriental.

SIDA

El colectivo inmigrante donde existe una mayor prevalencia es la población africana. En el resto no parece ser mayor que entre la población autóctona. Hay que tener en cuenta que habrá inmigrantes que vivan en circunstancias económicas y sociales de marginalidad que aumentan el riesgo de contacto con VIH como en toda población marginal.

En el estudio del H. Ramón y Cajal el 3,4% de los adultos eran seropositivos, la mayoría africanos, pero no hubo casos en los niños. En el H. del Niño Jesús hubo 6 casos (el 4,7%); no aclaran la nacionalidad de los niños seropositivos, aunque llama la atención que un 19% procedía de Europa del Este, en cuyos orfanatos ha habido casos de sida, hasta el punto de que autores norteamericanos recomiendan repetir VIH en todo niño adoptado que proceda de estos países pese a que aporten pruebas negativas.

Otros estudios en niños de adopción internacional en USA y Australia (alguno de más de 1000 niños) no encontraron casos de sida, sin embargo varios autores recomiendan realizar serología de forma rutinaria a niños adoptados, incluso algunos recomiendan repetir las pruebas pese a que aporten serología negativa de los países de origen, por no considerarlo fiable, siempre con el consentimiento informado de los padres. La AAP lo recomienda en niños de adopción internacional (27). Algunos países solicitan la serología de VIH a todo inmigrante, niño o adulto, que solicite la residencia. España no se encuentra entre ellos por el momento. El estudio del H. Ramón y Cajal y el del H. del Niño Jesús recomiendan realizarla sistemáticamente a todo niño inmigrante. SEMFYC aconseja realizarlo, con el consentimiento del paciente, en sus recomendaciones para la atención del inmigrante (28).

Fiebres víricas hemorrágicas

se trata de un grupo de enfermedades producidas por distintos virus, de distribución geográfica variable, que producen infecciones graves en forma de epidemias, todas ellas con manifestaciones hemorrágicas. Suelen transmitirse por insectos vectores (mosquitos, garrapatas), por contagio directo con deyecciones de roedores o de forma desconocida como el Ebola. No se han encontrado datos sobre la aparición de estas enfermedades en inmigrantes, ya sean adultos o niños. En principio, el contagio de persona a persona sólo es posible en algunas (FVH de Lassa o Ebola) y el riesgo es principalmente para el personal sanitario que atiende a estos enfermos.

En América las más frecuentes son:

Dengue clásico:

Casos descritos en el Caribe, América Central y algunos países de la zona tropical de Sudamérica.

Rabia:

Casos descritos en muchos países de la zona tropical de Sudamérica y muchas islas del Caribe (transmitidos con frecuencia por mangostas).

Encefalitis virales:

Transmitidas por artrópodos, fundamentalmente mosquitos. Ha habido brotes en la zona tropical de Sudamérica y en América Central.

Otros virus:

Infecciones por Epstein Bar y Citomegalovirus (CMV). Hostetter y col (1-3) recomendaban realizar determinaciones de CMV en orina en los niños adoptados que podrían contagiar a su madre adoptiva, para aconsejar evitar embarazos hasta que desapareciera el riesgo, pero ellos mismos han dejado de hacerlo, realizando en su lugar serologías de CMV a la madre para comprobar si estaba o no inmunizada.

Producida por bacterias:

Tuberculosis:

Existe mucha más tuberculosis (TB) en los países en vías de desarrollo que en los desarrollados. Los inmigrantes pueden contribuir al aumento de los casos de TB en el país de destino y a su diseminación entre la población autóctona, por lo que constituyen un grupo prioritario sobre el que realizar controles. Por otro lado la situación de marginalidad, con malas condiciones higiénicas, dieta deficiente, pobre vigilancia médica, etc, también favorece que lleguen a contraer la enfermedad en su nuevo país.

Según la bibliografía revisada la mayoría de los casos se detectan en los primeros 5 años de residencia en el país de destino (29): bien se trate de reactivaciones o de nuevos contagios. En EE.UU o Gran Bretaña ya se ha comprobado la contribución de los inmigrantes al aumento de la tasa de tuberculosis. En EE.UU (30,31), la tasa de incidencia de TB entre inmigrantes aumentó un 33,6 por 100.000 entre 1990 y 1993. La mayoría procedían de América latina, ya que este grupo es el más numeroso en este país, pero la incidencia era mayor en los asiáticos y los que procedían de la antigua URSS.

Entre los niños (32), la TB aumentó en EE.UU un 51% entre 1988 y 1992. De 1992 a 1994 disminuyeron los casos, pero sólo un 2% frente al descenso del 10% en los adultos. La mayoría de los casos declarados entre 1986 y 1994 eran niños nacidos en EE.UU (sin distinguir los que eran hijos de inmigrantes y los que no lo eran), pero el número de casos de niños nacidos en el extranjero aumentó un 69% en esas fechas. La mayoría de ellos procedía de Méjico. Según el CDC el 86% de los casos declarados en 1990 en menores de 15 años eran niños que pertenecían a minorías étnicas (33).

En España, en 1998 la prevalencia de la infección es del 0,53% a los 6 años y del 4,7% a los 14 años (34). Sólo se ha encontrado un trabajo realizado en la población escolar de una zona de nivel social bajo en Barcelona (35), que demostró un número mayor de casos de primoinfección tuberculosa entre los escolares de origen magrebí. En el estudio del Niño Jesús el 59,8% eran contactos de TBC (se supone que el Mantoux no sería negativo, pero que no hubo casos de TB activa). Otros estudios realizados en grupos de inmigrantes adultos de varias nacionalidades, aunque la mayoría en africanos, demuestran una prevalencia mayor que en la población española (76-77% frente al 30%) (36-38).

Dado que los inmigrantes todavía son un grupo reducido en España en comparación con EE.UU u otros países de la Unión Europea, no se ha observado un aumento importante de casos registrados de TB por este colectivo (39): en 1993 en Barcelona suponían el 8% de los casos declarados y en 1996 en Madrid el 3,89%. Se calcula que entre el 45-70% son PPD positivos pero el número de casos de TB activa es mucho menor. Por ejemplo, en el trabajo, ya mencionado, realizado en inmigrantes adultos que trabajaban internos entre familias de nivel socioeconómico alto (24), el 35,5% presentaba Mantoux mayor de 10 mm pero no hubo ningún caso de TB activa.

Un buen control sanitario de esta población evitaría grandes aumentos de las tasas de incidencia y prevalencia de TB en nuestro país. A eso deben contribuir los Pediatras de AP.

La AAP recomienda realizar Mantoux a todo niño inmigrante que proceda de países donde la tuberculosis sea endémica, entre los que se encuentra toda Latinoamérica (40), y a todo niño adoptado en el que no se haya realizado. Además defiende que, en caso de desconocer el resultado del Mantoux en padres y familiares procedentes de zonas endémicas de TB y/o viajes del niño a esas zonas, habría que considerar repetir la prueba entre los 4-6 años y los 11-16 años. Incluso algunos recomiendan hacerlo en la primera visita, ante la posibilidad de que acudan pocas veces a la consulta. En los hijos de inmigrantes que nacen en nuestro país hay que tener en cuenta que conviven con un grupo de riesgo, sus familiares adultos, y solicitarlo si existe la sospecha clínica o se detectan casos en la familia.

La AAP y el CDC también recomiendan realizar estudio para descartar TB activa en todo niño con Mantoux > o igual a 10 mm pese a que exista evidencia de que ha recibido BCG en el país de origen (41). Según el resultado del estudio se realizará el tratamiento o la profilaxis adecuada. Conviene recordar que el 20% de las mycobacterias de Africa, Asia y Latinoamérica son resistentes a isoniacidas.

En las recomendaciones de SEMFYC para la atención del inmigrante en AP se incluye no realizar Mantoux a menores de 10 años con BCG previa (28). Esta norma contradice a la AAP. Dado que la BCG no ha demostrado eficacia para proteger de la enfermedad pulmonar (42), tanto a niños como a adultos, y que se trata de niños nacidos en áreas endémicas o que conviven con adultos nacidos en ellas, parece más prudente seguir el criterio de la AAP.

Cólera:

Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Perú, Venezuela, Argentina, Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Méjico y Nicaragua declararon casos autóctonos a la OMS en 1996.

Fiebre tifoidea / GEA:

Es más frecuente en hijos de inmigrantes que acuden de visita al país de origen. Además, el estado de portador es frecuente en niños. Conviene tener en cuenta que el 80% de las cepas de Salmonella y el 50% de las de Shigella aisladas en Sudamérica, América Central y Méjico son resistentes a ampicilina (43). Las multirresistencias a antibióticos también pueden darse en otros gérmenes productores de gastroenteritis. Las disenterías (por bacterias o por amebas) son frecuentes en el Caribe, toda América Central y la zona tropical de Sudamérica.

Por otra parte, la mala educación sanitaria favorece la aparición de deshidratación en caso de gastroenteritis, cualquiera que sea la causa.

Sífilis:

En los países en vías de desarrollo es más frecuente y, por tanto, también lo es la transmisión vertical al recién nacido. Hay descritos casos de sífilis congénita en niños de adopción internacional, aunque pocos, por lo que se aconseja realizar en este colectivo VDRL de rutina, confirmando los casos positivos con otra prueba treponémica (FTA-Abs) por la frecuencia de falsos positivos de la primera. Incluso aconsejan realizarlo pese a aportar pruebas negativas del país de origen. La AAP apoya realizar VDRL a todo niño adoptado. SEMFYC lo incluye entre la batería de pruebas a realizar a los inmigrantes en AP. Los estudios del H. Ramón y Cajal y del Niño Jesús también (en este último hubo un caso de sífilis). En opinión de algunos expertos (2) hay que considerar que a menudo los tratamientos aplicados en el país de origen, cuando se hace allí el diagnóstico, no se han realizado correctamente.

Pueden presentarse otras enfermedades venéreas en los niños, como gonorrea, con el problema comentado en el apartado anterior de las resistencias a antibióticos. Se debe tener en cuenta que la aparición de sífilis adquirida u otras enfermedades venéreas puede sugerir abuso sexual.

Tifus:

Epidémico, transmitido por piojos, descrito en zonas montañosas de Colombia y Perú. El exantemático endémico aparece sobre todo en Asia.

Meningitis meningocócica:

Se han detectado brotes epidémicos en Brasil y en Chile.

Lepra:

Distribuida por Africa, Asia y América Latina. La mayoría de los casos detectados en países desarrollados son importados. En el estudio del H. Ramón y Cajal no hubo entre los niños pero sí en guineanos adultos. Ante un caso confirmado hay que estudiar a los familiares.

Fiebre de Oroya o Bartonelosis:

Transmitida por mosquitos, aparece en valles de zonas áridas al oeste de los Andes, en altitudes superiores a 3.000 metros (en Perú, Colombia y Ecuador). Tiene una forma cutánea (la verruga peruana, que suele necesitar su extracción para erradicarla) y otra sistémica, con aparición de fiebre y hemólisis. Suele complicarse con salmonelosis.

Peste:

Se han declarado casos en Bolivia, Brasil, Ecuador y Perú, además de otras zonas de Asia y Africa.

Turalemia:

Hay casos en Haití. Puede deberse a ingerir carne infectada (conejo la mayoría de las veces), beber agua contaminada o picadura por insecto vector.

Otras:

Producida por hongos:

Las tiñas y otras infecciones micóticas cutáneas son frecuentes en niños inmigrantes. En la misma población se han descrito otras infecciones sistémicas producidas por hongos, pero mucho más raras.

Infecciones del tejido celular subcutáneo por cromoblastomicosis.

Infecciones pulmonares por paracoccidiomicosis.

Infecciones diseminadas por histoplasmosis africana y americana.

Producida por parásitos:

Parasitosis intestinales:

Son la patología infecciosa más frecuente en niños inmigrantes (14-60% según los trabajos consultados). Suelen ser asintomáticas. En el estudio del H. Ramón y Cajal, el 44,1% de los niños tenía una parasitosis intestinal, siendo los patógenos más frecuentes

En otras series (1, 3, 7) los más frecuentes son la giardia y el ascaris. En otro estudio realizado en Barcelona (13) en 50 niños procedentes de países tropicales el más frecuente es también T. trichiura, seguido de G. lamblia y A. lumbricoides. En el estudio del H. del Niño Jesús el 74% de la patología detectada eran parasitosis (intestinales o no), destacando la hidatidosis como la más frecuente. La prevalencia va disminuyendo con el tiempo de estancia en nuestro país con excepción de Strongyloides stercoralis y Taenia solium que pueden sobrevivir muchos años en el intestino. La ingesta de huevos de tenia puede producir neurocisticercosis (44,45) en la población, tanto inmigrante como autóctona. Son más frecuentes en niños en edad escolar y que proceden de zonas rurales (probablemente con peores infraestructuras de salud pública y que tienen mayor contacto con la tierra) y en familias analfabetas, quizá por tener peor información y educación sanitaria.

No hay que olvidar que podemos aislar amebas no patógenas para el hombre como Endolimax nana, Entameba coli o Iodamoeba bitchii que no requieren tratamiento.

Los parásitos intestinales son frecuentes en toda Latinoamérica. Bass encuentra mayor frecuencia en los naturales de Brasil, Centroamérica y el Caribe (7).

Conviene recordar a la Tenia Equinococcus, productora de enfermedad hidatídica, endémica en Sudamérica. Se dan casos sobre todo en Perú, Chile y Uruguay.

Por su ciclo de infección largo, el Strongyloides es el que se aisla con más frecuencia en casos de diarrea crónica. Otro parásito frecuente es el Esquistosoma, endémico en la República Dominicana, Guadalupe, Martinica, Puerto Rico, Santa Lucía, Brasil, Surinam y Venezuela sobre todo, aunque puede aparecer de forma esporádica en otras zonas. En Sudamérica y el Caribe es endémico el Esquistosoma mansoni que puede dar lugar a un cuadro de fallo hepático y problemas pulmonares además del cuadro digestivo, urinario o cutáneo. Hay que tener en cuenta que, en las esquistosomiasis, las complicaciones aparecen años después.

La mayoría de los autores recomienda solicitar tres muestras de heces para estudio de parásitos en estos niños. Sin embargo, algunos consideran solicitar sólo una y realizar 3 sólo si el primero es positivo, el niño tiene clínica digestiva, está inmunodeprimido o padece otra infección grave.

Paludismo / Malaria:

Distribuida por más de 100 países del trópico y subtrópico (ver mapa de la OMS en www.who.int/ith/english/map3.htm). Es endémica en Haití, zonas de la República Dominicana, América Central, Méjico, zona noroeste de Argentina y toda la zona tropical de Sudamérica. Transmitida por mosquitos anopheles, transfusiones, vía placentaria (malaria congénita) o por compartir jeringuillas en ADVP.

Los casos descritos en España en los últimos años son importados, en turistas, población inmigrante o paludismo de aeropuertos. Como ya se ha comentado, la posibilidad de transmisión local es muy remota.

El parásito puede sobrevivir en el ser humano 1-2 años para Plasmodium falciparum, 3-4 años para P. vivax, 4-5 años para P. ovale y muchos más (incluso 40) para P. malarie. El Plasmodium falciparum es más frecuente en Africa y el vivax en América y Asia, pero en Latinoamérica pueden darse ambos serotipos. Para saber cual es el dominante en cada país se recomienda consultar la web de la OMS, que informa sobre las provincias de cada país donde predomina uno u otro, resistencias y profilaxis recomendada: www.who.int/ith/english/country.htm Tecleando en el país que nos interese se obtienen los datos (sólo disponible en inglés; se puede sustituir country por el nombre del país en cuestión -en inglés- para tener acceso directo).

En la parte dedicada a la profilaxis del niño viajero se ofrece la traducción de la información referente a los países latinoamericanos con mayor número de población en España y localizados en zona de riesgo: Ecuador, Colombia, Perú, Argentina y República Dominicana.

En inmigrantes procedentes de zonas no endémicas con clínica sugestiva hay que considerar si han atravesado áreas endémicas en su viaje. Las personas que han pasado muchos años en su país de origen suelen tener cierta inmunidad y tener crisis palúdicas leves, no así los niños. Esa inmunidad se va perdiendo cuanto más tiempo pasan en su nuevo país (a partir de 6 meses).

En España se ha registrado un incremento anual de los casos del 25% entre 1986 y 1998 (46). El 50% de los casos proviene de Guinea Ecuatorial (47-49). En 1998 en Madrid, un 15,7% de los casos declarados eran menores de 11 años. Incluso hay descrito algún caso de malaria congénita en hijos de inmigrantes. (50)

En tres estudios realizados en nuestro país, uno el ya comentado del H. Ramón y Cajal, otros dos realizados únicamente en niños (47,48), más del 90% de los casos eran inmigrantes o viajeros del Africa subsahariana (Guinea Ecuatorial la mayoría), pero hay que tener en cuenta que gran parte de América latina es zona endémica de paludismo, para sospecharlo en nuestra población que proceda o viaje a esa zona y poder plantear a los padres la profilaxis adecuada en cada caso. En uno de los trabajos (47) la media de estancia en nuestro país, antes del diagnóstico, era de 45 días para inmigrantes frente a 13 días para niños viajeros, quizá por la existencia de esa inmunidad parcial ya comentada en el primer grupo. Hay que destacar que todos los niños viajeros en este estudio habían hecho quimioprofilaxis con cloroquina sola o asociada a pirimetamina. En el estudio del H. del Niño Jesús hubo 7 casos de paludismo; dado que sólo había un inmigrante subsahariano, se supone que la mayoría provenían de América Latina.

Conviene recordar que la malaria en el niño es una enfermedad con riesgo de evolución más grave a corto plazo que en el adulto y con una clínica no siempre típica, lo que dificulta llegar a un diagnóstico.

Además es más frecuente que los niños sufran síndromes febriles por otras causas, lo que también puede confundir al pediatra. Es necesario sospecharlo en cualquier niño que proceda de una zona endémica o con visita reciente a ella para poder diagnosticarlo y también recordar que hay casos descritos con ausencia de fiebre. En el trabajo de Treviño y col (47) en un 27,8% de los casos el paludismo fue un hallazgo casual, mientras que en el de Fumadó y cols. (48) todos tenían fiebre y anemia, y la mayoría esplenomegalia.

La gota gruesa no es una prueba que se pueda realizar desde la consulta de AP, pero sí se puede sospechar la enfermedad o hacer una buena profilaxis. A estas pruebas hay que añadir otras más complejas como la PCR o las técnicas inmunocromatográficas, más fáciles de realizar, con elevada sensibilidad y especificidad para P. falciparum (detectan el antígeno del parásito en sangre), también fuera de nuestro alcance.

El estudio del H. Ramón y Cajal propone realizar determinación de gota gruesa y frotis de sangre periférica de rutina a todo inmigrante del África subsahariana, no en otra población. El H. del Niño Jesús lo incluye en el screening según la zona de procedencia.

Piojos y sarna:

Se observan con relativa frecuencia en estos niños. No olvidarlos en caso de prurito.

Leishmaniasis:

Transmitida por mosquitos.

Se han declarado casos cutáneos en la parte noroeste de Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Perú, Paraguay, Venezuela, Guyana, Guayana francesa, Surinam, República Dominicana, toda América Central y Méjico.

La leishmaniasis cutánea difusa es una forma rara que se describe sobre todo en Etiopía, República Dominicana y Venezuela.

La leishmaniasis visceral existe en El Salvador, Guatemala, Honduras, Méjico y Nicaragua.

Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas):

Se transmite por picadura de insecto vector, vía placentaria (enfermedad congénita) y por transfusiones. Puede ser transmitida por pacientes asintomáticos, incluso décadas después de dejar el país de origen, por transfusión sanguínea. Se ha observado en toda Sudamérica (zona tropical y cono sur), focos rurales en toda América Central, Méjico y el Caribe, aunque con más frecuencia en Argentina, Brasil, Chile, Uruguay y Venezuela.

Filariosis:

Hemolinfáticas, productoras de cuadros de elefantiasis. La linfangitis puede persistir hasta 20 años después de dejar la zona endémica y puede tener secuelas irreversibles. Se transmiten por un mosquito vector y se deben a Wuchereria bancrofti (zonas tropicales de Africa, Asia, Pacífico y América Latina) y Brugia malayi (sudeste de Asia). En América Latina se encuentra sobre todo en Haití y otras zonas del Caribe, Brasil, Guyana, Surinam y Costa Rica.

Sanguíneas, transmitidas por picadura de dípteros. El nematodo adulto sobrevive hasta 10 años en el ser humano. El periodo de incubación es de 1 año. La Mansonella ozzardi es la endémica en América del Sur y da poca sintomatología, con eosinofilia intensa. La que produce la clínica más importante es el loa loa, endémico del centro y oeste de Africa.

Cutáneas. La más importante es la oncocercosis producida por Onchocerca volvulus, con focos en áreas rurales de Ecuador, Venezuela, norte de Brasil, dos pequeñas zonas al sur de Méjico y algunos focos dispersos en Guatemala. También se han descrito casos en nuestro país. (51)

Se transmite por la picadura de una mosca. El periodo de incubación es de 1 año, los parásitos adultos pueden sobrevivir hasta 10-15 años. Suele producir clínica cutánea (nódulos subcutáneos, prurito y envejecimiento prematuro de la piel) y a veces defectos visuales (ceguera de los ríos).

La clínica sólo aparece en personas que se han expuesto repetidamente, viviendo muchos años en zonas endémicas.

En el estudio realizado en el H. Ramón y Cajal se detectó alguna filaria en el 41% de los niños, siendo muy frecuentes las parasitaciones mixtas. No hacen diferencias según nacionalidades, pero la mayoría debían ser niños subsaharianos, porque en el protocolo de peticiones de analítica que proponen se incluye la determinación de microfilarias en sangre y cutáneas en aquellos que procedan del Africa subsahariana exclusivamente. Las filarias no son transmisibles en España, ya que no se dan ni el clima ni los vectores adecuados para ello.

Otras:

Toxocariosis, con cuadros de larva migratoria visceral y patología respiratoria.

Paragonimiasis pulmonar / Duela del pulmón, infección producida por Paragonimus westermani. Se observa en zonas de América Central y del Sur (Ecuador, Perú, Venezuela, Costa Rica, Honduras y Panamá), así como en Africa Occidental y Extremo Oriente. Los casos en humanos son raros y parecen asociados con hábitos dietéticos específicos como comer cangrejos de río crudos.

El parásito migra al pulmón donde se encapsula y produce huevos que se expulsan con la tos.

Tiene mayor incidencia en niños mayores y adolescentes. La mayoría son portadores asintomáticos que tienen una carga pequeña o moderada del parásito. El 98% de los que tienen clínica presentan hemoptisis. Una quinta parte tiene radiografía de tórax normal.

Fasciola hepática, endémica en Cuba.

Carencias nutricionales

Se calcula que la gran mayoría de niños desnutridos menores de 5 años viven en Africa subsahariana y oriental, Asia meridional y el Pacífico (52). En menor número se localizan en el norte de Africa y América, de donde procede la mayoría de nuestra población inmigrante, por lo que, en principio, debe haber pocos casos de desnutrición importante en nuestras consultas.

De hecho, en un estudio realizado en España sobre adolescentes inmigrantes procedentes del norte de Africa (53) sólo se evidenció un grado leve de desnutrición aguda en el 12,5% de ellos, sin observar diferencias significativas con los niños españoles en cuanto a peso, talla, perímetro branquial, pliegues cutáneos, índice de masa corporal e índice nutricional, sólo en el perímetro cefálico.

El autor atribuye la malnutrición a la falta de alimentos durante el proceso de emigración y a los malos hábitos dietéticos.

El único estudio sobre niños hispanos en la bibliografía revisada está realizado en niños ecuatorianos que residían en la zona rural de la costa del país, comparando los datos antropométricos con las tablas de la población española. Se encontraron diferencias significativas en el índice de masa corporal en niños de 5 a 14 años y niñas de 3 a 12 años y en el perímetro braquial en niños de niños y niñas de 1 a 14 años. Se observó que el 82% de las madres carecían de conocimientos básicos sobre la alimentación del niño y sus necesidades, con una dieta poco variada, no escasa, lo que se hacía patente tras el destete. Las infecciones de repetición en esta población también provocan malnutrición (54). No hubo una alta prevalencia de síndromes malnutritivos clásicos, pero sí signos aislados de déficit nutricional en un alto porcentaje de niños.

Existen más estudios (55), en los que se han descrito problemas de retraso de crecimiento por malnutrición crónica con catch-up de la curva de crecimiento al mejorar su alimentación salvo que padezcan alguna enfermedad infecciosa, déficit vitamínicos (sobre todo raquitismo por vitamina D), anemias (ferropénicas la mayoría, pero también por falta de ácido fólico), alteraciones de la inmunidad… En el H del Niño Jesús, el 56,6% padecía retraso ponderoestatural.

Entre las familias de inmigrantes también suele haber malos hábitos alimenticios que hay que detectar y corregir desde las consultas de AP. No se han encontrado estudios en niños, solamente uno en adultos sobre los hábitos alimenticios de los inmigrantes marroquíes en la Comunidad de Madrid, que observa una dieta más variada y equilibrada en aquellos inmigrantes que llevan más tiempo en España, los de mayor edad y los que viven en familia. (56)

La malnutrición es más importante en los menores de 5 años y puede producir:

Para diagnosticar malnutrición hay que buscar edemas en MM.II, preguntar por la existencia de ceguera nocturna (uno de los primeros síntomas del déficit de vitamina A), buscar signos clínicos de otras deficiencias de vitaminas (pelagra, escorbuto, raquitismo, beri-beri).

Lo mejor, según Oliván (26), es considerar la relación peso/talla. Aquellos que se encuentran por debajo del 70% del estándar de referencia peso/talla están gravemente desnutridos, mientras que los que se encuentran entre el 70-80% están moderadamente desnutridos. En caso de niños adoptados en los que se desconozca la edad, la mejor alternativa es la relación perímetro braquial/talla, teniendo en cuenta que los niños bien nutridos tienen un perímetro braquial casi constante (aproximadamente 16 cm) entre los 1-5 años y los desnutridos tienen un perímetro braquial más pequeño (unos 12 cm). Si hay dudas sobre la edad cronológica se puede recurrir a la edad ósea, desarrollo psicomotor, edad dental (obtenida por el dentista) y/o la edad de desempeño escolar y madurez social valorada por un psicopedagogo.

Conviene realizar controles periódicos de peso y talla para poder comprobar la existencia de "catch up" en estos niños. Hay que tener en cuenta que las tablas españolas no se corresponden con esta población y no siempre se dispone de las de su país de origen.

Patología hematológica

Además de la anemia ferropénica son frecuentes las talasemias. En algunos niños originarios de zona endémica de paludismo puede encontrarse drepanocitosis o anemia de células falciformes. También se han descrito déficits de inmunoglobulina A. La presencia de eosinofilia debe hacernos descartar parasitosis.

Si la anemia ferropénica no responde a tratamiento con hierro hay que descartar saturnismo; los autores norteamericanos recomiendan realizar niveles de plomo en sangre en todo niño adoptado, pero esa medida no es práctica para las consultas de AP de momento.

Patología neurológica

Pueden presentar problemas de desarrollo. La mayor parte de los estudios están realizados en niños adoptados (2,5). Es importante valorar el grado de desarrollo neurológico del niño y hacer un seguimiento. La mayoría de los expertos en adopción consideran válidos los certificados de normalidad neurológica de casi todos los países excepto China y Europa del Este.

Hay que descartar déficit auditivo y/o visual en cuanto sea posible. En niños pequeños la presencia de deficiencias de este tipo favorece el retraso psicomotor.

Se debe recordar la posibilidad de neurocisticercosis en caso de convulsiones.

Patología odontológica

Caries, maloclusión…, se observan con gran frecuencia en niños inmigrantes.

Otras

Incluyen malformaciones y anomalías congénitas, problemas renales, metabólicos… Descritas con más frecuencia en niños de adopción internacional, ya que hay más estudios sobre ellos que sobre otros inmigrantes. Son más raras, excepto los problemas de lenguaje en niños con lengua materna distinta a la del país de destino.

Bibliografía

  1. Hostetter M, Iverson S, Thomas W, McKenzie D, Dole K, Johnson D. Medical evaluation of internationally adopted children. N Eng J Med 1991; 325:479-85

  2. Hostetter M, Johnson D. Medical examination of the internationally adopted child. Postgrad Med 1996; 99:70-82
  3. Hostetter M, Iverson S, Dole K, Johnson D. Unsuspected infectious diseases and other medical diagnoses in the evaluation of internationally adopted children. Pediatrics 1989; 83:559-564
  4. Nicholson A, Francis B, Mulholland K, Moulden A, Oberklaid F. Health screening of international adoptees. Med J Aust 1992; 156:377-379
  5. Quarles C, Brodie J. Primary care of international adoptees. Am Fam Physician 1998; 58:2025-2032. Am Fam Physician 1999; 59:2435. Comm: Am Fam Physician 1999; 60:1322-1333
  6. Worley C, Worley K, Kumar L. Infectious disease challenges in inmigrants from tropical countries. Pediatrics 2000; 106:E3 www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/1/e3
  7. Bass J, Mehta K, Eppes B. Parasitology screening of latin american children in a primary care clinic. Pediatrics 1992; 89:279-283
  8. Miller L. Caring for internationally adopted children. N Engl J Med 1999; 341:1539-1540
  9. García Pérez, J. Morbilidad del niño inmigrante. XIV Congreso Nacional de Pediatría Social. Las Palmas, 17-19 de Noviembre de 1999. An Esp Pediatr 2001; 54:420-421 www.aeped.es/anales/index.htm
  10. Cardesa García JJ, Zarallo Cortés L, Galán Gómez E y Hernández Rastrollo R. Patología infecciosa del niño inmigrante. An Esp Pediatr 2001; 54 (Supl 4): 346-347
  11. Cabezos J, Durán E, Treviño B, Bada JL. Paludismo importado por inmigrantes en Cataluña. Med Clin 1995; 104:45-48
  12. Jansá JM, Villalbí JR. La salud de los inmigrantes y la atención primaria. Aten Primaria 1995; 15:320-327
  13. Corretger JM, Fortuny C, Botet F, Valls O. Marginalidad, grupos étnicos y salud. An Esp Pediatr 1992; 36 (Supl 48):115-117
  14. Organización Mundial de la Salud. Geographical distribution of potencial health hazards to travellers: Tropical South America http://www.who.int/ith/english/ame_tr.htm Consultado por última vez Noviembre 2001.
  15. Organización Mundial de la Salud. Geographical distribution of potencial health hazards to travellers: Caribbean Middle America http://www.who.int/ith/english/ame_ca.htm Consultado por última vez Noviembre 2001.
  16. Organización Mundial de la Salud. Geographical distribution of potencial health hazards to travellers: Mainland Middle America http://www.who.int/ith/english/ame_ma.htm Consultado por última vez Noviembre 2001.
  17. Organización Mundial de la Salud. Geographical distribution of potencial health hazards to travellers: Temperate South America http://www.who.int/ith/english/ame_te.htm Consultado por última vez Noviembre 2001.
  18. Centers for Disease Control and Prevention. Rubella among hispanic adults. MMWR 2000; 49 (11):225-228 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4911a1.htm
  19. Organización Panamericana de la Salud. División de vacunas e inmunización. XIV reunión del grupo técnico asesor sobre enfermedades prevenibles por vacunación. Brasil, 2-5 de Octubre de 2000. http://www.paho.org/spanish/HVP/HVI/tag14_conclusions.pdf (Formato PDF)
  20. Organización Panamericana de la Salud. Actualización: brote de poliomielitis por virus vacunal derivado en la Española. Boletín informativo PAI 2001; XXIII (3):3-4 http://www.paho.org/Spanish/HVP/HVI/sns2303.pdf (Formato PDF)
  21. López-Velez R. Enfermedades infecciosas tropicales del niño inmigrante. Rev Esp Pediatr 1998; 54:149-161
  22. López-Vélez R. Enfermedades infecciosas en inmigrantes (I). FMC en Atención Primaria 1996; 3 (4):222-228
  23. López-Vélez R. Enfermedades infecciosas en inmigrantes (II). FMC en Atención Primaria 1996; 3 (5):279-28
  24. Lacalle M, Gil G, Sagardui JK, González E, Martínez R, Orden B. Resultados de la aplicación de un examen de salud en población inmigrante. Aten Primaria 2000; 25: 78-86
  25. American Academy of Pediatrics. Committee on Comunity Health Services. Health care for children of inmigrant families. Pediatrics 1997; 100:153-156 http://www.aap.org/policy/970702.html
  26. Oliván Gonzalvo G. Adopción internacional: guía de informaciones y evaluaciones médicas. An Esp Pediatr 2001; 55:135-140 http://www.aeped.es/anales/index.htm
  27. American Academy of Pediatrics. Committee on Early Childhood, Adoption and Dependent Care. Initial medical evaluation of an adopted child. Pediatrics 1991; 88:642-644 http://www.aap.org/policy/04037.html
  28. SEMFYC. Recomendaciones para la atención al paciente inmigrante en la consulta de atención primaria. http://www.semfyc.es/nueva/noticias/inmigrantescompleto.htm
  29. Ruiz Manzano J. Tuberculosis e inmigración. Med Clin 2000; 114:257-258
  30. McKenna M, McCray E, Onorato I. The epidemiology of tuberculosis among foreign-born persons in the United States, 1986 to 1993. N Eng J Med 1995; 332:1071-1076
  31. De la Rosa JM, Escobedo M. Tuberculosis and other infectious diseases in the adolescent inmigrant. Adolesc Med 2000; 11:453-466
  32. Ussery X, Valway S, McKenna M, Cauthen G, McCray E, Onorato I. Epidemiology of tuberculosis among children in the United States: 1985 to 1994. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:697-704
  33. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and Control of Tuberculosis in US. Communities with at-risk minority populations. Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR 1992; 41(RR-5):001 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00019899.htm
  34. Alcaide Megías J, Altet Gómez N, Canela Soler J. Epidemiología de la tuberculosis. An Esp Pediatr 2000; 53:449-457 www.aeped.es/anales/index.htm
  35. Villalbí JR, Caylá JA, Iglesias B, Ferrer A, Casañas P. The evolution of tuberculosis infection among schoolchildren in Barcelona and the HIV epidemic. Tuberc Lung Dis 1994; 75:105-109
  36. Durán E, Cabezos J, Ros M, Terre M, Zarzuela F, Bada JL. Tuberculosis en inmigrantes recién llegados a Barcelona. Med Clin 1996; 106:525-528
  37. Rivas F, Nácher M, Corrillero J, García-Herreros MT. Prevalencia de infección tuberculosa entre los inmigrantes magrebíes. Med Clin 2000; 114:245-249
  38. Chirveches E, Peleato MD, Cabello MS, Torné J. Enfermedad tuberculosa en inmigrantes de la comarca del Garraf. Aten Primaria 2001; 28:506-509
  39. Jansá JM. Inmigración extranjera en el estado español. Consideraciones desde la salud pública. Rev Esp Salud Pub 1998; 72:165-168 www.msc.es/salud/epidemiologia/resp/199803/editorial2.htm
  40. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Update on tuberculosis skin testing of children. Ped 1996; 97:282-284 http://www.aap.org/policy/01227.html
  41. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1376-1395 www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/1376.pdf (Formato PDF)
  42. Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Inmunization Practices. MMWR 1996; 45 (RR-4): 1-18 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00041047.htm
  43. Wolfe M. Tropical diseases in inmigrants and internationally adopted children. Med Clin North Am 1992; 76:1463-1479
  44. Font Puig C, Ruiz Postigo JA, Muñoz Batet C, Pardós Arnal F, Corachán Cuyás M. Neurocisticercosis en España. A propósito de 4 casos observados en pacientes de países endémicos. An Med Interna (Madrid) 1999; 16:89-91
  45. Terraza S, Pujol T, Gascón J, Corachán M. Neurocisticercosis: ¿una enfermedad importada? Med Clin 2001; 116:261-263
  46. López-Velez R, Huerga H. Malaria importada en niños. An Esp Pediatr 2000; 52:303-304 www.aeped.es/anales/index.htm
  47. Treviño Maruri B, Cabezos Oton J, Duran Plá R, Bada Aínsa JL. El paludismo importado en niños. Presentación de 49 casos. Rev Esp Pediatr 1997; 53:17-21
  48. Fumadó V, Pou J, Jiménez R. Malaria importada en la infancia (1993-1998). An Esp Pediatr 2000; 52:305-308 www.aeped.es/anales/index.htm
  49. Corachán M, de Pedro I. El paludismo en España. Actualización. Med Clin 1993; 101:418-420
  50. Romero JM, Vázquez R, Jurado A, Martínez A. Un caso de paludismo neonatal en España. An Esp Pediatr 2000; 52:377-379 www.aeped.es/anales/index.htm
  51. García-Dihinx J, Betrián P, De Juan F, Bouthelier M, Marín MC, Revillo MJ. Parasitosis por onchocerca volvulus. An Esp Pediatr 2001; 55:486-487 www.aeped.es/anales/index.htm
  52. Santana Guerra R. Carencias nutricionales del niño inmigrante. An Esp Pediatr 2001; 54 (Supl 4):351-353
  53. Oliván Gonzalo G. Evaluación del estado de salud y nutrición de los adolescentes inmigrantes ilegales de origen magrebí. An Esp Pediatr 2000; 53:17-20 www.aeped.es/anales/index.htm
  54. Galicia E, Urkiza M, Galicia D, Loureiro B, Lozano MJ. Estudio del estado nutricional de la población infantil de la zona rural de la costa ecuatoriana. An Esp Pediatr 2001; 55:517-523 www.aeped.es/anales/index.htm
  55. Schumacher L, Pawson G, Kretchmer N. Growth of inmigrant children in the newcomer schools of San Francisco. Pediatrics 1987; 80:861-868
  56. Montoya Sáez MM, Torres Cantero AM, Torija Isasa ME. La alimentación de los inmigrantes marroquíes en la Comunidad de Madrid: factores que influyen en la selección de alimentos. Aten Primaria 2001; 27:108-118

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