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Actualizado el 1 de junio de 2004

PROMOCIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL
 

Autores de este capítulo:

Dr. Isidro Vitoria Miñana. Sección Nutrición Infantil. Hospital Xàtiva. Valencia.
Dr.Alfonso de Barutell Castillo. Facultad de Odontología Alfonso X. Madrid.

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• Introducción

• Caries dental
  - Mecanismos de producción
  - Grupos de riesgo de caries
  - Medidas de prevención
             · Flúor
                    Mecanismos de acción
                    Fluorosis dental
                    Tipos de empleo del flúor
                           Flúor sistémico
                               Fluoración del agua potable
                               Suplementos orales de flúor
                               Flúor en el agua de bebida envasada
                           Flúor tópico
                               Geles y barnices
                               Colutorios
                               Pastas dentífricas
              · Higiene buco-dental
              · Medidas dietéticas
              · Tratamiento precoz de las lesiones

• Traumatismos dentales

• Maloclusión

• Actividades de promoción de la salud bucodental

• Puntos a destacar

• Bibliografía

• Enlaces de interés en Internet

(Sólo las recomendaciones: 310 KB)

Cómo citar este artículo: Vitoria Miñana, I. Promoción de la salud bucodental. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado junio de 2004. [consultado DD-MM-AAAA]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/Dental.htm

  1. INTRODUCCIÓN

La promoción de la salud bucodental infantil incluye fundamentalmente:

• La prevención primaria de la caries dental.

• El tratamiento precoz de los traumatismos dentales.

• La prevención primaria y el diagnóstico precoz de la maloclusión dentaria.

De los tres procesos, el más prevalente es la caries dental. En nuestro país, más de la mitad de los niños mayores de 5 años la padecen (1,2,3,4). Afecta la calidad de vida infantil por producir dolor e infecciones que pueden desencadenar enfermedades sistémicas o la destrucción de la pieza dental. Las medidas de prevención primaria de la caries son más eficientes que las recomendaciones frente a las maloclusiones o los traumatismos(5,6), por lo que nos dedicaremos con mayor profundidad a la caries dental.
  

  2. LA CARIES DENTAL
 

Concepto de caries dental
 
Según la OMS, la caries dental se puede definir como proceso patológico, localizado, de origen externo, que se inicia tras la erupción y que determina un reblandecimiento del tejido duro del diente, evolucionando hacia la formación de una cavidad.

La caries se caracteriza por una serie de complejas reacciones químicas y microbiológicas que acaban destruyendo el diente. Se acepta que esta destrucción es el resultado de la acción de ácidos producidos por bacterias en el medio ambiente de la pieza dental. Clínicamente, la caries se caracteriza por cambio color, perdida de translucidez y la descalcificación de los tejidos afectos. A medida que el proceso avanza, se destruyen tejidos y se forman cavidades.
 
 
Mecanismos de producción de la caries

La caries dental es una enfermedad producida por la concurrencia de varias circunstancias. Keyes representó de modo gráfico los tres factores principales necesarios para el desarrollo de la caries, como tres círculos parcialmente superpuestos (microorganismos, sustrato y huésped), a los que Newbrun ha añadido un cuarto círculo (el tiempo), para expresar la necesidad de la persistencia de la agresión de los factores en la producción de la caries (figura 1). (7, 8, 9,10)

 Figura 1. Factores involucrados en el proceso de la caries dental, segun Newbrun.

La destrucción del diente ocurriría en dos fases. En una primera etapa, la materia inorgánica formada principalmente por calcio y fosfatos en forma de hidroxiapatita, sufriría un proceso de descalcificación por la acción de los ácidos orgánicos resultantes del metabolismo bacteriano de los hidratos de carbono de la dieta. En segunda fase, se destruiría la matriz orgánica por medios enzimáticos o mecánicos.

A continuación se revisarán los tres principales factores implicados en la caries: bacterias, microorganismos, azúcares y susceptibilidad del huésped.

a) Microorganismos

Para comprender la acción de los microorganismos en la producción de la caries, debe revisarse el concepto de placa dental.

La placa dental es una masa blanda, tenaz y adherente de colonias bacterianas que se desarrolla sobre la superficie de los dientes, de las encías y de otras superficies bucales cuando no se practican métodos de higiene bucal adecuados. Consta de dos elementos básicos:

Matriz intercelular. Compuesta fundamentalmente por proteínas, que parecen tener poca importancia en la patogénesis de la caries, y polisacáridos (glucanos, fructanos y heteroglucanos). Éstos son sintetizados por las bacterias y favorecen la cariogénesis por constituir reservas energéticas, contener sustancias favorecedoras de la inflamación y facilitar la adherencia bacteriana.

Microorganismos. Las cepas bacterianas cariógenas deben ser capaces de fermentar hidratos de carbono, produciendo ácidos como subproductos metabólicos, así como de crecer y reproducirse en dicho medio ácido. Se aceptan como más importantes en el inicio de cariogénesis algunas cepas de Streptoccoccus mutans, interviniendo posteriormente otros estreptococos (S. sanguis, S. salivarius) y lactobacilos.

b) Azúcares

La presencia de azúcares en la dieta parece ser el factor ambiental más importante de la caries, habiendo múltiples estudios en animales así como epidemiológicos que indican que sin hidratos de carbono fermentables en la dieta, la caries dental no se desarrolla.

Los glucanos pueden ser, a su vez, de dos tipos en función del enlace de glucosa (1-3 ó 1-6): dextranos y mutanos. Los dextranos son insolubles en agua, muy pegajosos y sirven componentes de la matriz de la placa, literalmente "pegando" bacterias al diente.

Los hidratos de carbono dan lugar, a través de las acciones enzimáticas bacterianas, a metabolitos ácidos (láctico, butírico y acético) que actuarán sobre la hidroxiapatita, provocando la descalcificación dental.

Parece ser más importante la frecuencia de la ingesta de sacarosa que la cantidad total ingerida, siendo además más cariógenas las formas pegajosas o adhesivas que las sólidas y éstas más que las líquidas.

c) Susceptibilidad del huésped

Los factores que determinan una distinta susceptibilidad ante la cariogénesis son básicamente:

- Composición del esmalte dental.

- Presencia de hendiduras y fisuras en su superficie.

- Saliva. Su acción protectora reside en la capacidad amortiguadora, que contribuye a minimizar los cambios de pH ácido de la placa, y en la acción mecánica que ejerce el flujo salival. Hay varios factores antibacterianos en la saliva (lisozima, lactoperoxidasa e inmunoglobulinas), aunque no está claro hasta qué punto contribuyen a la acción preventiva de la caries. Las situaciones que conducen a la xerostomía (sueño, respiración bucal, antihistamínicos) favorecen, por tanto, la caries.

- Morfología del diente. Las irregularidades en la forma del arco dental y la sobreposición (maloclusión dental) favorecen el desarrollo de lesiones cariosas.

 
  
Grupos de riesgo de caries dental  en la infancia

Todos los niños pueden padecer caries dental, pero existen grupos de riesgo que tienen mayor probabilidad de desarrollarla 
(tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo de caries

Medidas de prevención de la caries dental

Los procedimientos más útiles como profilácticos de la caries, se pueden agrupar en cuatro apartados:

 
a) Empleo de flúor

INTRODUCCIÓN

¿Qué es el flúor?

El flúor (F) es  un elemento  químico  perteneciente  al  grupo  de los  halógenos de  bajo  peso  atómico y de  gran  electronegatividad. El  fluoruro es la forma iónica del elemento F, el 13º elemento más abundante en la corteza terrestre. El fluoruro tiene carga negativa por lo que se combina con cationes tales como el calcio o el sodio para formar compuestos estables (como el fluoruro de calcio o el fluoruro de sodio), que están en la naturaleza (en el agua o los minerales). En el ser humano, el fluoruro está principalmente asociado a tejidos calcificados (huesos y dientes) debido a su alta afinidad por el calcio. Cuando se consume en cantidades óptimas se consigue aumentar la mineralización dental y la densidad ósea, reducir el riesgo y prevalencia de la caries dental  y ayudar a la remineralización del esmalte en todas las épocas de la vida.

¿Desde cuándo se conoce la relación entre el flúor y la caries dental?

Desde 1909 se conoce el efecto preventivo del flúor sobre la caries dental. Los trabajos de  Cox, Dean y Armstrong (11) permitieron concluir que el F aumentaba la resistencia a la caries dental pero producía manchas en el esmalte y que la concentración de 1 ppm de fluoruro en agua se relacionaba con la máxima reducción de caries dental y el mínimo porcentaje de moteado dental. Este moteado dental se denominó más tarde fluorosis dental debido a la relación causal con el F (12).Han pasado casi 100 años y debemos reconocer que, sin embargo, hay aspectos que no sabemos sobre el efecto preventivo del F dado que no conocemos totalmente la patogénesis de la caries dental (13).

En las últimas décadas, la prevalencia de caries dental en los niños ha disminuido en la mayoría de países industrializados. Esto se atribuye al empleo de flúor tanto sistémico (agua de consumo, bebidas y alimentos) como tópico (dentífricos, geles, colutorios ) así como a una mejoría del estado de nutrición y de la higiene dental (14,15).
 

MECANISMOS DE ACCIÓN DEL FLÚOR

El mecanismo  de acción del flúor es múltiple (16-20):

1º) Inhibición de la desmineralización y catálisis de la remineralización del esmalte desmineralizado . Tal como se observa en la figura 2, las reacciones químicas son reversibles y se rigen por la ley de acción de masas, de modo que si aumenta la acidez (aumento de hidrogeniones) se produce una descalcificación  o desestructuración de las moléculas de hidroxiapatita  y de fluoropatita. Para la hidroxiapatita el cristal empieza a disolverse cuando se el pH es menor de 5,5 mientras que para la fluoropatita esto ocurre si el pH es menor de 4,5 (pH crítico).

Figura 2.- Mecanismos de acción del flúor en la prevención de la caries dental.

Cuando el ácido presente en la interfase es neutralizado por sistemas tampón (calcio, fosfatos, saliva) se produce una acumulación de Ca y P disponibles para volver a reaccionar y hacer posible la remineralización, formándose nuevas moléculas de hidroxiapatita  y de fluoropatita. Además el esmalte desmineralizado tendría mayor capacidad para captar el F que el esmalte sano .En definitiva, el proceso de desmineralización y remineralización dental sería un proceso dinámico que duraría toda la vida del diente.

2º) Transformación de la  hidroxiapatita en fluoropatita, que es más resistente a la descalcificación. Esta reacción química entre la hidroxiapatita  y la fluoropatita presenta una reversibilidad en función de la concentración de flúor en el entorno del esmalte dental, de modo que la fluoropatita no sería una situación definitiva y estable. Este mecanismo es el que se creía fundamental .

3º) Inhibición de las reacciones de glucólisis de las bacterias de  la placa dental (sobre todo, Streptococcus mutans),con lo que disminuye la formación de ácidos (butírico y acético), mecanismo inicial indispensable para la descomposición de la hidroxiapatita en iones calcio, fosfato y agua (21).

4º) Reducción de la producción de polisacáridos extracelulares en la placa dental (22)

En todos los casos parece que el factor más importante en la prevención de la caries dental es la exposición a bajas dosis pero continuadas de fluoruro en la cavidad oral

Efectos sistémico y tópico del flúor  (Figura 3)

Figura 3.- Tipos de administración de flúor y acción preventiva.

Efecto sistémico

a) Preeruptivo

Tras su absorción intestinal y su paso a la sangre, el F se incorpora a la estructura mineralizada de los dientes en desarrollo y probablemente incrementa levemente la resistencia a la desmineralización frente a la acción de ácidos orgánicos (23), ya que solamente un 8-10% de los cristales del esmalte están compuestos por fluoropatita incluso en niños residentes en zonas con agua fluorada (20).

Al principio de la investigación sobre el F, éste se creía que era el efecto más importante. Por ello se recomendaba dar F a la embarazada así como antes de los 6 meses de vida  (antes de la erupción del primer diente) y se aconsejaba retirar los suplementos tras la erupción de la segunda dentición, pues no tendría sentido su administración tras el desarrollo dental.

b) Post-eruptivo

Tras la erupción dental, tampoco el F sistémico estaría implicado en la formación de la estructura orgánica dental. Tan sólo la fracción excretada por saliva sería protectora de caries dental (24).

Efecto tópico (post-eruptivo)

El F presente en la fase fluida de la superficie dental es el que realmente disminuye la desmineralización y aumenta la remineralización del esmalte, siendo clave la frecuencia de la exposición al F. Este efecto post-eruptivo tópico es el que se cree más adecuado para prevenir la caries dental.

La saliva es el principal transportador del F tópico. La concentración de F en el ductus salivar tras la secreción de las glándulas salivares es bajo (0,016 ppm en zonas con agua fluorada y 0,0006 ppm en áreas con agua no fluorada) (25). Esta concentración probablemente tenga una débil actividad cariostática. Sin embargo, la pasta dentífrica o los geles logran una concentración en la boca 100 a 1000 veces superior.

Así pues, con esta perspectiva y a diferencia de lo que se creía inicialmente, se debe:

1) Hacer más hincapié en los distintos medios de administración tópica del flúor.

2) Recomendar el flúor tópico toda la vida y no sólo restringir nuestras recomendaciones a la época del desarrollo y erupción dental.

3) Desaconsejar el empleo de excesivo F sistémico sobre todo antes de la erupción dental (en la embarazada y antes de los 6 meses de vida).

4) Insistir en el papel remineralizador de dosis bajas de F administradas de forma continua.

FLUOROSIS DENTAL

La fluorosis dental  es la hipomineralización del esmalte dental por aumento de la porosidad. Se debe a  una excesiva ingesta de  F durante el desarrollo del esmalte antes de la erupción. La fluorosis dental presenta una relación dosis-respuesta (26). Así, en la fluorosis dental  leve hay estrías o líneas a través de la superficie del diente. En la fluorosis dental moderada, los dientes son altamente resistentes a la caries dental pero tienen manchas blancas opacas. En la fluorosis dental severa el esmalte es quebradizo y tiene manchas marrones.

El aumento de fluorosis dental moderada en los últimos años se atribuye a la ingesta acumulada de F en la fase de desarrollo dental, aunque la severidad depende no sólo de la dosis sino también de la duración y momento de la ingesta de F (27, 28) Las fuentes de F en esta época de la vida son:

* La ingesta de la pasta dentífrica en los primeros años de vida
* El empleo inadecuado de los suplementos de flúor
* La reconstitución de la fórmula para lactantes con agua fluorada
* Los alimentos y bebidas elaboradas con agua fluorada procedente de los abastecimientos de agua de consumo público, por el efecto de difusión del F a los mismos.

Sin embargo, no se cree que la fluoración del agua sea la causa más importante de la fluorosis dental (29, 30).Así, los países con amplia tradición de fluoración de las aguas de consumo, como es el caso de Estados Unidos, tienen una prevalencia de fluorosis dental en personas de 9 a 19 años del 22 %, siendo la mayoría de tipo leve o muy leve y sólo un 1 % de tipo moderado  o  intenso (31).La fluorosis dental ha sido importante en los países con aguas fluoradas sólo cuando el agua era la única fuente de exposición al F. En España, la incidencia de fluorosis dental media en 1.994 fue del 2,3 -5 % (20).

Para poder prevenir la fluorosis dental es necesario conocer los detalles de la cronología del desarrollo dental, por lo que pasamos a exponerlo a continuación.

Cronología del desarrollo dental (32)

La dentición del ser humano es heterodonta ( dientes morfológicamente distintos según su función) y difidiodonta (dos denticiones, siendo la primera de 20  dientes que tras exfoliarse da paso a una segunda dotación permanente de 32 piezas).El desarrollo de cada una de las dos denticiones, temporal y definitiva, atraviesa por tres fases:

• Fase proliferativa, que se extiende desde la aparición de un engrosamiento del ectodermo oral o “lámina dentaria” hasta el inicio de la calcificación del germen.

• Fase de calcificación

• Fase de erupción.

En la tabla 2 y en la tabla 3 se indica el momento en que se calcifican los gérmenes de los dientes temporales y permanentes.

Tabla 2. Calcificación y erupción de los gérmenes de los dientes temporales (32)

Tabla 3.-.- Calcificación y erupción de los gérmenes de los dientes permanentes (32)

La fluorosis dental se produce por el acúmulo  de F en el diente en la fase de calcificación pre-eruptiva, probablemente por una alteración en la actividad de los ameloblastos, de modo que interfiere la aposición de cristales de calcio dando lugar a hipocalcificaciones  (33). A partir de los 8 años se calcifican los últimos dientes definitivos (terceros molares). Así pues, esta edad supone el límite hasta el cual existe un riesgo teórico de fluorosis dental de la dentición permanente (34, 35). Sin embargo, la mayoría de grupos de Consenso sobre la administración de F establecen el límite superior real en 6 años ya que uno de los factores más importantes como es la ingesta de la pasta dentífrica desaparece a esta edad pues ya hay una adecuada coordinación del reflejo de deglución (31, 36, 37). Además, a los 6 años los únicos dientes que quedan susceptibles a la fluorosis dental son muy posteriores y ,por tanto, no habría una afectación estética importante.

En definitiva, la fluorosis dental puede ser prevenida si se enfoca la administración de F sistémico por edades (menores de 2-3 años, de 3 a 6 años y mayores de 6 años),pues en los dos primeros años es cuando hay que extremar las dosis sistémicas de F para evitar la fluorosis dental de las piezas que se verán tras la erupción. A partir de los 3 años si hay  fluorosis dental el problema estético va a ser menor pues afectaría  a los premolares y molares. Sin embargo, en los primeros años también debe prevenirse la caries de las piezas de la dentición temporal tanto por el biberón como por el consumo de azúcares.

            El debate actual entre exceso de F sistémico como factor de riesgo de fluorosis dental (problema estético) frente a la falta de F como factor de riesgo de caries dental (problema infeccioso) ha llevado a numerosos autores a plantear el debate de si no estaremos primando demasiado los factores estéticos de una parte de la población frente a un problema médico de otra parte de la sociedad (38).

            En resumen, y  en relación a la acción preventiva del F, actualmente se acepta que: 

1. El flúor tópico administrado tras la erupción dental es el principal responsable de la acción preventiva de la caries dental (Nivel de evidencia II-3; Recomendación B) (37,39) (tabla 4)

2. El exceso de flúor sistémico administrado antes de la erupción dental (antes de los 6 años) sería el responsable de la fluorosis dental.

Tabla 4.-Calidad de la evidencia y clasificación de las recomendaciones (39)

MODOS DE ADMINISTRACIÓN DEL FLÚOR

La administración de flúor puede realizarse de forma sistémica o  tópica. La administración sistémica puede a  su  vez hacerse de modo colectivo (fluoración  del agua potable) o individual. La aplicación tópica también puede a su vez  realizarse mediante preparados concentrados (geles, barnices), colutorios y pastas dentífricas (Figura 4)

Figura 4.- Modos de administración de flúor.

FLÚOR SISTÉMICO COLECTIVO

La fluoración artificial del agua de consumo público ha sido la medida más eficaz y económica para la profilaxis colectiva de la caries dental ya que no necesita cooperación diaria y consciente de los interesados. Aprobada por numerosas organizaciones internacionales tales como la O.M.S. y la F.D.I., entre otras, ha sido utilizada en más de 39 países desde los años 40, beneficiándose cerca de 246 millones de personas. Inicialmente se le atribuyó una reducción de la incidencia de caries en un 40-50 % si se trataba de la dentición de leche y entre un 50-60 % en el caso de la dentición definitiva(40).Estudios más recientes cifran estos descensos entre un 18 y un 40 % (41) ya que habría otros factores implicados en la reducción de la caries. Así, en Irlanda se evidenció un descenso del índice DMFT (dientes con caries, ausentes y restaurados por persona) de 4,7 a 1,2 entre 1961 y 1993, pero en esta época aumentó mucho el empleo de dentífricos fluorados. No obstante, un descenso de la prevalencia de la caries dental del 20 al 25 % sí que podría ser atribuida a la fluoración del agua (42),de modo que se sigue pudiendo afirmar que la fluoración del agua es la medida comunitaria más efectiva  en la prevención de la caries dental (43), aunque la elación coste-efectividad va disminuyendo. Por ello, se pretende que en el año 2010 un 75 % de la población norteamericana  consuma agua fluorada frente al aproximadamente 50 % que lo hacía en el año 1999 (44).En España hay plantas de fluoración en algunas poblaciones tales como Córdoba, Sevilla, Badajoz, capitales del País Vasco, Girona, Linares y Lorca.

Actualmente se sigue estimando que el nivel apropiado de flúor en el agua de consumo público debe estar entre 0,7 y 1,2 mg/l en función de la temperatura máxima media de la población en cuestión, ya que la ingesta total de flúor depende del nivel de ingesta hídrica (45) aunque en el informe sobre empleo de flúor del año 2.001 (31) del Departamento de Salud Pública de EE UU se reconoce que el agua fluorada podría ser indirectamente un factor de fluorosis dentaldebido a que en la elaboración industrial de comidas y bebidas a partir de agua fluorada habría un efecto acumulativo con lo que los aportes finales al ser humano son mayores de lo inicialmente planificado (37). También la Asociación Europea de Dentistas Pediátricos avala la política de mantener  el agua fluorada artificialmente allí donde ya se esté realizando (36).

La fluoración del agua continúa siendo la medida más efectiva y la mejor elección como actuación de Salud Pública si hay una prevalencia elevada de caries dental. Sin embargo, en poblaciones con baja prevalencia de caries dental y con alternativas de F bien instauradas, la fluoración de agua no es ya la única opción (20).

El motivo del aumento de fluorosis dental en los países con aguas fluoradas artificialmente se atribuye además a la amplia difusión de dentífricos y colutorios muy ricos en flúor. Por tanto, son los países más desarrollados los que más riesgo tienen de padecer fluorosis dental ya que hay mayor cantidad de  alimentos elaborados con agua fluorada y mayor higiene dental (mayor flúor tópico que puede ser ingerido)(46).

En resumen,

La fluoración del agua es un método efectivo de administración tópica de flúor (evidencia II-1, suponiendo un nivel de recomendación B para el Consenso Canadiense y nivel de recomendación A para el estadounidense) (31,37). Deben monitorizarse los niveles de forma continua y deben replantearse los niveles adecuados de flúor en agua potable (31)

Cuando no se fluorura el agua de consumo público por no haber una red centralizada del agua se puede recurrir a la fluoración de la sal común (200 mg F/Kg),medida poco útil en la infancia ante la necesidad de realizar una prevención global de las enfermedades cardiovasculares. Asimismo, la fluoración del agua de las escuelas se ha empleado en el caso de viviendas aisladas. Hay que controlar mucho mejor el nivel de fluoruros añadidos ya que el consumo se realiza solamente unos días determinados. Para el Departamento de Salud Pública norteamericano, 

La fluoración del agua en las escuelas tendría un nivel de evidencia de grado II-3 siendo la recomendación de tipo C sobre todo en áreas rurales y sin fluoración del agua potable (31)

La leche fluorada artificialmente, utilizada en algunos programas preventivos en Suiza y países del este europeo, permite la absorción más lentamente que en el caso del agua, probablemente por la unión del F a los iones del calcio y al mayor pH gástrico por la capacidad tampón (20). 

FLÚOR SISTÉMICO INDIVIDUAL

SUPLEMENTOS ORALES DE FLUORURO

Los suplementos orales de fluoruro  se establecieron para ofrecer F a comunidades donde no se podía fluorar el agua. Por ello, la cantidad de suplemento administrada se realiza en función de la concentración de ión F del agua de consumo. Para  conocer  el nivel de F en una comunidad  concreta  puede recurrirse  a  la bibliografía (47) o a los  laboratorios  de  las  direcciones regionales de Sanidad.

El fluoruro sódico  se absorbe entre un 90 y un 97 % si se toma sin alimentos. La biodisponibilidad desciende hasta un 53,7 % cuando se toma con leche y otros productos lácteos. Se distribuye de dos modos (libre y unido a proteínas) y se deposita en los dientes y el  tejido óseo. La semivida de distribución es de 1 hora. Se excreta a nivel renal fundamentalmente (48) .Así pues, los suplementos orales de fluoruro deben administrarse en ayunas y alejados de las  tomas de productos lácteos, para evitar la precipitación de fluoruro cálcico. Pueden usarse gotas desde los 6 meses al año o dos años, continuando después con comprimidos. Para aprovechar el papel tópico del F, lo ideal sería darlo en forma de comprimidos masticables o comprimidos que al chuparse se disuelvan lentamente (36). En el caso de querer utilizar una fórmula magistral, ésta se puede preparar con 110 mg. de fluoruro sódico  en 1 litro de agua, de modo que 5 cc. contienen 0,25 mg. de ión F.

¿Cuál es la postura de los distintos Grupos o Comités de Consenso frente a los suplementos orales de flurouro?

Academia Americana de Pediatría

En primer lugar, la Academia Americana de Pediatría (49) al apoyar las recomendaciones para el uso del F en la prevención y control de  la caries dental en Estados Unidos (31) sigue indicando las dosis que estableció conjuntamente con la Asociación Dental Americana (tabla 5) (50) en las que las se indica el empleo de suplementos orales de fluoruro  desde los 6 meses hasta los 16 años en función del F del agua de consumo. Por su parte, la American Dietetic Association mantiene la misma postura (23). Estas recomendaciones eran más limitantes o restrictivas que las previas en las que se indicaba el límite máximo de 0,7 en vez de 0,6 mg/l de F en el agua como la cifra a partir de la cual no habría que dar suplementos orales de fluoruro. Además, se empezaba al nacimiento y se acababa a los 13 años.

Tabla 5.-Recomendaciones de los suplementos de flúor en función de la concentración de flúor en el agua de bebida, según la Academia Dental americana y Academia Americana de Pediatría (1995) (50)

Respecto al nivel de evidencia de las recomendaciones sobre el empleo de suplementos orales de fluoruro por grupos de edad, en la tabla 6 se indica la postura del Departamento de Salud Pública norteamericano.

Tabla 6.- Nivel de evidencia científica y grado de recomendación del empleo de los suplementos orales de fluoruro por grupos de población (31)

En la embarazada no se recomienda la administración de F sistémico ya que hay una baja efectividad preeruptiva y no se ha demostrado que atraviese la placenta.  En dicha tabla se aprecia que en determinadas ocasiones se señala como población diana al grupo de riesgo elevado de caries dental. En la tabla 1 hemos establecido los criterios de grupo de riesgo de caries dental estableciéndolos y modificándolos a partir de los datos de los grupos norteamericano, canadiense y europeo de consenso  de empleo de flúor(31,36,37).

Conferencia Canadiense de Consenso sobre el uso adecuado de suplementos orales de flurouro para la prevención de la caries dental en el niño

Por su parte, el consenso canadiense sobre el uso adecuado de suplementos orales de fluoruro para la prevención de la caries dental en la infancia, en el que participaron la Sociedad Canadiense de Pediatría y la Academia Canadiense de Dentistas Pediátricos, entre otros (37) son más restrictivos en cuanto a las dosis e indicaciones de los suplementos orales de fluoruro. Así, y tal como se observa en la tabla 7, no se ofrecen suplementos orales de fluoruro a los niños que consumen agua con más de 0,3 mg/l de F, independientemente de la edad.

Tabla 7.-Recomendaciones de los suplementos de flúor en función de la concentración de flúor en el agua de bebida, según la Academia Europea de Dentistas  Pediátricos (36) y el Consenso Canadiense sobre el empleo de flúor en la prevención de la caries dental (37)

Pero además añaden un algoritmo de empleo en el que se les preguntaría a los padres si están dispuestos a cepillar (el niño sólo o con la ayuda de los mismos) sus dientes con un dentífrico fluorado al menos dos veces al día. Si la respuesta fuese negativa ,se les daría suplementos orales de fluoruro, y si fuese afirmativa, sólo ante el caso de que el médico estime que el niño tiene elevado riesgo de caries dental (Figura 5).

Figura 5.- Algoritmo propuesto por la Conferencia Canadiense sobre Uso adecuado de suplementos orales de fluoruro  (SOF) en la prevención de caries dental (CD) en la infancia (37).

Además añaden en sus recomendaciones que el niño visite al dentista antes del primer año de vida y que los padres deben ser informados de los riesgos y beneficios que el empleo de F puede suponer a largo plazo.

Para el consenso canadiense, la efectividad de los suplementos orales de fluoruro en la prevención de la caries dental es baja en la edad escolar  (Nivel de evidencia II-2, recomendación C) y no está bien establecida en lactantes (evidencia II-3 ,recomendación C) (51).

Por último, la Asociación Europea de Dentistas Pediátricos (36) propone el mismo esquema de dosificación que los canadienses  y hace hincapié en que sólo se deben dar si hay riesgo aumentado de caries dental .

Todas estas limitaciones en las recomendaciones sobre el empleo de los suplementos orales de fluoruro se relacionan con el riesgo que tienen los suplementos orales de fluoruro de producir fluorosis dental. La postura llega a ser tan exagerada que hay autores que no encuentran justificación para el empleo de suplementos orales de fluoruro en la infancia ni siquiera si no se fluorura el agua (52) y el mismo Consenso canadiense llega a decir que en el caso de riesgo de caries muy elevado “llega a olvidarse de los suplementos orales de fluoruro” y recuerda las otras medidas preventivas al afirmar que…. 

...el F tópico sólo, puede ser insuficiente para prevenir la caries dental y que en este sentido, debe hacerse hincapié en los  cambios dietéticos y la terapia antimicrobiana (evidencia III, recomendación C ) (37).

Por último, si está indicado administrar suplementos orales de fluoruro, los medicamentos comercializados en nuestro país se indican en http://www.aguainfant.com/FLUOR/htm/vademecum-fluor.htm

 ¿CUÁL ES LA CANTIDAD ADECUADA DE INGESTA DIARIA DE FLÚOR EN EL LACTANTE?

Si el problema de la fluorosis dental  se restringe al niño pequeño, debemos conocer con exactitud cuáles son las necesidades de F. La preocupación por este tema se acentúa cuando se revisan las publicaciones de estudios tanto de Suecia (53) como norteamericanos (54) en los que se constataba que cohortes de niños de 12-13 años que habían vivido desde el nacimiento en ciudades con agua fluorada (entre 1 y 1,2 mg/l de F) y habían tomado lactancia artificial tenían una prevalencia mayor de fluorosis dental que los que habían tomado pecho.

Las DRI (dietary reference intakes) para el F hacen referencia a las recomendaciones nutricionales que pueden usarse para planificar y valorar dietas en personas sanas. En el caso del F se han establecido dos tipos de DRI: las ingestas adecuadas (IA) y el nivel de ingesta máximo tolerable (NIMT) (35).El valor de la ingesta adecuada de F (IA) se refiere a la ingesta media de dicho nutriente para una población determinada o subgrupo que mantiene una reducción máxima de la caries dental sin efectos secundarios. Por su parte, el NIMT es el máximo nivel de ingesta diaria de F que probablemente no plantea riesgos de efectos adversos para la salud de la mayoría de una población (Tabla 8).

Tabla 8.- Ingesta adecuada  y niveles de ingesta máxima tolerable de flúor  (en mg diarios) por edades (35)

Si el niño toma agua de bebida envasada deberemos conocer la concentración en F del agua empleada, para lo que podremos recurrir a datos publicados (57) (tablas 9,10 y 11) o a una base de datos actualizada on line como es www.aguainfant.com (58), disponible para aguas españolas desde julio del 2002.

Tabla 9.- Composición de aguas minerales naturales españolas según Vitoria I, Arias T (47) y datos de las  etiquetas (*).

enlace a tabla 9

Tabla 10.- Composición de aguas minerales naturales con gas españolas según Vitoria I, Arias T (47) y datos de las  etiquetas (*).