PrevInfad/PAPPS_Dental (L)

El flúor (F) es un elemento químico perteneciente al grupo de los halógenos, de bajo peso atómico y de gran electronegatividad, por lo que se combina con cationes tales como el calcio o el sodio para formar compuestos estables (como el fluoruro de calcio o el fluoruro de sodio), que están en la naturaleza (en el agua o los minerales). En el ser humano, el fluoruro está principalmente asociado a tejidos calcificados (huesos y dientes) debido a su alta afinidad por el calcio.
Cuando se consume en cantidades óptimas se consigue aumentar la mineralización dental y la densidad ósea, reducir el riesgo y prevalencia de la caries dental (CD) y ayudar a la remineralización del esmalte en todas las épocas de la vida.
Desde 1909 se conoce el efecto preventivo del flúor sobre la CD. Los trabajos de Cox, Dean y Armstrong (11) permitieron concluir que el F aumentaba la resistencia a la CD, pero producía manchas en el esmalte y que la concentración de 1 ppm de fluoruro en agua se relacionaba con la máxima reducción de CD y el mínimo porcentaje de moteado dental. Este moteado dental se denominó más tarde fluorosis dental (FD) debido a su relación causal con el F (12). Han pasado 100 años y no se saben con exactitud todos los mecanismos preventivos del F, dado que no se conoce en su totalidad la patogénesis de la CD (13).
En las últimas décadas, la prevalencia de CD en los niños había disminuido en la mayoría de países industrializados. Esto se atribuyó al empleo de flúor tanto sistémico (agua de consumo, bebidas y alimentos) como tópico (dentífricos, geles, colutorios) así como a una mejoría del estado de nutrición y de la higiene dental (14). Sin embargo, de nuevo se asiste a un aumento de prevalencia, posiblemente por un abandono de las medidas de salud pública anteriores (15).

En todos los casos parece que el factor más importante en la prevención de la caries dental es la exposición a bajas dosis pero continuadas de fluoruro en la cavidad oral.

Así pues, con esta perspectiva y a diferencia de lo que se creía inicialmente, se debe:

1) Hacer más hincapié en los distintos medios de administración tópica del flúor.

2) Recomendar el flúor tópico toda la vida y no sólo restringir nuestras recomendaciones a la época del desarrollo y erupción dental.

3) Desaconsejar el empleo de excesivo F sistémico sobre todo antes de la erupción dental (en la embarazada y antes de los 6 meses de vida).

4) Insistir en el papel remineralizador de dosis bajas de F administradas de forma continua.

La fluorosis dental (FD) es la hipomineralización del esmalte dental por aumento de la porosidad. Se debe a una excesiva ingesta de F durante el desarrollo del esmalte antes de la erupción. La FD presenta una relación dosis-respuesta (25). Así, en la FD leve hay estrías o líneas a través de la superficie del diente. En la FD moderada, los dientes son altamente resistentes a la CD pero tienen manchas blancas opacas y en la FD severa, el esmalte es quebradizo y contiene manchas marrones, acompañándose de lesiones óseas.

El aumento de FD moderada en los últimos años se atribuye a la ingesta acumulada de F en la fase de desarrollo dental, aunque la severidad depende no sólo de la dosis sino también de la duración y momento de la ingesta de F (26). Las fuentes de F en esta época de la vida son:

No se cree que la fluoración del agua sea la causa más importante de la FD (27,28). Así, los países con amplia tradición de fluoración de las aguas de consumo, como es el caso de Estados Unidos, tienen una prevalencia de FD en personas de 9 a 19 años del 22 %, siendo la mayoría de tipo leve o muy leve y sólo un 1 % de tipo moderado o intenso (29), disminuyendo la prevalencia de FD cuando se interrumpe la fluoración del agua (30). La FD ha sido importante en los países con aguas fluoradas sólo cuando el agua era la única fuente de exposición al F. En Europa, los mayores índices de FD se asocian con el F del agua y con el empleo de suplementos fluorados (31). En España, la incidencia de FD media en 1994 fue del 2,3-5 % (20), habiéndose descrito fluorosis solamente en Canarias (32) y en niños refugiados saharianos que residen temporalmente en nuestro país por motivos humanitarios (33).

Para poder prevenir la FD es necesario conocer los detalles de la cronología del desarrollo dental, por lo que se expone a continuación.

Cronología del desarrollo dental (32)
La dentición del ser humano es heterodonta (dientes morfológicamente distintos según su función) y difidiodonta (dos denticiones, siendo la primera de 20 dientes que, tras exfoliarse da paso a una segunda dotación permanente de 32 piezas). El desarrollo de cada una de las dos denticiones, temporal y definitiva, atraviesa por tres fases:

En las tablas 2 y 3 se indica el momento en que se calcifican los gérmenes de los dientes temporales y permanentes.

Tabla 2.- Calcificación y erupción de los gérmenes de los dientes temporales (34).

Tabla 3.- Calcificación y erupción de los gérmenes de los dientes permanentes (34).

La FD se produce por el acúmulo de F en el diente en la fase de calcificación pre-eruptiva, probablemente por una alteración en la actividad de los ameloblastos, de modo que interfiere la aposición de cristales de calcio dando lugar a hipocalcificaciones (25). A partir de los 8 años se calcifican los últimos dientes definitivos (terceros molares). Así pues, esta edad supone el límite hasta el cual existe un riesgo teórico de FD de la dentición permanente (3,35). Sin embargo, la mayoría de grupos de consenso sobre la administración de F establece el límite superior real en 6 años ya que uno de los factores más importantes como es la ingesta de la pasta dentífrica desaparece a esta edad pues ya hay una adecuada coordinación del reflejo de deglución (28,36,37). Además, a los 6 años los únicos dientes que quedan susceptibles a la FD son muy posteriores, por tanto, no habría una afectación estética importante.

En definitiva, la FD puede ser prevenida si se enfoca la administración de F sistémico por edades (menores de 2-3 años, de 3 a 6 años y mayores de 6 años), pues en los 2-3 primeros años es cuando no hay que sobrepasar las dosis recomendadas de F para evitar la FD de las piezas, que se verán tras la erupción. A partir de los 3 años, si hay FD, el problema estético sería ser menor, pues afectaría a los premolares y molares. Sin embargo, en los primeros años también debe prevenirse la caries de las piezas de la dentición temporal, tanto por el biberón nocturno como por el consumo de azúcares.
El debate actual entre exceso de F sistémico como factor de riesgo de FD (problema estético) frente a la falta de F como factor de riesgo de CD (problema infeccioso) ha llevado a numerosos autores a plantear el debate de si no estaremos primando demasiado los factores estéticos de una parte de la población frente a un problema médico de otra parte de la sociedad (38).
En resumen, y en relación a la acción preventiva del F, actualmente se acepta que:
1. El flúor tópico administrado tras la erupción dental es el principal responsable de la acción preventiva de la caries dental (39).
2. El exceso de flúor sistémico administrado antes de los 6 años es un factor importante responsable de FD (28,37).

La administración de flúor puede realizarse de forma sistémica o tópica. La administración sistémica puede, a su vez, hacerse de modo colectivo (fluoración del agua potable) o individual. La aplicación tópica también puede realizarse mediante preparados concentrados (geles, barnices), colutorios o pastas dentífricas (Figura 4).

La fluoración artificial del agua de consumo público ha sido la medida más eficaz y económica para la profilaxis colectiva de la CD, ya que no necesita cooperación diaria y consciente de los interesados. Aprobada por numerosas organizaciones internacionales, tales como la OMS y la Federación Dental Internacional, entre otras, ha sido utilizada en más de 39 países desde los años 40, beneficiándose cerca de 246 millones de personas. Inicialmente se le atribuyó una reducción de la incidencia de caries en un 40-50 % si se trataba de la dentición de leche y entre un 50-60 % en el caso de la dentición definitiva (40). Estudios más recientes cifran estos descensos entre un 18 y un 40 % (27), ya que habría otros factores implicados en la reducción de la caries. Así, en Irlanda se evidenció un descenso del índice CAO (dientes con caries, ausentes y obturados [restaurados] por persona) de 4,7 a 1,2 entre 1961 y 1993, pero en esta época aumentó mucho el empleo de dentífricos fluorados. En definitiva, un descenso de la prevalencia de la CD del 20 al 25 % sí que podría ser atribuida a la fluoración del agua, de modo que se sigue pudiendo afirmar que la fluoración del agua es la medida comunitaria más efectiva en la prevención de la CD, aunque la relación coste-efectividad va disminuyendo (41). En España hay plantas de fluoración en algunas poblaciones tales como Córdoba, Sevilla, Badajoz, algunas ciudades del País Vasco, Girona, Linares y Lorca.

Actualmente se sigue estimando que el nivel apropiado de flúor en el agua de consumo público debe estar entre 0,7 y 1,2 mg/l en función de la ingesta máxima media de la población en cuestión, ya que la ingesta total de flúor depende del nivel de ingesta hídrica. Sin embargo, en el informe sobre empleo de flúor del año 2006 (42) del Departamento de Salud Pública de EE. UU. se reconoce que el agua fluorada podría ser indirectamente un factor de FD, debido a que en la elaboración industrial de comidas y bebidas a partir de agua fluorada habría un efecto acumulativo, con lo que los aportes finales al ser humano son mayores de lo inicialmente planificado. La Academia Europea de Dentistas Pediátricos avala la política de mantener el agua fluorada artificialmente allí donde ya se esté realizando, si técnicamente es factible y seguro (36).

Así pues, la fluoración del agua continúa siendo la medida más efectiva y la mejor elección como actuación de Salud Pública, si hay una prevalencia elevada de CD. Sin embargo, en poblaciones con baja prevalencia de CD y con alternativas de F bien instauradas, la fluoración de agua no es ya la única opción (20,36,37).

El motivo del aumento de FD en los países con aguas fluoradas artificialmente se atribuye además a la amplia difusión de dentífricos y colutorios muy ricos en flúor. Por tanto, son los países más desarrollados los que más riesgo tienen de padecer FD, ya que hay mayores cantidades de alimentos elaborados con agua fluorada y mayor higiene dental (más flúor tópico que puede ser ingerido).

En resumen:
La fluoración del agua es un método efectivo de administración tópica de flúor (28,37).

Cuando no se fluorura el agua de consumo público por no haber una red centralizada del agua, se puede recurrir a la fluoración de la sal común (200 mg F/kg), medida poco útil en la infancia ante la necesidad de realizar una prevención global de las enfermedades cardiovasculares (36). Asimismo, la fluoración del agua de las escuelas se ha empleado en el caso de viviendas aisladas. Hay que controlar mucho mejor el nivel de fluoruros añadidos, ya que el consumo se realiza solamente unos días determinados.

La leche fluorada artificialmente, utilizada en algunos programas preventivos en Suiza y países del este europeo, permite la absorción más lentamente que en el caso del agua, probablemente por la unión del F a los iones del calcio y al mayor pH gástrico por la capacidad tampón de la leche. Sin embargo, la menor importancia del F sistémico, junto con la dificultad en saber la dosis finalmente ingerida, han hecho abandonar este tipo de medida preventiva (36).

Los suplementos orales de fluoruro (SOF) se establecieron para ofrecer F a comunidades donde no se podía fluorar el agua. Por ello, la cantidad de suplemento administrada se realiza en función de la concentración de ión F del agua de consumo. Para conocer el nivel de F en una comunidad concreta puede recurrirse a la bibliografía (43) o a las consejerías de salud o de medio ambiente de las comunidades autónomas.

El fluoruro sódico (FNa) se absorbe entre un 90 y un 97 % si se toma sin alimentos. La biodisponibilidad desciende hasta un 53,7 % cuando se toma con leche y otros productos lácteos. Se distribuye, tanto de forma libre, como unido a proteínas y se deposita en los dientes, así como en el tejido óseo. La semivida de distribución es de 1 hora. Se excreta fundamentalmente a nivel renal (11,12). Así pues, los SOF deben administrarse en ayunas y alejados de las tomas de productos lácteos, para evitar la precipitación de fluoruro cálcico. Pueden usarse gotas desde los 6 meses al año o dos años, continuando después con comprimidos. Para aprovechar el papel tópico del F, lo ideal sería darlo en forma de comprimidos masticables o comprimidos que al chuparse se disuelvan lentamente (36,37). En el caso de querer utilizar una fórmula magistral, ésta se puede preparar con 110 mg de FNa en 1 litro de agua, de modo que 5 ml contienen 0,25 mg de ión F.
¿Cuál es la postura de los distintos grupos o comités de consenso frente a los suplementos orales de flurouro?
Academia Americana de Pediatría (AAP)

En primer lugar, la Academia Americana de Pediatría, al apoyar las recomendaciones para el uso del F en la prevención y control de la CD en Estados Unidos (28), sigue indicando las dosis que estableció conjuntamente con la Asociación Dental Americana en 1995 (tabla 4) (44), en las que se indica el empleo de SOF desde los 6 meses hasta los 16 años en función del F del agua de consumo. Estas recomendaciones eran más restrictivas que las previas en las que se indicaba el límite máximo de 0,7 en vez de 0,6 mg/l (o ppm) de F en el agua, como la cifra a partir de la cual no habría que dar SOF. Además, se empezaba al nacimiento y se acababa a los 13 años. Sin embargo, en una revisión reciente de la Academia Americana de Dentistas Pediátricos se recomienda una valoración individual del riesgo de CD antes de prescribir un suplemento de F (45) y en una publicación conjunta con la Academia Americana de Pediatría también se indica que la administración de todas las modalidades de F debe estar basada en la valoración individual del riesgo de CD (46).

Tabla 4.- Recomendaciones de los suplementos de flúor en función de la concentración de flúor en el agua de bebida, según la Academia Dental americana y Academia Americana de Pediatría (1995) (44).

En la embarazada no se recomienda la administración de F sistémico, ya que hay una baja efectividad pre-eruptiva y no se ha demostrado que atraviese la placenta.

Comité de Nutrición de la Sociedad Canadiense de Pediatría
Por su parte, el Comité de Nutrición de la Sociedad Canadiense de Pediatría (37) es más restrictivo, en cuanto a las dosis e indicaciones de los SOF. Así, y tal como se observa en la tabla 5, no se ofrecen SOF a los niños que consumen agua con más de 0,3 mg/l de F, independientemente de la edad. Pero además indica que los SOF se administren sólo si el niño no se cepilla (o lo hacen sus padres) los dientes dos veces al día o si el niño pertenece a un grupo de riesgo de caries dental (figura 5). Además, añaden en sus recomendaciones que el niño visite al dentista antes del primer año de vida y que los padres deben ser informados de los riesgos y beneficios que el empleo de F puede suponer a largo plazo.
Para el consenso canadiense, la efectividad de los suplementos orales de fluoruro en la prevención de la caries dental es baja en la edad escolar y no está bien establecida en lactantes (37).

Tabla 5.- Recomendaciones de los suplementos de flúor en función de la concentración de flúor en el agua de bebida, según el Comité de Nutrición de la Sociedad Canadiense de Pediatría (37).

Figura 5.- Algoritmo propuesto por la Conferencia Canadiense sobre Uso adecuado de suplementos orales de fluoruro (SOF) en la prevención de caries dental (CD) en la infancia (37).

Asociación Europea de Dentistas Pediátricos
Por último, la Asociación Europea de Dentistas Pediátricos (36) aún es más restrictiva y propone un esquema de dosificación en el que sólo se emplean SOF a partir de los 2 años de vida y hace hincapié en que únicamente se deben dar si hay riesgo aumentado de CD (tabla 6).

Tabla 6.- Recomendaciones de los suplementos de flúor en función de la concentración de flúor en el agua de bebida, según la Academia Europea de Dentistas Pediátricos (36).

Todas estas limitaciones en las recomendaciones sobre el empleo de los SOF se relacionan con la probabilidad que tienen los SOF de producir FD. Sin embargo, es importante que el pediatra no olvide que hay niños en los que sí que hay que administrar SOF por pertenecer a grupos de riesgo. Una aproximación a los posibles grupos de riesgo se indica en la tabla 1, basada en criterios de los distintos comités antes indicados (28,36,37,46).

Recomendaciones del grupo PrevInfad sobre los suplementos de flúor
Tras los comentarios anteriores y según el informe más reciente de la Asociación Dental Americana sobre recomendaciones de SOF (47), el grupo Previnfad recomienda SOF en los niños que pertenecen a grupos de riesgo en las cantidades indicadas por la Academia Americana de Pediatría (44,46) y que se indican en la tabla 4.
En el caso de administrar SOF, los medicamentos comercializados en nuestro país se indican en la tabla 7.

Si el problema de la FD se restringe al niño pequeño, debemos conocer con exactitud cuáles son las necesidades de F. Las DRI (dietary reference intakes) para el F hacen referencia a las recomendaciones nutricionales que pueden usarse para planificar y valorar dietas en personas sanas. En el caso del F se han establecido dos tipos de DRI: las ingestas adecuadas (IA) y el nivel de ingesta máximo tolerable (NIMT) (48).
El valor de la IA de F se refiere a la ingesta media de dicho nutriente para una población determinada o subgrupo que mantiene una reducción máxima de la CD sin efectos secundarios. Por su parte, el NIMT es el máximo nivel de ingesta diaria de F que probablemente no plantea riesgos de efectos adversos para la salud de la mayoría de una población (tabla 8). Estos valores suponen unos valores aproximados de 0,05 mg/kg/día para la IA y de 0,1 mg/kg/día para el NIMT.

Tabla 8.- Ingesta adecuada y niveles de ingesta máxima tolerable de flúor (en mg diarios) por edades (48).

Tal como se indica en las tablas 9 y 10, la ingesta diaria total de F viene determinada fundamentalmente por la concentración de F en el agua con la que se preparan las comidas y la leche de fórmula. La leche humana contiene 0,005 a 0,01 mg/l, la fórmula reconstituida contiene unos 0,14 mg/l (48) y los alimentos que constituyen la base de una alimentación variada aportan entre 0,2 y 0,77 mg (tabla 11) (50). Las frutas, los vegetales, las carnes y pescados aportan poco F. La mayoría de los vegetales y la carne contienen menos de 1 mg/kg de fluoruros en estado seco. En cambio, el té puede contener hasta 150 mg/kg y algunos pescados (enlatados y ahumados sobre todo) y mariscos pueden llegar a tener 20 mg/kg. Ninguno de ellos, no obstante, constituye una parte importante de la dieta en la infancia.

Tabla 9.- Ingesta estimada de flúor de los 6 a los 12 meses incluyendo la aportación del agua, la fórmula y la alimentación complementaria, frente a la IA y el NMIT (ingesta adecuada y niveles de ingesta máxima tolerable).

Tabla 10.- Ingesta estimada de flúor de 1 a 3 años de vida incluyendo la aportación del agua y alimentación variada, frente a la IA y el NMIT (ingesta adecuada y niveles de ingesta máxima tolerable).

Del mismo modo, basándose en el NIMT de F para evitar la fluorosis dental y en el contenido que aportan la leche artificial y la alimentación complementaria, Fomon concluye que en el primer año de vida el agua debe contener menos de 0,3 mg/l de flúor (51), reservándose la posibilidad de dar suplementos de flúor, especialmente para los niños con riesgo de presentar caries a partir de los 6 meses, como indica la AAP. Sin embargo, a partir del primer año de edad y dado que los niveles máximos tolerables son más elevados, no habría ningún inconveniente en recomendar la bebida de agua fluorada (hasta 1 mg/l de flúor) para aprovechar el efecto tópico y continuado de la bebida. Así pues, si el niño toma agua de bebida envasada, se debe conocer la concentración en flúor del agua empleada (tabla 12) (52), para lo que se puede recurrir a una base de datos actualizada on line, como www.aguainfant.com (53), disponible para aguas españolas.

Este enfoque es diametralmente opuesto al que nosotros mismos y siguiendo las indicaciones vigentes en aquellos momentos, hacíamos (54), en las que se indicaba que a los menores de 6 meses se ofreciese SOF desde el nacimiento si las aguas tenían menos de 0,7 mg/l de F, recomendándose el empleo de aguas con 1 mg/l de F como alternativa a los SOF (55,56).

Tabla 12.- Composición de aguas minerales naturales españolas según Vitoria (55,56), datos de las etiquetas (*) o de la web de la casa comercial (**).


AGUA MINERALES NATURALES SIN GAS
MARCA
	Provincia	Sodio	Flúor	Calcio	Magnesio	Sulfatos	Nitratos	Cloruros	Potasio
AGUA DE ALBARCIN	GR	20,0	0,10	42,0	15,0	42,0	8,0	36,0	0,3
AGUA DE BRONCHALES (**)(abril-2009)	TE	1,0 (**)		3,0(**)	3,0(**)	6,0(**)		2,0(**)	1,0(**)
AGUA DE CHOVAR (*)(dic-2006)	CS	6,0(*)		19,0(*)	27,0(*)	8,0(*)		9,9(*)
AGUA DE CUEVAS (**)(abril-2009)	O	1,6 (*)	0,10	47,0 (*)	25,4 (*)	13,5 (*)	1,7	3,0(*)	0,4
AGUA DE AZUEBAR (*)(octubre-1998)	CS	7,7		28,5		4,7			0,5
AGUA DE CAÑIZAR (*)(junio-1990)	TE	1,4	0,10	71,3	18,0	12,8	1,7	2,6	0,5
AGUA DE CORTES (Web) (junio-2002)	CS	6,4	< 1	81,9	7,2	17,6		8,7
AGUA DE MIJAS (*) (feb-2008)	MA			66,0 (*)	31,0 (*)	83,0 (*)		25,0 (*)
AGUA DE TEROR (**) (abril-2009)	GC	28,5 (*)		15,0 (*)	10,4 (*)	12,8 (*)		28,4 (*)
AGUA DE MANZANERA (*)(nov-2001)	TE	2690	-	672	131	2260		4770	37,3
AGUA DE QUESS (**) (abril-2009)	O	4,2(**)	0,09	0,5 (**)	0,7 (**)	1,2 (**)	0,0	6,8 (**)	0,0
AGUA DEL ROSAL (*)(nov-2004)	TO	49,8 (*)	0,53	66,2 (*)	11,1 (*)	7,0	17,5	48,6 (*)	1,8
AGUAS DE MANZANERA (2002)	TE	2690		672	131	2260		4770	32,3
AGUASANA (*) (enero - 2007)	PO	5,9 (*)	*< 0,2 ()**	0,5 (*)	0,8 (*)	1,6	1,4	8,8 (*)	0,5
AGUAVIDA (*)(enero- 2004)	MA	< 5 (*)		64 (*)	16 (*)	5 (*)		10 (*)
AIGUANEU (*) (marzo 2004)	GI	11,5 (*)	*0,23 ()**	39,5 (*)	4,9 (*)	19,1 (*)		16,1 (*)
ALMEDIJAR (**)(enero 2005)	CS	7,6 (**)	0,15	26,1 (**)	26,4 (**)	< 0,02 (**)	3,4 (**)	9,3 (**)	2,1 (**)
ALZOLA (*) (2003)	SS	46,4 (*)	*0,1 ()**	61,0 (*)	5,3 (*)	24,5 (*)	1,6 (*)	68,9 (*)	1,2 (*)
AQUA NEVADA (*) (junio 2004)	GR	5 (*)		11 (*)	9 (*)	7 (*)		6 (*)	< 1 (*)
AQUABONA FONTOIRA (*) (noviembre 2008)	LU	9,8 (*)		42,1 (*)	7,6 (*)	8,9 (*)		14,0 (*)
AQUABONA FUEN-MAYOR (*) (agosto 2007)	TE	1,6 (*)		75,6 (*)	19,4 (*)	20,1 (*)		2,8 (*)
AQUABONA SANTOLIN (*) (septiembre 2004)	BU	2,2 (*)		91,1 (*)	3,6 (*)	26,7 (*)		4,3 (*)
AQUADEUS (*) (2007)	AB	3,6 (*)		71,5 (*)	27,6 (*)	29,8 (*)		8,6 (*)	1,0 (*)
BABILAFUENTE	SA	13,3		45,7	5,1	8,3	15,8	4,4
BASTIDA	PM	33,7	0,05	104,2	25,3	24,8	0,5	76,3	1,5
BETELU (*)(mayo 2006)	NA	170,0 (*)	0,30	92,0 (*)	11,7 (*)	105,6 (*)	0,8	237,9 (*)	3,1 (*)
BEZOYA (**) (abril 2009)	SG	1 (*)	0,00	4 (*)	2 (*)		2,8	< 1 (*)
BINIFALDO (*) (junio 2002)	PM	11,1(*)	0,01	53,7 (*)	2,8 (*)	17,8 (*)	1,6	27,2 (*)	0,7
BORINES (*) (febrero 2002)	O	37,3 (*)	0,60	8,0 (*)	2,2 (*)	5,5 (*)	2,7	6,2 (*)	1,2 (*)
BREÑALTA (*)(junio 2002)	GC	45 (*)	*< 0,5 ()**	6 (*)	4 (*)			20 (*)	6 (*)
CABREIROA (*)(enero 2006)	OR	49,3(*)	0,50	9,5(*)	2,1	10,3	2,1	7,6(*)	2,0 (*)
CALABOR (*)(abril 2007)	ZA	42,7(*)	*3,1 ()**	5,1(*)	0,8(*)	8,8 (*)		4,7 (*)
CALDES DE BOHI (**) (abril 2009)	L	39,2 (**)	1,60	7,3 (**)	0,7 (**)	35,6 (**)	0,1	28,9 (**)	1,5
CANTALAR (*)(2004)	MU	9 (*)		63 (*)	39 (*)	81 (*)		18 (*)	0,5 (*)
CARDO (*) (oct 2001)	T	7,2 (*)			36,3(*)
CORCONTE (*)(enero-2008)	BU	181(*) (1998)		16 (*)	3 (*)			292 (*) (1998)	2,87 (*)
CORTES (**)(ABRIL-2009)	CS	6,4 (**)	< 1 ()**	81,9 (**)	7,2 (**)	17,6 (**)			0,7 (**)
DON PEPE (*)(febrero 2005)	SA	13,2(*)		41,0 (*)	9,8 (*)	4,5 (*)		40,2 (*)
EL CAÑAR	Z			104,2	38,9	163,3	3,4	79,7
EL CARRIZAL	LE	1		27	6	2		3
EL PORTELL (*)(abril-2002)	V	23,5 (*)		100,8 (*)	14,1 (*)	51,4 (*)		46,2
ELIQUA (*)(1998)	V	5,6 (*)		63,3 (*)	16,1 (*)	18,1 (*)		14 (*)
FONDETAL (*)(2002)	BA	7,4 (*)		7,8 (*)	0,7 (*)			11,3 (*)
FONSANA (*)(noviembre 2002)	M	7,9 (*)	0,20	9,7 (*)	0,9	4,6 (*)	0,0	2,3 (*)	0,5
FONT DEL REGAS (**)(abril 2009)	GI	14,6 (**)		36,2 (**)	3,4 (**)	11,1 (**)		6,4 (**)
FONT DEL SUBIRA (*)(enero 2005)	GI	8,4 (*)	*0,8 ()**	33,0 (*)	3,9 (*)	8,7 (*)	2,8 (*)	4,9 (*)	0,7 (*)
FONT AGUDES DEL MONTSENY (*)(2009)	GI	33,9 (*)		54,4 (*)	15,9(*)	42,4, (*)		15,8 (*)
FONT JARABA (**)(enero 2005)	Z	42,5 (**)	0,3 ()**	100,3 (**)	40,9 (**)	158,4 (**)	12,4 (**)	65,7 (**)	2,5 (**)
FONT LYS (**)(enero 2005)	MU	79,9 (*)		57 (*)	43 (*)	109 (*)		128 (*)
FONT MAJOR (*)(marzo 2000)	PM	10,2 (*)		52,4 (*)	8,8 (*)	18,9 (*)		19,3 (*)
FONT NATURA (*)(2005)	GR	8,9 (*)		70,9 (*)	15,7 (*)	57,0 (*)		16,2 (*)
FONT SOL (*)(2006)	V			120,3(*)	51,3 (*)	296,8 (*)			3,1 (*)
FONT VELLA SACALM (*) (2009)	GI	13,2 (*)	0,20	38,5(*)	9,7 (*)	16,4 (*)	3,6	16,2 (*)	1,3
FONT VELLA SIGÜENZA (2009)	GU	4,7	< 0,20	83	24	25	13,5	10	0,9
FONTDALT	T	4,6	0,1	50,1	14,6	41,1	1,6	11,6	0,5
FONTDOR (**)(enero 2005)	GI	9,2 (**)	0,2 ()**	26,4 (**)	3,2 (**)	3,7 (**)	10,4 (**)	8,6 (**)	1,8 (**)
FONTECABRAS (*)(septiembre 2005)	Z			92,3(*)	39,6 (*)	122 (*)		50,8 (*)
FONTECELTA (*)(enero 2005)	LU	87,7 (*)	*0,4 ()**	22,8 (*)				27,4 (*)	4 (*)
FONTEDOSO (**)(abril 2009)	AV	70,7 (**)		40,2 (**)	2,8 (**)	8,5 (**)		30,1 (**)	2,6 (**)
FONTEIDE (*)(junio 2006)	TF	19,1 (*)	*< 0,2 ()**	6,4 (*)	3,7 (*)	4,3 (*)	12,2	16,3 (*)	7,9 (*)
FONTEMILLA (*)(2002)	GU	6 (*)	0,20	89 (*)	23 (*)	18 (*)	10,8	15 (*)	0,9
FONTER	GI	10,2	0,10	23,6	9,0	17,1	9,5	11,2	5,4
FONTSELVA (*)(agosto 2007)	GI	54,9 (*)	*1,2 ()**	34 (*)	6,8 (*)	14,6 (*)	< 0,5 (*)	15 (*)	1 (*)
FONXESTA	LU	9,5	0,10	8,1	1,6	2,5	4,6	7,8	1,1
FUENSANTA (*)(octubre 2004)	O	13 (*)		69 (*)	10,4 (*)	54,5 (*)		8,7 (*)	3,9 (*)
FUENTE ALTA (**)(abril-2009)	TF	55,7 (**)	0,52 ()**	27,1 (**)	14,1 (**)	1,99 (**)		5,6 (**)	9,96(**)
FUENTE DEL MARQUESADO	CU	0,8	0,10	70,5	18,5	27,4	2,0	1,9	0,5
FUENTE EN SEGURES (*)(2005)	CS	3,5 (*)	0,10	93,8 (*)	3,5 (*)	29,2	3,2	5,8 (*)	1,2
FUENTE ESTRELLA (**)(abril 2009)	GI	10,8 (**)	< 0,2 ()**	25,3 (**)	4,1 (**)	13,9 (**)	1,1, (**)	5,0 (**)	1,4 (**)
FUENTE FRANK (*)(marzo 2006)	AB			120,3 (*)	51,4 (*)	296,8 (*)			3,1 (*)
FUENTE LIVIANA (*)(mayo 2006)	CU	0,8 (*)	0,10	65,4 (*)	17,0 (*)	19,5	2,0	1,8	0,5
FUENTE PINAR (*)(1997)	J	1,9 (*)		74 (*)	40,2 (*)	23,4 (*)		3,9 (*)	1,0 (*)
FUENTE PRIMAVERA	V	20,7	0,20	86,6	23,3	43,0	16,5	39,7	1,3
FUENTECILLA	AB	27,0	0,50	80,0	24,0	33,0	27,0	34,0	1,0
FUENTEDUEÑAS (**)(abril 2009)	MU	5,6 (**)	0,06 ()**	59,6 (**)	8,4 (**)	12,8 (**)	4,6 (**)	6 (**)	1 (**)
FUENTEROR (*)(abril 2004)	GC	28,5 (*)		15,0 (*)	10,4 (*)	12,8 (*)		28,4 (*)
FUENTES DE LEBANZA (*)(2008)	PA	1,05 (*)		37,8 (*)	2,48 (*)	3,57 (*)		1,81 (*)
FUENTESOLANA (*)(noviembre 2004)	BA	19,2 (*)	*0,4 ()**	67,1 (*)	18,0 (*)	52,3 (*)		32,9 (*)	0,7 (*)
FUENTEVERA (*)(noviembre 2004)	TO	44,4 (*)		8,2 (*)	3,9 (*)	3,4 (*)		18,1 (*)
GALEA	O	9,0	0,28	56,1	15,1	19,4	1,0	14,8	5,8
INSALUS	SS	11,2	0,10	161,9	20,9	367,4	4,8	15,4	1,3
L' AVELLA	CS	2,6	0,10	73,7	7,8	14,4	5,3	6,9	0,4
LA IDEAL I	GC	61,0	0,27	82,6	39,9	27,8	0,0	40,7	10,1
LA PLATINA (*)(enero 2001)	SA	11,4 (*)	0,22	21,4 (*)	22,6 (*)	53,0(*)	31,0	17,5 (*)	0,8
LANJARON SALUD (2006)	GR	4,8	0,20	27,2	8,8	17,3	5,8	2,8	< 1
LES CREUS (**)(abril 2009)	GI	11,7(**)	0,2()**	28(**)	7,3(**)	12,3(**)	< 1,0(**)	5,3(**)
LOS RISCOS (enero-2005)	BA	12,6	< 0,2	2,1	1,9	4,9	10,4	17,7	1,3
LUNARES (**)(enero-2005)	Z	39,5 (**)	0,30 ()**	102,7 (**)	36,7 (**)	138,0 (**)	14,9 (**)	56,9 (**)	2,7 (**)

MONDARIZ (*)(2007)	PO	46,5 (*)	*0,4 ()**	9,3 (*)	6,0 (*)	1,6	3,0	13,2 (*)	5,2
MONTEPINOS (*)(2008)	SO	1,8(*)		93,8(*)	3,4(*)	1,6(*)		3,6(*)
NATURA (*)(2004)	J	1,9 (*)		39,0 (*)	17 (*)	27 (*)	6,6 (*)	6,5 (*)	0,5 (*)
NEVAL (**)(enero 2005)	MU	29,2 (**)		40,2 (**)	30,2 (**)	43,0 (**)		45,2 (**)
LA PAZ (mayo 2007)	J	8,9	0,20	92,1	12,9	24,3		14,3
OROTANA	CS	8,9	0,10	32,9	22,4	19,0	5,5	11,6	1,6
PANTICOSA	HU	17,9	0,60	5,7	0,1	18,1	1,0	3,0	0,4
AGUAS DE RIBAGORZA	HU	23,8	0,30	71,3	25,8	18,1	1,0	26,7	3,2
PEÑACLARA	LO	13,9	0,76	141,0	28,2	273,3	1,5	15,2	1,3
PINEO	L	1,2	0,10	80,9	3,4	7,9	0,0	1,7	0,5
RIBES (*)(2004)	GI	4,9 (*)	0,10	54,4 (*)	7,5 (*)	33,4	6,7	3,6 (*)	0,6
SAN ANDRES	LE	1,0	< 0,5	17,0	7,0	2,0		3,0	1,0
SAN ANTON (*)(diciembre 2006)	GC	18,7 (*)	< 0,2	16,1 (*)	10,9 (*)	5,9 (*)	9,6	17,8 (*)	4,9
SAN JOAQUIN (*) (2009)	SA	10,4 (*)		41,2 (*)	12,3 (*)	6,3 (*)		18,6 (*)
SAN VICENTE (2006)	GR	5,8	< 0,2	22,2	7,5	18,3	8,3	3,4	0,8
SANT ANIOL (**)(enero 2005)	GI	6,7 (**)	< 0,2 ()**	92,9 (**)	15,2 (**)	14,1 (**)	1,6 (**)	5,4 (**)	1,6 (**)
SANT HILARI (**)(enero 2005)	GI	9,0 (**)		26,5 (**)	3,6 (**)	14,3 (**)		11,5 (**)
SIERRA CAZORLA (**)(enero 2005)	J	1,6 (**)	< 0,1 ()**	78,5 (**)	41,3 (**)	10,6 (**)	7,7, (**)	6,4 (**)	0,5 (**)
SIERRA DE SANABRIA (*)(marzo 2007)	ZA	15,2 (*)	*0,10 ()**	12,8 (*)				41,6 (*)	0,7 (*)
SIERRA FRIA (febrero 2006)	CC	4,4 (*)	*0,15()**	1,13(*)	0,68(*)	1,89(*)	7,23(*)	4,83(*)	0,9(*)
SIERRA DE SEGURA (*)(diciembre 2004)	J	1,6(*)	*< 0,1 ()**	78,5 (*)	41,3 (*)	10,6 (*)		6,4 (*)	0,5 (*)
SIERRAS DE JAEN	J	2,5	0,00	48,2	14,6	29,2	5,7	6,9	0,2
SIERRA DEL AGUILA (*)(julio 2004)	Z	0,8(*)		86,3 (*)	15,1 (*)			37,7 (*)
SIERRA DURCAL (**)(abril 2009)	GR	2 (**)		36,4 (**)	26 (**)	19,1 (**)		3,9 (**)
SOLAN DE CABRAS (**)(enero 2005)	CU	5,2 (**)	< 0,2 ()**	58,3 (**)	25,1 (**)	21,3 (**)	2,1 (**)	7,9 (**)	1,1 (**)
SOLARES	S	89,3	0,10	72,9	16,5	33,6	3,5	148,9	1,8
AGUA DE SOUSAS (*)(abril 2006)	OR	40 (*)	*0,7 ()**	3,1 (*)	1,1 (*)			4 (*)	1,8 (*)
VALTORRE (**)(abril-2009)	TO	34,6 (**)	0,20	21,4(**)	21,6(**)	18,4 (**)	4,0	33,1(**)
VERI I	HU	0,6	0,10	68,0	1,5	12,0	1,5	1,1	0,3
VERI (*)(2006)	HU	< 0,5 (*)		31,3 (*)	9 (*)	3,5 (*)		0,6 (*)
VILADRAU (*)(mayo 2006)	GE	9,6 (*)	*0,8 ()**	27,0 (*)	4,8 (*)	9,7 (*)		4,1 (*)
VILAJUIGA	GI	568,0	2,50	83,4	46,7	54,4	0,5	236,9	48,0
VILAS DEL TURBON (**)(abril 2009)	HU	0,6 (**)	0,10	50,3 (**)	1,1 (**)	3,9 (**)	1,3	0,4 (**)	0,4
VIRGEN DEL CAMINO (**)(abril 2009)	LE	1,4 (**)		14,0 (**)	1,0 (**)	2,0 (**)		3,4 (**)	0,6 (**)
ZAMBRA (*)(febrero-1999)	CO	21,3		93,8	25,3

Durante mucho tiempo se creyó que el efecto protector del F se debía a su incorporación a los cristales de apatita de modo que aumentaría la resistencia del esmalte. Esta idea es más teórica que real. La acción protectora del F se manifiesta en una disminución de la desmineralización y un aumento de la remineralización de las lesiones incipientes, para lo que es importante contar con suficiente F en la superficie dental, de ahí la importancia del F tópico (49,57).

Constituyen procedimientos restringidos al estomatólogo. Su frecuencia debe ser adaptada por el dentista en función del grado de riesgo de caries dental del niño.

Los geles se aplican mediante cubetas ajustables a las arcadas dentales. Se utiliza FNa al 2 % con una concentración de 9 040 ppm de F o geles de fluorofosfato acidulado al 1,2 % con un contenido de 12 000 ppm de F. Para evitar intoxicaciones se recomienda:

Los barnices de F tienen una consistencia viscosa. Se aplican sobre la superficie de los dientes con un pincel o una sonda curva. El Duraphat(R) contiene un 5 % de FNa, lo que supone una concentración de ion F del 2,26 %. Endurecen en presencia de la saliva. Estudios realizados, tanto en países en vías de desarrollo (59) como desarrollados (60), han demostrado su utilidad en los niños con riesgo elevado de caries dental, ya que proporciona concentraciones más elevadas de F en la saliva a las 2 horas de su empleo que el resto de tipos de F tópico. Son de fácil aplicación y útiles en niños con minusvalías psíquicas o físicas y que no vayan a tolerar la cubeta con gel en la boca. Asimismo, permiten aplicar el F en zonas seleccionadas del diente. En la correspondiente revisión Cochrane, basada en 9 ensayos clínicos controlados, se concluye que los barnices pueden llegar a producir una reducción de fracción prevenida del índice CAO hasta en un 46 % (la fracción prevenida es el descenso de caries en el grupo tratado expresado, como porcentaje del grupo control) y el índice CAO (dentición temporal) un 33 % (61).

Los geles y barnices de flúor son un método efectivo de administración tópica de flúor para el Departamento de Salud Pública de EE. UU. y el grupo diana serían las personas de alto riesgo de caries dental (tabla 1) (39).

Se emplean soluciones diluidas de sales de F con las que se realizan enjuagues bucales diarios o semanales. Deben recomendarse a partir de los 6 años para asegurarnos que el niño no ingerirá el líquido (62).
Para uso diario, puede emplearse una solución de FNa al 0,05 % con la que se enjuagará durante un minuto con unos 10 ml de colutorio, evitando su ingestión posterior. Como alternativa puede practicarse un enjuague semanal de FNa al 0,2 %, aconsejándose no ingerir nada en la siguiente media hora. Este último tipo de colutorio es el que suele emplearse en los programas escolares de prevención comunitaria de la CD. El empleo de colutorios fluorados es un método efectivo de administración tópica de flúor (evidencia I, nivel de recomendación A, para el consenso canadiense) (37).

El empleo de colutorios fluorados es un método efectivo de administración tópica de flúor (37).

NOMBRE COMERCIAL	PO₃FNa₂g %	NaF g %	ppm Ión flúor
Elgydium junior			250
PHB petit		0,06	250
Binaca dientes de leche			500
Fluor Kin infantil		0,11	500
Oral B stages		0,11	500
Fluor Kin junior		0,18	800
Gum gel dental niños		0,188	850
Bexident encías		0,22	1000
Cariax desensibilizante		0,22	1000
Cariax gingival		0,22	1000
Colgate smiles Shrek			1000
Consumer gel infantil fresa			1000
Gingi-Kin		0,22	1000
Kemphor fluor	0,76		1000
Lema pasta		0,22	1000
Licor del Polo clorofila			1000
Oraldine junior		0,22	1000
Vitis junior		0,21	1000
Binaca triple accion3	0,8		1053
Binaca blanqueante			1100
Colgate antisarro		0,24	1100
Dentabrit infantil		0,242	1100
Elgydium			1250
Binaca			1400
Elmex			1400
Sensodyne blanqueador		0,3075	1400
Sensodyne proteccion total		0,3075	1400
Binaca aliento fresco			1450
Colgate herbal	1,102		1450
Colgate protection caries	0,76	0,1	1450
Colgate triple action		0,319	1450
Consum aliento fresco	0,445	0,2	1450
Consum blanqueante	0,76	0,1	1450
Dentabrit fluor		0,319	1450
Dientex goldcare		0,32	1450
Fluor Kin antisarro		0,319	1450
Licor del Polo blanqueador		0,319	1450
Licor del Polo Menta fresca		0,319	1450
Sensi kin		0,32	1450
Signal anticaries			1450
Signal blanqueador			1450
Signal gel			1450
Colgate total		0,32	1455
Consum triple action			1490
Dientex icecare	0,44	0,2	1490
Dientex icecare	0,44	0,2	1490
Bexident dientes sensibles		0,33	1500
Gingilácer	1,13		1500
Gum gel dental niños		0,33	1500
Lacer junior	1,14		1500
Lacer junior	1,13		1500
Parogencyl encías		0,33	1500
PHB blanqueador		0,33	1500
PHB uso diario		0,33	1500
Vitis		0,33	1500
Vitis encias		0,33	1500
Vitis orthodontic		0,33	1500
Xerox Dentaid		0,33	1500
Bexident dientes sanos	1,923		2500
Desensín gel		0,55	2500
Fluor Kin anticaries		0,55	2500
Lácer	1,9		2500
Lácer-Oros	0,8	0,32	2500
Sensilacer gel	1,89		2500
Xero Lacer	0,8	0,32	2500
Dientex medicare	1,1364	0,331	3000

Factores relacionados con la higiene dental

Factores asociados con xerostomia