Introducción

Este manual es el compendio de normas de trabajo de los miembros y colaboradores del grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS Infancia y Adolescencia de la semFYC. Su objetivo es normalizar la forma de trabajar del grupo y facilitar la comunicación entre sus miembros y también servir de guía para establecer criterios homogéneos en la edición de la información en soporte papel y en medios electrónicos. Su contenido aspira a crecer con aportaciones sucesivas. Es pues un documento no definitivo, pero vinculante en cada edición actualizada para todos los que componen este grupo de expertos en la prevención infantil.

El grupo PrevInfad/PAPPS asume plenamente el Código de Responsabilidad Ética de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) aprobado en 2005 (Anexo I)

 

Sobre los temas de estudio

En la actualidad los temas incluidos en PrevInfad para la difusión, actualización y vigilancia bibliográfica son:

·         Prevención prenatal. Visita prenatal.

·         Diagnóstico precoz de trastornos endocrinológicos y metabolopatías.

·         Promoción de la lactancia materna.

·         Vitaminas y oligoelementos.

·         Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante.

·         Diagnóstico precoz de la displasia evolutiva de cadera.

·         Supervisión del desarrollo físico.

·         Diagnóstico precoz de los trastornos del desarrollo psicomotor.

·         Cribado del autismo y trastornos afines.

·         Prevención del retraso psicomotor causado por el déficit de yodo en la infancia.

·         Diagnostico precoz de la criptorquidia.

·         Vacunaciones sistemáticas. Calendarios vacunales.

·         Vacunaciones en grupos de riesgo.

·        Diagnóstico precoz de los trastornos de la visión.

·         Diagnóstico precoz de los trastornos de la audición.

·         Prevención de accidentes.

·         Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia.

·         Prevención de la incorporación a hábitos tóxicos: tabaco, alcohol y otras drogas.

·         Prevención y diagnóstico precoz de la ferropenia.

·         Promoción de la salud bucodental.

·         Protección solar y prevención del cáncer de piel.

·         Diagnóstico precoz de la primoinfección tuberculosa.

·         Prevención de las enfermedades cardiovasculares.

·         Cribado de hipercolesterolemia.

·         Promoción de la actividad física: ejercicio y deporte.

·         Prevención de la obesidad infantil.

·         Prevención de las infecciones de transmisión sexual y del embarazo no deseado en adolescentes.

·         Actividades preventivas en el prematuro menor de 1.500 gramos.

·         Actividades preventivas en niños con síndrome de Down.

·         Guía de actividades preventivas por grupos de edad.

·         Supervisión de la alimentación infanto-juvenil.

 

Sobre la incorporación de nuevos temas

En las reuniones periódicas se considerará la idoneidad y pertinencia de inclusión de nuevos temas. Cuando se estime que un tema deba ser incluido en PrevInfad, se propondrá que un miembro del mismo realice en la siguiente reunión una justificación documental para que el tema sea incorporado (ver "Sumario de un proyecto para incorporar a PrevInfad").

Sobre los responsables de los temas

Los miembros del grupo se distribuyen los temas. La responsabilidad con respecto a cada tema consiste en:

·     Elaborar el documento maestro.

·     Proponer al resto del grupo las recomendaciones preventivas relacionadas con el tema.

·     Establecer un seguimiento bibliográfico continuado sobre el tema.

·     Realizar una actualización cada dos años, si procede.

·     Elaborar cuanta edición se precise para cursos, seminarios, revistas etc. tal y como acuerde el grupo de trabajo.

La responsabilidad de los miembros del grupo sobre un tema puede ser de dos tipos:

·     Ponente responsable.

·     Tutor de un ponente invitado al grupo.

Un ponente invitado es aquel experto que, por decisión del grupo, es invitado a elaborar un tema sin pertenecer a PrevInfad, pero respetando todos sus derechos de autor. El tutor del ponente invitado asegurará de que el autor y el tema se ajusten al Manual de Estilo y otras normas de funcionamiento del grupo, así como de que cumpla con los plazos fijados.

Sobre la estructura de los temas

Cuando se proponga un tema para ser incorporado al conjunto de actividades preventivas, el informe que se elabore constará al menos de las siguientes partes:

Sumario de un proyecto para incorporarse a PrevInfad:

·         Descripción del tema que se desea abordar. (Definición, tipos y subclases).

·         Magnitud del problema (datos epidemiológicos de incidencia, prevalencia, morbilidad, secuelas y mortalidad cuando proceda).

·         Descripción de las intervenciones

·         Controversias actuales sobre el problema.

·         Definir los objetivos concretos que se van a contemplar.

·         Definir las estrategias de búsqueda de información para cada uno de los objetivos concretos. (Reseñar las fuentes de información que se prevé consultar, las palabras claves, los años de búsqueda, etc.).

Cuando se elabore un documento definitivo sobre un tema, el índice y contenidos serán del siguiente modo:

Sumario de un documento para su edición:

·         Introducción.

·         Definiciones.

·         Magnitud del problema.

o        Frecuencia.

o        Efectividad del tratamiento.

·         Pruebas de detección diagnóstica e intervenciones en atención primaria.

·         Recomendaciones de los grupos de expertos.

·         Análisis de evidencia, efectividad y eficiencia.

·         Puntos a destacar.

·         Bibliografía.

·         Estrategia de búsqueda bibliográfica, la búsqueda se realizará como mínimo en las bases primarias Medline y Embase, y en bases de datos bibliográficas secundarias y otras fuentes como Cochrane Library, US Preventive Services Task Force (USPSTF), Canadian Task Forceo on Preventive Health Care (CTFPHC), Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE); y el buscador TRIP DataBase

Ejemplo:

"A search for studies on the prevention of child maltreatment published between 1993 and February 1999 was conducted using the following databases: MEDLINE, HealthSTAR, PSYCINFO and ERIC. For MEDLINE and HealthSTAR the search terms included “child abuse,” “incest” and “battered child syndrome” with “prevention and control” as well as “child abuse” combined with “statistics and numerical data,” “etiology” and “epidemiology.” The type of publication was limited to original research articles, reviews, meta-analyses and practice guidelines. For PSYCINFO the search terms included “child abuse,” “child neglect,” “battered child syndrome” or “incest” combined with “prevention” or “screening” and limited to “experimental design,” “meta-analysis” or “literature review.” ERIC was searched with the terms “child abuse” and “child neglect” and limited to “literature review.”

Additional literature searches were conducted using the database Current Contents (1993–1999) using the key word “child abuse,” “child neglect,” “battered child syndrome” or “incest” combined with “prevention” or “screening.”

No meta-analysis was performed because of the range of manoeuvres examined; even across studies evaluating the same intervention the differences in individual study designs precluded combining of results.

The retrieved articles were systematically reviewed using the methodology of the Canadian Task Force on Preventive Health Care. The task force, comprising expert clinicians and methodologists from a variety of medical specialties, used a standardized evidence-based method for evaluating effectiveness. En: Preventive health care, 2000 update: prevention of child maltreatment Harriet L. MacMillan with the Canadian Task Force on Preventive Health Care*"

 

Se ajustarán las referencias bibliográficas a los requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas (“Normas de Vancouver”) actualizados en Noviembre del 2003 (Anexo II).

• Comentarios de cada cita principal, incluyendo material, métodos, discusión y conclusión.

• Se procurará ofrecer la URL del resumen o del texto completo de las citas principales y el resto de citas, cuando esto sea posible.

• Direcciones de Internet (Se ofrecen las direcciones web de asociaciones, instituciones sobre el tema, etc.)

•  Índice de tablas.

• Índice de figuras.

Sobre la búsqueda de la mejor evidencia científica disponible

Introducción

La elaboración de los documentos en el grupo de PrevInfad parte de la realización de una revisión sistemática de cada uno de los aspectos que trata el tema que se desea editar.

La revisión sistemática sigue un método reproducible por cualquier otro investigador. Sus etapas más características son :

·         Establecer los objetivos de la revisión y delimitar los criterios de selección bibliográfica.

·         Búsqueda de los estudios que reúnan los criterios de selección.

·         Aplicar los criterios de selección y justificar las exclusiones.

·         Reunir el mayor número posible de ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

·         Analizar los resultados. Si es posible, hacer una síntesis estadística de los ECA.

·         Realizar un análisis de sensibilidad si es apropiado.

·         Preparar un informe estructurado de la revisión.

(Tomado de la Colaboración Cochrane). (Anexo III)

Niveles de evidencia

Finalizada la revisión, se pondrá de manifiesto la mayor evidencia encontrada en cada intervención o prueba diagnóstica recomendada por PrevInfad, siguiendo la clasificación de la Canadian Task Force de 2003 (Tablas 1 y 2). (Anexo IV: Revisión del grupo PrevInfad sobre calidad de evidencia y fuerza de recomendación: la “califuerza”)

TABLA 1. Niveles de la evidencia científica.

TABLA 2. Clasificación de las recomendaciones basadas en la fuerza de la evidencia científica.

En el caso de recomendaciones de nivel C o I se propone considerar otros aspectos que harán más pertinente la recomendación:

·     Considerar todas las posibilidades de beneficios y daños asociados con cualquier maniobra preventiva, incluyendo el aumento de la calidad o duración de la vida, alivio de ansiedad o ahorro de dinero, costos, “etiquetado" y ansiedad, incluyendo la inducida por un diagnóstico precoz.

·         Aumentar la implicación del paciente en la decisión.

·         Minimizar daños.

·         Propugnar cambios mayores sólo si hay fuertes pruebas de su necesidad.

·         Evitar “etiquetado” innecesario.

·         Evitar intervenciones costosas sin claro beneficio.

·         Centrarse en condiciones con una carga de enfermedad alta.

·         Estar alerta ante las necesidades especiales de grupos de riesgo.

Integración de la evidencia científica.

Una de las tareas más arduas es contextualizar las recomendaciones halladas en cada revisión sistemática o dicho de otro modo, obtener validez externa a las intervenciones recomendadas, para ello se buscarán publicaciones que consideren nuestro contexto sanitario (presión asistencial, costes, marco legal, aspectos organizativos, características de la población, experiencia de los profesionales, etc.).

Por lo mismo, cuando Previnfad publique datos epidemiológicos lo hará también de nuestro medio (Europa, España y Comunidades Autónomas).

Igualmente, cuando la mejor evidencia sea la de tipo III (expertos), buscaremos la de expertos más cercanos a nuestro entorno (Atención Primaria, Europa, España, CC. AA.).

Consideraciones sobre el método GRADE.

- La iniciativa GRADE: la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones

La calidad de la evidencia indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto y la fuerza de una recomendación significa hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica una recomendación conllevará más beneficios que riesgos. GRADE propone realizar juicios secuenciales acerca de: 1) La calidad de la evidencia en los diferentes estudios para cada uno de los resultados importantes; 2) Los resultados clave para una decisión; 3) La calidad global de la evidencia para estos resultados claves; 4) El balance entre beneficios y riesgos y, 5) La fuerza de las recomendaciones.

- La calidad de la evidencia

El primer paso consiste en escoger las variables de resultado (ya sean de beneficios o de riesgos) y juzgar la calidad de la evidencia (validez) de los diferentes estudios de donde proceden las variables de resultado, considerando su diseño, la calidad metodológica, la consistencia y si la evidencia es directa o indirecta.

El diseño del estudio se refiere al tipo de estudio, que en términos generales se clasifica en Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) y estudio observacional. El punto de partida de la calidad de la evidencia es de alta para el ECA y de baja para los estudios observacionales (tabla 1).

·       La calidad del estudio hace referencia a los métodos utilizados y a su realización. Cada tipo de estudio se define por unos criterios que se deben juzgar para cada resultado clave. La calidad de la evidencia puede bajar en (-1) o (-2) en función de las limitaciones de los ECA y aumentar o disminuir en el caso de los estudios observacionales (tabla 1).

·       La consistencia se refiere a la similitud en las estimaciones del efecto entre los estudios para las variables de resultado. Si hay inconsistencias importantes sin una causa que lo explique, la calidad puede igualmente disminuir (-1) (tabla 1).

·       El tipo de evidencia directa o indirecta indica hasta qué punto los sujetos, las intervenciones, las comparaciones y los resultados de los estudios son similares a la pregunta de nuestro interés. En el caso de existir algún grado de incertidumbre acerca de si la evidencia es directa, se disminuye una o dos categorías. (tabla 1).

Otros aspectos que podrían disminuir la calidad de la evidencia son disponer de datos imprecisos y sospechar un sesgo de información (tabla 1).

Tabla 1. Criterios GRADE para valorar la calidad de la evidencia

Calidad de la evidencia	Diseño del estudio	Disminuir si	Aumentar si
Alta	ECA	Importante (-1) o muy importante (-2) limitación de la calidad del estudio Inconsistencia importante (-1) Alguna (-1) o gran (-2) incertidumbre acerca de la que evidencia sea directa Datos escasos o imprecisos (-1) Alta probabilidad de sesgo de notificación (-1)	Asociación: evidencia de  una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5 basado en estudios observacionales sin factores de confusión (+1). Evidencia de una muy fuerte asociación RR > 5 ó < 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgos (+2) Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles factores de confusión podrían haber reducido el efecto observado (+1)
Moderada
Baja	Estudio observacional
Muy baja	Cualquier otra evidencia

Todos estos componentes descritos nos clasifican la calidad de la evidencia para cada variable de resultado. Una calidad alta indica que es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra confianza en el resultado estimado; una calidad moderada, que es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado; una calidad baja, que es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado; y una calidad muy baja que cualquier resultado estimado es incierto.

- Los resultados clave para una decisión

En esta etapa se escogen aquellas variables de resultado que son claves para tomar una decisión. La puntuación de cada una de las variables de resultado va del 1 al 9: una puntuación entre 1 y 3, define a la variable como poco importante; de entre 4 y 6, como importante y de entre 7 y 9, como clave.

- La calidad global de la evidencia

Se valora la calidad global de la evidencia considerándola según el nivel de calidad mas bajo conseguido por las variables de resultado claves. Si las variables claves incluyen riesgos o daños, éstas deberían tenerse en cuenta, aún incluso habiendo incertidumbre de si la evidencia es directa. Si la evidencia para todas las variables claves favorece a la misma alternativa y hay evidencia de alta calidad para algunas, aunque no para todas las variables, la calidad global se puede considerar alta. Evidencias débiles sobre riesgos y daños poco importantes no deberían disminuir el grado de evidencia global.

- El balance entre beneficios y riesgos

Es aconsejable que los juicios sobre el balance entre beneficios y riesgos, se lleven a cabo antes de considerar los costes y teniendo en cuenta tanto las variables claves como las importantes. Las preguntas a responder son: ¿Cuál es la magnitud del beneficio y hasta qué punto los resultados son reproducibles y precisos?, ¿Cuál es la magnitud del riesgo, daño y la carga que representan y hasta qué punto los resultados son reproducibles y precisos? ¿Hasta qué punto los beneficios superan a los riesgos, daños y la carga que representan?. ¿Los beneficios compensan a los riesgos, daños y la carga que representan?. Este balance se clasifica en: beneficios netos, balance entre beneficios y riesgos, balance incierto, ausencia de beneficios netos y riesgos netos.

- La fuerza de las recomendaciones

En una última etapa se juzga la fuerza de la recomendación y los juicios requieren consideraciones acerca de: todas las variables de resultado claves, la calidad de la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, la contextualización de la evidencia a las circunstancias específicas (valores y preferencias), la incertidumbre sobre el riesgo basal, así como la consideración de los costes (utilización de recursos). Las categorías de recomendaciones sugeridas por GRADE son: Hazlo, probablemente hazlo, no recomendación, probablemente no lo hagas, no lo hagas.

Hazlo (‘’recomendamos’’ o ‘’deberíamos recomendar’’) es un recomendación fuerte a favor de e indica que los beneficios claramente sobrepasan los riesgos y que la gran mayoría de personas bien informadas harían la misma elección (alta confianza, poca incertidumbre). En este caso la mayoría de los pacientes recibirían la intervención sin necesidad de ayuda en la decisión y no se esperaría mucha variación en la práctica clínica. Probablemente hazlo (‘’sugerimos’’, ‘’podríamos’’, ‘consideramos’’), es una recomendación débil a favor de, e  indica que la mayoría de personas bien informadas harían la misma elección, pero un grupo sustancial no la llevaría a cabo (incertidumbre significativa) y que los beneficios y los riesgos están equilibrados o son inciertos. En este caso será útil la ayuda en la decisión y se espera mucha variación en la práctica clínica. En este caso la decisión se realizará teniendo en cuenta otros factores  y se espera mucha variación en la práctica clínica. Este mismo razonamiento se aplicará a la recomendación de no hacer y probablemente no hacer.

 

 

 Sobre la comunicación entre miembros del grupo

Comunicación entre reuniones

·     Las alertas bibliográficas que se produzcan en el periodo entre reuniones serán comunicadas al resto del grupo, indicando si procede o no una edición de urgencia en cualquiera de los medios de edición disponibles.

·     Con 30 días de antelación a la reunión en la que proceda el debate sobre un proyecto o sobre un tema, debe remitirse por correo electrónico a los miembros del grupo la documentación para su conocimiento general, previo al debate.

Comunicación en las reuniones

El orden de discusión en la reunión será:

1º. Según se establezca en el orden del día previamente consensuado por el grupo en la anterior reunión y las sucesivas comunicaciones del coordinador con el resto del grupo. Las comunicaciones del coordinador se realizarán con 90 días de antelación a la reunión, para poder entre todos realizar las modificaciones pertinentes.

2º. Según el cumplimiento de entrega previa de documentación a los miembros del grupo, dentro de los 30 días anteriores a la reunión.

3º. Según consenso del grupo en el mismo día de reunión, previo al comienzo de ésta, basándose en prioridades o urgencias aceptadas por la mayoría del grupo,

·     Los ponentes deben aportar la documentación en formato “PowerPoint”, para permitir después la elaboración de conclusiones que se emitirían en este formato en los plenarios de la organización PAPPS con ayuda de un proyector. Además, en formato MS Word para adjuntar si es necesario al acta de la reunión.

 Aprobación del documento borrador o del documento para edición

Se utilizará la herramienta diseñada por la colaboración AGREE, uno de los instrumentos e evaluación de guías de práctica clínica más difundido a nivel internacional. (Anexo V-a: Protocolos de atención primaria: Instrumento de evaluación; Anexo V-b: Instrumento AGREE, versión en español)

Edición de temas en la web del grupo

La web de referencia donde se aloja la producción del grupo PrevInfad está integrada dentro de la web de la AEPap, en la URL: www.aepap.org/previnfad/. No obstante, también se mantendrá puntualmente actualizada la sección del grupo en la web del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la semFYC (www.papps.org).

La edición de los contenidos alojados en aepap.org es competencia exclusiva del grupo y sólo los miembros de PrevInfad están autorizados para su modificación.

Recomendaciones en cuanto a organización y normas de estilo para publicar en la Web de PrevInfad:

1. Responsabilidad del autor.- Cada tema incluido en la web debe tener un único encargado. Éste será el que habrá de actualizar, tanto el artículo en formato PrevInfad-corto (recomendaciones resumidas) como el PrevInfad-largo (monografía documentada), una vez aceptados por el grupo.

2. Almacén de artículos.- Cada responsable dispondrá de los archivos corto y largo de sus temas en formato MS Word (por ejemplo previnfad_obesidad_rec_paPDF.doc y previnfad_obesidad_paPDF.doc) en el subdirectorio "temas" (www.aepap.org/previnfad/temas/), donde estarán a su vez agrupados en un archivo comprimido único por cada autor. Los archivos alojados en el subdirectorio temas serán la referencia más actualizada de la obra de Previnfad.

3. Fecha de actualización: figurará en la primera línea del artículo, tanto en el texto corto de las recomendaciones como en el largo. Esta fecha corresponderá a la del día en que se apruebe la actualización de ese texto por parte del grupo. Las modificaciones menores ortográficas o sólo de formato no afectarán a esta fecha.

4. Formato.- Fuente: Arial 10 normal, interlineado sencillo, alineación justificada, sin sangría, sin espaciado antes o después de párrafo. Las imágenes que se incluyan en el artículo se enviarán al editor de la web  en formato GIF o JPG, o incluidas en el archivo de MS Word, versión 2003.

5. Actualizaciones de temas: cuando éstas supongan además cambios de importancia, tanto en en el formato como en el contenido, el autor rehará los documentos de Word corto y largo. Si las modificaciones fueran menores, se trabajará sobre el último documento actualizado, remitiendo al editor de la web los cambios según el siguiente código de colores:

• El párrafo o palabra que se añade, resaltado en amarillo y lo que se elimina, resaltado en fucsia. Por ejemplo: Sobrepeso Macrosomía al nacimiento...

6. Revisiones.- Previo a su publicación en web, el editor remitirá los artículos para una primera corrección a un revisor designado entre los miembros de PrevInfad.

7. Cómo citar los artículos.- Se incluirá en el texto de cada artículo en color gris, alineado a la izquierda, en verdana 8, con sangría anterior y posterior de 40 pts (debajo de los iconos PDF, bajo el título en las monografías, y al final del texto en las recomendaciones breves) la forma de citación siguiendo la estructura de las recomendaciones del suplemento a la norma ISO 690-2. Ver ejemplos:

• Para el documento corto (recomendaciones): Cómo citar este artículo: Pallás Alonso, CR. Promoción de la lactancia materna. Recomendación. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre de 2006. [consultado DD-MM-AAAA]. Disponible en ttp://www.aepap.org/previnfad/rec_lactancia.htm

• Para el documento largo (monografía): Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello, FJ. Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2006. [consultado DD-MM-AAAA]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/muertesubita.htm

• Para Perlinfad: Como citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. La vitamina D y la prevención de la diabetes tipo I. [10 - mayo - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

 
 

Publicaciones de miembros del grupo

Cuando un miembro del grupo realice un artículo, comunicación, ponencia u otro tipo de publicación en nombre del mismo o porque la naturaleza del tema a publicar esté directamente vinculada al grupo, la autoría se reflejará con nombre y dos apellidos del o de los participantes directos y a continuación la frase “y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia”, relacionando a pie de página los nombres y apellidos de los componentes del grupo.

Orden de autores en las publicaciones

Los primeros autores son los que escriben el texto, los siguientes son, en orden alfabético y rotatorio, el resto de miembros del grupo, evitando la repetición del orden de una a otra publicación. En el caso de no constar todo el grupo en el subtítulo del artículo, se harán constar en el pie de la primera página. Todos los autores tendrán un superíndice^a que describirá lo siguiente: “Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia”.

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