INTRODUCCIÓN

 

La visión es el sentido de la relación social por excelencia, del aprendizaje y de la comunicación. Su ausencia o disminución suponen una seria minusvalía para el individuo que las padece, que puede dar lugar a importantes inconvenientes en el aprendizaje.

La ambliopía permanente y el estrabismo en ocasiones, conducen a restricciones futuras de tipo educativo y laboral. La ambliopía aumenta el riesgo de ceguera al poder producirse una pérdida de visión en el único ojo sano.

En el momento actual no hay duda de que el tratamiento de la ambliopía es eficaz. La detección precoz de un defecto de visión en ocasiones permite su corrección total o parcial, incluida la prevención de la ceguera permanente, así como la intervención precoz y la educación especial para minimizar sus efectos en aquellos casos en los que no se pueda evitar la ceguera.

El objetivo primordial de un programa de cribado visual es la detección precoz (cuanto antes a partir de los tres años) de la ambliopía y los factores ambliogénicos, tales como el estrabismo, la anisometropía y otros defectos refractivos graves.

El personal sanitario de atención primaria se encuentra en las condiciones ideales para detectar las anomalías oculares y de la visión y derivarlas para su oportuno tratamiento por los oftalmólogos.

 

DEFINICIONES E HISTORIA NATURAL DE LOS TRASTORNOS VISUALES

 

 

Los niños no nacen “viendo”. Durante los 4 primeros meses de vida el ojo madura de forma gradual y se desarrollan las vías visuales. Durante al menos los 6 primeros años las vías visuales permanecen maleables. Para un desarrollo visual normal, el cerebro debe recibir, de forma simultánea, imágenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos para “aprender” a ver. Cualquier factor que interfiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro, provocará una reducción mayor o menor de la agudeza visual, llegando incluso a la ceguera, dependiendo de la precocidad, intensidad y duración de la acción del factor.

Desde el período neonatal, según el lactante se expone a estímulos visuales, el sistema visual madura, lo que conlleva una progresión en la agudeza visual y en la estereopsis, el desarrollo de la fusión binocular, la mejora del enfoque a diferentes distancias (acomodación) y el control de los movimientos oculares.

Paralelamente a esta maduración funcional, el ojo crece y cambia su capacidad refractiva en un proceso denominado emetropización, desde una hipermetropía fisiológica hasta un ojo maduro anatómicamente sin defecto de refracción. Ese proceso ideal no se da en todos los sujetos ni en todos los ojos y por ello existen los defectos de refracción.

Por experimentos realizados con animales, estudios de resonancia magnética funcional y potenciales evocados visuales, se sabe que si no existe el estímulo visual adecuado se produce una afectación anatómica y funcional de las neuronas de la corteza del área visual del cerebro.

La ambliopía (“ojo vago“) se define como la reducción unilateral o bilateral de la agudeza visual causada por la estimulación visual inadecuada del cerebro, durante el período crítico de desarrollo visual. La ambliopía permanente puede prevenirse. Siempre comienza durante la infancia y solo puede tratarse efectivamente durante este período. La definición de la ambliopía en términos cuantitativos es difícil, dado que la agudeza visual varía con la edad y entre individuos. Para niños que deberían ver la unidad se suele dar como límite 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR. Para otros autores sería 1/2 (0,50) ó 0,3 logMAR.

La ambliopía se diagnostica cuando se detecta una disminución de la agudeza visual en presencia de un factor ambliogénico, a pesar de una corrección refractiva óptima (agudeza visual con la mejor corrección), no explicable por otra anormalidad ocular. Una vez corregido el factor ambliogénico (extirpación de catarata o prescripción de gafas, por ejemplo), se asume que el déficit de agudeza visual residual es debido a la ambliopía.

El estrabismo es la causa de aproximadamente un tercio de los casos de ambliopía. Otro tercio por anisometría y el restante por una combinación de ambos (generalmente esotropía acomodativa por anisometría).

La ambliopía por anisometría se produce por una diferencia significativa (igual o mayor de una dioptría) en la capacidad refractiva de un ojo, que produce una imagen borrosa. El cerebro del niño ignora las imágenes provenientes de un ojo mal alineado o con visión borrosa (supresión) (figura 1). La profundidad y la prevalencia de la ambliopía dependen del grado de anisometría (100% si la diferencia es igual o superior a 3,5 dioptrías) y la duración de la misma, alcanzándose la máxima prevalencia entre 3 y 4 años de edad. Un 30% de niños con anisometría igual o superior a una dioptría nunca desarrollarán ambliopía.

Figura 1: patogenia de la ambliopía y estrabismo.

 

 

La forma más grave de ambliopía, afortunadamente poco frecuente, es la ambliopía por deprivación, ocasionada por cualquier factor que ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata.

La ambliopía no solo deteriora la visión, sino que también interrumpe la fusión y hace que se pierda la percepción de la profundidad o visión estereoscópica.

El estrabismo es la desviación del eje visual o visión cruzada. La forma primaria conduce a la ambliopía por supresión y no depende del ángulo del estrabismo. También produce pérdida de fusión (y, por lo tanto, de la visión binocular), de la visión estereoscópica y un aspecto estético desfavorable.

Cuando los ojos están perfectamente alineados decimos que existe ortoforia. Una foria es la tendencia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto. La mayoría de las personas tienen una pequeña foria. Una foria no controlada produciría diplopía o visión doble. Para evitarla, el cerebro tiene la capacidad de la fusión, que le permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola imagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve gracias a las diferencias entre la visión de los dos ojos.

La fusión mantiene latente la foria mediante el control de la alineación de los ojos por medio de los músculos oculares. Cualquier factor que interfiera con la fusión pondrá de manifiesto la foria.

Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo, según la desviación sea hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo, respectivamente. La mayoría de las forias son benignas.

Una exoforia importante (tendencia latente de los ojos a desviarse hacia afuera) puede causar un esfuerzo ocular excesivo al leer. Una esoforia (tendencia latente de los ojos a desviarse hacia adentro) puede ser una manifestación de hipermetropía no corregida y precursora de esotropía de acomodación.

Las tropías son desviaciones oculares manifiestas que no pueden ser controladas. Se clasifican de la misma manera que las forias (figura 2).

Figura 2: tipos de estrabismo.

 

 

Para cuantificar el grado de estrabismo se utiliza como unidad de medición la dioptría prismática (Δ). Un prisma de una dioptría desvía un rayo de luz hacia la base del prisma en un centímetro a un metro. Un grado de arco equivale aproximadamente a 1,7 Δ.

Los ojos de la mayoría de los niños al nacer suelen ser levemente exotrópicos. Poco después con frecuencia presentan esotropía inconstante y de bajo grado. Cualquier estrabismo fijo o esotropía de más de 15º es patológico. El estrabismo fisiológico neonatal normalmente se resuelve antes de los 6 meses (casi siempre antes de los tres meses).

La esotropía del lactante ocurre en los primeros 6 meses de edad y presenta una desviación importante en un niño con un desarrollo psicomotor y neurológico normales. Los movimientos oculares tienen una amplitud normal y habitualmente alterna la fijación. La desviación constante de más de 20º no se corrige sola. El tratamiento en estos casos es quirúrgico y es frecuente la recurrencia.

La esotropía acomodativa típicamente aparece entre los 2 y 3 años de edad, normalmente el estrabismo es intermitente durante unas pocas semanas y después se hace fijo. Por lo general son niños con hipermetropía bilateral importante (+4 dioptrías) o anisometría superior a una dioptría. Necesitan acomodar para no ver borroso, especialmente de cerca. Como la acomodación está ligada a la convergencia, se produce la desviación hacia dentro del ojo.

Tanto la esotropía no acomodativa en niños sin hipermetropía, como la que persiste después de un tratamiento correcto con gafas (parcialmente acomodativa) son tributarias de cirugía.

Entre 30 y 50% de los niños con esotropía presentaran ambliopía.

Cualquier exotropía después de los 4 meses de edad es anormal. Cuando es permanente se asocia normalmente trastornos neurológicos, síndromes craneofaciales y anomalías estructurales en un ojo, pero a veces sucede en niños por lo demás normales. La exotropía intermitente se manifiesta normalmente en la visión lejana o con la fatiga, mientras en la visión de objetos cercanos no aparece. Es frecuente una historia familiar y el niño suele cerrar el ojo no dominante cuando está al aire libre. La ambliopía es infrecuente.

El estrabismo que comienza en la edad escolar o posterior es raro y exige una valoración neurológica. La mayoría de los estrabismos a esta edad son recurrencias de estrabismos infantiles parcialmente tratados en etapas más precoces de la vida, que reaparecen debido a una relativa deficiencia en la fusión. Dicha recurrencia es más común en niños en los que las alteraciones de la alineación ocular han permanecido sin tratamiento durante un período prolongado.

Se produce un defecto de refracción cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Existen tres defectos principales: miopía, hipermetropía y astigmatismo. La emetropía es la condición ocular ideal sin ninguno de los defectos señalados.

La acomodación es la capacidad de ajuste de la curvatura del cristalino mediante la contracción (aumenta la curvatura) o relajación (la disminuye) del músculo ciliar que lo rodea. Al aumentar la curvatura del cristalino, éste se convierte en una lente de aumento (lo que permite ver mejor los objetos más pequeños) y “enfoca” (permite la formación de la imagen en la retina) los objetos más cercanos.

La capacidad de acomodación disminuye con la edad y es máxima durante la infancia. La acomodación está sincronizada con la convergencia (dirección de los ojos hacia dentro) para evitar la diplopía en la visión de objetos muy próximos. Por ello, en la hipermetropía no corregida, en la que la acomodación es fundamental para obtener una visión clara, existe cuando menos una esoforia latente del ojo afectado.

Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por detrás de la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación), decimos que hay hipermetropía y los problemas surgen en la visión de cerca. En la miopía, los rayos de luz paralelos se enfocan delante de la retina. Los miopes son “cortos de vista” y ven mal de lejos. En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refracción de los diversos meridianos del ojo. Cuando es importante, distorsiona la visión de cerca y de lejos.

 

Las discromatopsias consisten en alteraciones de la visión de los colores.

 

Tabla I.- Glosario de términos.

Acomodación	Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve más convexo para enfocar objetos cercanos. Está asociado a la convergencia.
Ambliopía	Reducción de la visión por falta de estimulación visual adecuada durante el período crítico de desarrollo visual.
Anisometría	Diferencia significativa entre los errores de refracción de ambos ojos.
Astigmatismo	Diferencias en la potencia de refracción de los diferentes meridianos de ojo. Si es significativa produce visión borrosa.
Convergencia	Dirección de ambos ojos hacia dentro para evitar la diplopía en la visión de objetos cercanos.
Daltonismo	Ceguera total a los colores.
Diplopía	Visión doble.
Discromatopsias	Alteraciones de la visión de los colores.
Emétrope	Ojo sin defecto de refracción.
Estrabismo	Ojos mal alineados.
Foria	Desviación ocular latente controlada por la fusión.
Fusión	Capacidad del cerebro para percibir una sola imagen tridimensional a partir de las percibidas por ambos ojos.
Hipermetropía	La imagen de los objetos se forma detrás de la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Problemas en visión lejana.
Leucocoria	Reflejo pupilar blanco.
Miopía	La imagen de los objetos lejanos se forma delante de la retina. Da problemas en la visión de lejos (cortos de vista).
Ortoforia	Alineación ocular ideal.
Prueba de oclusión	Prueba diagnóstica de estrabismo. Interrumpe la fusión y pone en evidencia forias.
Reflejo corneal	Debe ser simétrico y centrado en la pupila. Su desviación y asimetría es característico del estrabismo.
Reflejo rojo	La reflexión de la luz en la retina, roja brillante en los ojos normales.
Supresión	Capacidad del cerebro para ignorar las imágenes procedentes de un ojo mal alineado o que le envía una imagen borrosa.
Tropía	Desviación ocular manifiesta que no puede ser controlada.

 

 

PREVALENCIA

 

La ambliopía es la causa más común de pérdida de visión prevenible en los países desarrollados y se produce entre el 2-5% de la población general. El estrabismo (más del 75% convergente o esotropía) afecta, aproximadamente, al 3-6% de la población, de los cuales entre la tercera parte y la mitad desarrollará ambliopía. La prevalencia combinada de ambos procesos es del 5% de la población. Aproximadamente el 20% de los niños de cualquier edad padecen defectos de refracción significativos.

La ceguera total a los colores (daltonismo) es excepcional. Lo más frecuente son los defectos parciales. El daltonismo generalmente es hereditario y afecta casi exclusivamente a los varones. La frecuencia de las alteraciones de la visión cromática no llega al 1% de los varones.

 

 

PRUEBAS DE CRIBADO

 

Se recogerán en la historia clínica los antecedentes de enfermedades oculares o tratamientos previos, ya que la ambliopía recurre con frecuencia. Se registrarán también los antecedentes familiares de patología oftalmológica en la infancia.

Son factores de riesgo oftalmológico la historia familiar de alteraciones oculares, las enfermedades metabólicas y genéticas, las malformaciones craneales, la craneoestenosis, la infección congénita-perinatal, la hidrocefalia, la prematuridad, la deficiencia mental y la parálisis cerebral.

La exploración de los ojos en el neonato y el lactante permite detectar alteraciones del tamaño ocular, del tamaño, forma y transparencia de la córnea, la presencia de cataratas y de luxación del cristalino, leucocoria, epífora con o sin fotofobia, aniridia, coloboma de iris y ptosis palpebral. Se explorará la movilidad ocular, el reflejo fotomotor y la presencia de reflejo retiniano de color rojo. Se hará una valoración clínica de la ausencia de nistagmo y de la capacidad de fijación y de seguimiento mono y binocular a partir de los 3 meses. En los lactantes menores de 6 meses se explorará de cerca con linterna o con el rostro humano. En los mayores de 6 meses se explorará de cerca y de lejos con juguetes iluminados e imágenes o juguetes en movimiento (precisan acomodación), estos juguetes no deben de ser sonoros, ya que un lactante con defectos visuales puede aparentar el seguimiento de dicho objeto a través del oído.

Además de la exploración deben incluirse preguntas acerca del comportamiento visual y sobre la sospecha familiar de alteraciones de la visión en los controles de salud. La tabla II resume el desarrollo del comportamiento visual normal. También deben incluirse en los controles de salud preguntas a los padres sobre el comportamiento visual de sus hijos, como por ejemplo: “¿les parece que su hijo ve bien?”, “¿mantiene los objetos demasiado cerca de la cara cuando intenta enfocar?”, “¿tuerce los ojos?”. Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalías visuales en sus hijos.

Eso es especialmente cierto si dicen que el niño “tuerce hacia afuera”. En ese caso debemos observar al niño: la posición de sus ojos, la presencia de tortícolis...

Tabla II.- Desarrollo del comportamiento visual normal.

1er mes	Observa la cara de su madre Mira un objeto oscilante 90 º
2º mes	Sigue a una persona que se mueve Sigue un objeto móvil 90 º
3er mes	Fija-converge-enfoca Sigue un objeto móvil 180 º
3-6 meses	Se mira la mano
4º mes	Sonríe a su imagen en el espejo
> 7 meses	Toca su imagen en el espejo
> 9 meses	Se asoma para ver un objeto

 

Otros motivos de preocupación y/o observaciones que podemos hacer en la consulta son: se acerca o aleja excesivamente a los libros; acerca exageradamente los juguetes a los ojos; entrecierra los ojos; aparta la vista del papel con frecuencia; se frota los ojos repetidamente; tuerce la cabeza para leer o para fijar la visión en un punto; guiña un ojo para ver objetos lejanos; presenta lagrimeo, legañas u ojo rojo frecuente; se queja de cefalea frontal o de visión borrosa vespertinas, sobre todo si está cansado o cuando abusa de pantallas (TV, videojuegos…) o hay poca luz; la luz solar le resulta excesivamente molesta o tiene mala adaptación a la oscuridad; refieren que ve puntos, manchas negras o destellos de luz.

 

Cribado de la ambliopía y los defectos de refracción

En el lactante de 0 a 4 meses se realizará la inspección ocular y la valoración del desarrollo del comportamiento visual descritos previamente. Después de los 4 meses se comprobará la fijación de cada ojo por separado con linterna y el reflejo rojo, así como la ausencia de estrabismo y otros defectos oculares. La interposición de la mano ante cada ojo por separado debe provocar una respuesta simétrica en el niño. Es un signo de alarma que la tolere en un lado y en el otro no. En lactantes poco colaboradores se puede instruir a la familia para que realicen esta sencilla prueba en su casa.

La exploración objetiva de los niños más pequeños (nistagmo optocinético con tambor rayado, visión preferencial, etc.) lleva mucho tiempo y requiere entrenamiento y una dotación de material habitualmente no disponible en atención primaria. Los reflejos pupilares y de parpadeo son subcorticales y no informan de la percepción visual.

La ambliopía se puede sospechar fundadamente a través del fallo para pasar alguno de los test de visión estereoscópica. Dichos test constituyen pruebas muy útiles y con las que se obtienen buenos resultados de colaboración a partir de los 3 años (ocasionalmente a partir de los 2) y en casi todos los niños a partir de los 4 años. Algunos ejemplos son el TNO o el Titmus Stereo Test. Constituyen una prueba de detección indirecta, pues lo que se aprecia es una consecuencia de la ambliopía o el estrabismo.

Dichas pruebas consisten en enseñar a los niños una serie de láminas en las que existen unas imágenes visibles a simple vista y otras, que para verse, precisan de la utilización de unas gafas con un cristal rojo y otro verde, como las utilizadas para ver imágenes en tres dimensiones en el cine o en el ordenador, o gafas polarizadas. Si el niño ve las imágenes citadas respondiendo a preguntas tan sencillas como “¿cuál es la pelota más grande?” o “¿dónde está la pelota?” pasa la prueba y tiene visión estereoscópica. (Figura 3).

Figura 3.- Niño pasando un test de visión estereoscópica (TNO).

 

No todos los niños sin visión binocular son ambliopes, pero deben ser siempre remitidos al oftalmólogo para su valoración. Debemos de tener en cuenta que un estrabismo latente (foria), una ametropía bilateral (errores refractivos profundos simétricos en ambos ojos) y la anisometropía no ambliogénica pueden pasar desapercibidos con esta técnica de cribado.

Por lo antedicho, no debemos de olvidar que no está aceptado el estudiar la ambliopía basándonos solo en los test de visión estereoscópica, por lo que la exploración de la agudeza visual forma parte esencial de la detección de la ambliopía, que, por definición, supone una reducción (casi siempre unilateral) de aquella.

La agudeza visual es la capacidad del ojo de resolver puntos separados y reconocer formas o, lo que es lo mismo, la medida de su poder resolutivo como aparato óptico. Es el grado de aptitud del ojo para percibir los detalles espaciales, midiéndose éstos por el ángulo bajo el cual son vistos. Cuanto más pequeño es este ángulo de discriminación, mejor es la agudeza visual. Se define ésta como la inversa del ángulo (α) con el que se resuelve el objeto de menor tamaño identificado (ángulo mínimo de resolución, con acrónimo MAR en inglés): 1/α. Si nos imaginamos situados en el centro de una circunferencia y somos capaces de distinguir entre dos objetos o puntos situados en esa circunferencia, cuyo tamaño y separación entre ellos sea de 1 minuto de arco, tendremos una agudeza visual de 1/1. Si nuestra capacidad es de 2 minutos de arco, la agudeza visual será de 1/2. Empíricamente se ha visto que ese ángulo está en torno a 1 minuto de arco para el ojo humano adulto emétrope. (Figura 4).

Figura 4.- Concepto de MAR (ángulo mínimo de resolución).

 

 

La agudeza visual es función de la edad. A los 4 años, por ejemplo, la agudeza visual media sería de 0,8 (0,1 logMAR) con un rango (dos desviaciones estándar arriba o abajo) de 1/1 (0 logMAR) a 0,6 (0,2 logMAR).

El ángulo mínimo de resolución (MAR) matemáticamente se calcula realizando la inversa del valor decimal de la agudeza visual. Para una agudeza visual 1/1 sería 1´ de arco, para 0,5 sería 2´, para 0,2 sería 5´ y así sucesivamente. Por ejemplo, a 5 metros (radio = 5.000 mm) de distancia, la longitud de la circunferencia sería (2πr) 31.416 mm. Dividiendo esta cantidad entre 360 º, 31.416: 360 = 87,26 y a su vez entre los 60 minutos que tiene un grado 87,26 : 60 = 1,45 mm medirá 1´ de arco de esa circunferencia de 5 m de radio.

En un optotipo basado en letras, éstas deberán tener un tamaño 5 veces superior al minuto de arco (para poder distinguir entre unas y otras). Por ello, las letras de agudeza visual del ejemplo anterior medirían 1,45 x 5 = 7,25 mm de alto y de ancho. De esta manera podríamos hacer un optotipo a la medida de cualquier distancia (Figura 5).

Figura 5.- Letras y símbolos de 5 minutos de arco.

 

 

La agudeza visual también podemos expresarla como un cociente entre la distancia a la que el niño explorado ve la línea correspondiente del optotipo y la distancia a la que un individuo emétrope ve dicha línea. Puede expresarse en forma de quebrado (1/2) o de decimal (0,5).

Es fundamental situar al niño en el punto correcto y cumplir las especificaciones del optotipo que se utilice, de lo contrario los resultados no serán fiables. Generalmente la mayoría de los optotipos disponibles en nuestro país se deben utilizar a 5 metros de distancia. Si no se dispone de dicha distancia, puede utilizarse un espejo para duplicar 2,5 metros o bien acercar al niño hasta 2,5 metros y dividir la agudeza visual que nos marca el optotipo por dos (esto último es lo más fiable tratándose de niños). Otros optotipos están diseñados para ser vistos desde 3 metros, distancia que es idónea para niños pequeños porque facilita la concentración.

Puede explorarse la agudeza visual a partir de los 2 años mediante optotipos adecuados de dibujos para los preescolares, como los de Lea, Allen o Pigassou, el HTOV o la E de Snellen o los signos alfabéticos para escolares. El optotipo que se emplee debe estar bien calibrado y ser adecuado a la edad del paciente. Los optotipos de Allen o Pigassou tienden a sobrevalorar la agudeza visual del niño, suelen ser útiles entre los 2 a 4 años, los HTOV son adecuados para niños de entre 3 y 5 años y el de la E de Snellen a partir de los 4 años, aunque algunos niños pueden colaborar antes.

Entre tres y cuatro años es el momento ideal por conseguir la participación del niño en la inmensa mayoría de los casos, porque casi todas las ambliopías ya se han desarrollado a esa edad y porque se obtienen resultados óptimos con el tratamiento.

Se va imponiendo la idea de que los optotipos logMAR o de Bailey-Lovie son más precisos y más fáciles de estandarizar. Las escalas de optotipos logMAR presentan una progresión logarítmica (con diferencia entre líneas de 0,1 unidades logarítmicas). Cada línea tiene cinco letras cuyo tamaño es igual a la separación entre ellas. La separación entre las letras de una línea es la misma que entre esa línea y la que está inmediatamente por encima de ella. El MAR de la agudeza visual unidad sería 1 como queda dicho y su logaritmo 0. El logMAR de agudeza visual 1/10 sería el logaritmo de la inversa (10), es decir 1. Por lo tanto la máxima agudeza visual se corresponde con el 0 y la mínima con la unidad, justo a la inversa de la escala decimal. La tabla III muestra las equivalencias entre las diferentes nomenclaturas de la agudeza visual.

Tabla III.- Equivalencias entre diferentes maneras de expresar la agudeza visual.

Decimal	Fracción	MAR (1)	logMAR (2)
0,10	1/10	10	1,0
0,13	1/8	8,0	0,9
0,16	4/25	6,3	0,8
0,20	1/5	5,0	0,7
0,25	1/4	4,0	0.6
0,33	1/3	3,2	0,5
0,40	2/5	2,5	0,4
0,50	1/2	2,0	0,3
0,66	2/3	1,6	0,2
0,80	4/5	1,25	0,1
1,00	1/1	1,00	0,0
1,25	5/4	0,80	- 0,1

(1) MAR.- ángulo mínimo de resolución

(2) logMAR.- logaritmo del ángulo mínimo de resolución

 

Los optotipos logMAR hacen que los “saltos” entre líneas sean más homogéneos y adecuados para valorar la importancia de un déficit de agudeza visual o el resultado del tratamiento de la ambliopía y suponen un avance en la estandarización a nivel mundial.

En cualquier caso, se usen los optotipos que se usen, se explorará cada ojo por separado asegurándose de que el optotipo tenga una buena iluminación. El niño debe estar tranquilo y relajado (no después de una vacuna, por ejemplo). Es preferible ofrecérselo como un juego y prometerle (y cumplir la promesa) un premio (p. ej. un globo o una pegatina), sobre todo a los más pequeños, que con frecuencia lo hacen mejor en el regazo de su madre (o acompañante).

Para asegurarse de que está mirando por un solo ojo debe taparse el otro. Para este fin es aconsejable utilizar un vaso de plástico desechable, barato, útil y eficaz (Figura 6). Cuando es el propio niño o su acompañante el que tapa el ojo con una mano, con frecuencia lo oprimen demasiado y ese ojo tendrá una visión borrosa durante un tiempo variable. (Las figuras 7 a 11 muestran diferentes tipos de optotipos)

Figura 6: Valorando la agudeza visual.

   

 

La frecuencia con la que se repita la exploración de la agudeza visual depende de los recursos disponibles. Sería ideal realizarla al menos en cada visita de seguimiento de salud hasta terminar el crecimiento. Cualquier sanitario con paciencia y un mínimo de tiempo y formación puede administrar las pruebas de la agudeza visual, el TNO (u otra prueba de visión estereoscópica) y el test de Ishihara (u otra prueba de visión cromática).

A los 4 años se considerará motivo de interconsulta al especialista una agudeza visual inferior a 1/2 (0,50 ó 0,3 logMAR) y a los 6 años, inferior a 2/3 (0,66 ó 0,2 logMAR). También, y este hallazgo es muy importante, deben considerarse anormales asimetrías en la agudeza visual mayores del 10%.

Si no hemos conseguido demostrar una agudeza visual normal y la presencia de visión estereoscópica a los 4 años, es obligado derivar al oftalmólogo para descartar ambliopía. La ambliopía puede desarrollarse hasta los 7 años, por lo que es aconsejable repetir el cribado en todos los controles de salud hasta esa edad y en cualquier momento si no se ha hecho antes. Además, existen indicios de que el período de plasticidad para recuperar una ambliopía podría ser mas dilatado en el tiempo que la edad en que puede aparecer la misma.

La rentabilidad de un programa específico de detección precoz de los defectos de refracción, durante la infancia y la adolescencia, después de la edad en que pueden producir ambliopía es discutible. Probablemente sea útil y eficaz en el marco del programa del niño sano.

Figura 7.- Optotipos de Rossano Weiss.

 

Figura 8.- Optotipos de Pigassou.

 

 

Figura 9.- Tarjetas de Allen y Juego de la E.

 

Figura 10.- Optotipos logMAR de Lea.

 

Figura 11.- Optotipos logMAR de letras.

 

 

Cribado de estrabismo

Durante los 6 primeros meses de vida puede presentarse un estrabismo transitorio por inmadurez de la visión binocular. Deben considerarse anormales los defectos de alineación a partir de entonces, o cualquier estrabismo fijo o que se acompañe de otras alteraciones oculares (nistagmo, leucocoria, fotofobia, etc.), independientemente de la edad. Estos niños requieren derivación inmediata a oftalmología.

En los lactantes es frecuente el pseudoestrabismo. Consiste en la falsa sensación de que el niño “mete el ojo” (esoforia o esotropía). Se debe al hipertelorismo, al epicanto y al puente nasal chato, típico de los lactantes. El reflejo luminoso corneal está centrado en la pupila y es simétrico, y el test de cubrir y descubrir no detecta forias.

Debe explorarse la alineación de los ejes visuales en cada control hasta los 6 años. En primer lugar observando a simple vista la alineación ocular, detectándose de esta manera los estrabismos más evidentes. En ocasiones la familia refiere insistentemente que el niño tuerce un ojo de manera intermitente en determinadas circunstancias que no podemos reproducir en la consulta o que no desencadenan las exploraciones. En este caso debe hacérsele siempre caso y, a no ser que estemos muy seguros de que es un caso de pseudoestrabismo, remitir al niño al oftalmólogo.

Test de Hirschberg.- El paso siguiente consiste en la observación del reflejo luminoso corneal procedente de una luz situada a unos 40 cm del ojo. Detecta tropías o estrabismo fijo. En el niño estrábico los reflejos no serán simétricos ni centrados, mientras que sí lo serán en el normal. Puede resultar imposible de realizar en lactantes poco colaboradores. Si se sospecha una esotropía, ésta se pondrá en evidencia mejor usando la exploración cercana, pero al contrario ocurrirá si lo que queremos descartar es una exotropía, asimismo debemos de tener en cuenta que se podrá obtener un falso negativo con este test en el caso de un estrabismo intermitente.

Test del ojo cubierto-descubierto (cover test).- Es la continuación del anterior, con la misma luz situada a unos 40 cm, le tapamos un ojo con la mano y observamos el otro. Si éste cambia de posición para enfocar el objeto, el test es positivo (indica estrabismo). Si al destapar el ojo cubierto éste se mueve para enfocar, el test es positivo para dicho ojo. Esta prueba requiere aun más colaboración que la anterior y puede ser difícil de realizar en niños menores de 2-3 años. Detecta forias o estrabismo latente u oculto. Se debe de realizar también con visión lejana, intentando que el niño realice una fijación en un objeto distante a unos 3 metros (figura 12). Existen oclusores comerciales traslúcidos (no transparentes) que permiten ver el comportamiento durante el test del ojo ocluido.

Figura 12.- Test de cubrir y descubrir.

 

Otras técnicas de cribado

- Fotocribado

Los diferentes dispositivos de fotocribado se basan en el test de Brückner. Éste se fundamenta en el efecto que la acomodación tiene sobre la luz que refleja la retina. Consiste en iluminar ambos ojos con una luz a un metro de distancia en una habitación en penumbra y observar el reflejo rojo del fondo de ojo. Cualquier asimetría en la intensidad es sospechosa de estrabismo y/o ambliopía. La asimetría del reflejo puede verse también en la anisocoria, anomalías del fondo de ojo y en las opacidades de los medios transparentes. Debido a la inmadurez de la acomodación en los niños más pequeños, es poco valorable antes de los 8 meses.

En teoría, el test serviría para detectar indirectamente la ambliopía y el estrabismo en el período preverbal. El problema del test de Brückner es su baja reproducibilidad en general y en atención primaria de salud en particular.

 

Los dispositivos de fotocribado realizan la captura de una imagen foto o videográfica de los ojos del niño sometido a la prueba, expuesto a una fuente de luz breve e intensa, como un flash, mientras permanece con la pupila dilatada en una habitación en penumbra. El registro realizado es examinado después para detectar disminución y asimetría de la intensidad del reflejo rojo del fondo de ojo, así como el centrado del reflejo corneal y otros datos, como la presencia de una media luna brillante visible, que se observa cuando está presente un defecto de refracción.

Esta técnica aparece como muy prometedora, ya que podría detectar factores de riesgo de desarrollo de ambliopía. Se puede aplicar a edades muy tempranas. En principio es más fácil de usar que los test de agudeza visual en individuos no colaboradores y las fotos o imágenes de vídeo pueden proporcionar medidas objetivas cuantificables. Sin embargo, requieren de cierto grado de interpretación por parte del examinador y, además, mide factores de riesgo de ambliopía, no la ambliopía misma. Por lo tanto, debe demostrarse (lo que no ha sido probado hasta este momento) que la detección de los factores de riesgo ambliogénicos antes del comienzo de la ambliopía es más eficaz que la detección de la pérdida establecida de la agudeza visual por los programas tradicionales. Tampoco existen estudios de validación de los diferentes dispositivos ni comparaciones de la diferencia de eficacia entre los mimos. La esotropía y la opacificación de los medios transparentes del ojo son factores ambliogénicos claros, pero no está establecido en la actualidad el tipo y el grado de defecto de refracción que produce ambliopía y la importancia de la edad de aparición de dichos factores de riesgo. Incluso es motivo de polémica si la corrección de los defectos de refracción, inocua en adultos, podría interferir en lactantes y niños pequeños con la corrección espontánea de los mismos conocida como emetropización.

Los sistemas de fotocribado actuales presentan baja sensibilidad, muchos falsos positivos y costos relativamente altos. El MTI Photoscreener, el más extendido, evaluado y objeto de más publicaciones, tiene una especificidad del 94% y una sensibilidad del 55% como detector de trastornos muy importantes y una sensibilidad del 63% para identificar ambliopía.

 

- Autorrefractómetros

Existen varios dispositivos de cribado que detectan, de manera automatizada, directamente los errores refractivos con o sin uso de ciclopléjicos. Aún más prometedores que los dispositivos de fotocribado, se encuentran en una fase muy avanzada de desarrollo y evaluación.

 

Exploración de la visión cromática

La exploración de la visión cromática, que debe considerarse opcional, se realizará con test homologados, siendo el más difundido y fiable el de Ishihara (figura 13). Los optotipos de colores convencionales sólo detectan la ceguera total a los colores, que es excepcional. Puede explorarse a los varones a partir de los 6 años. La detección de un defecto de la visión cromática permite informar al niño, padres y maestros al respecto de las posibles implicaciones profesionales futuras.

El test de Ishihara (figura 13) consiste en enseñar unas láminas con números o caminitos, éstos últimos para niños que no saben leer. Todos los sujetos ven bien la lámina A. Las personas con defectos de la visión cromática no ven los números o caminitos o bien ven otros diferentes a los que ven las personas con visión cromática normal en las láminas B, C, D, E y F. El test proporciona unas tablas para clasificar con precisión el tipo de defecto de visión cromática.

La ceguera total a los colores es rarísima, la mayoría de los defectos son parciales. Casi todos los afectados son varones.

Figura 13.- Test de visión cromática de Ishihara.

A	B	C
D	E	F

Nota.- Estas láminas son de ejemplo, no deben utilizarse para test reales

 

 

GRADO DE FIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN

 

La detección de alteraciones visuales mediante cribado en niños de menos de 3 años ha tenido generalmente poco éxito. Los obstáculos al cribado han incluido la falta de colaboración por parte del niño, el tiempo requerido y la utilización de pruebas inadecuadas. Algunas de las técnicas diseñadas para este grupo de edad, incluida la evaluación fotográfica, no han probado todavía su eficacia. Es posible, como se ha comentado, que la detección automatizada de defectos de refracción tenga un gran valor en un futuro inmediato.

Aunque son ampliamente recomendadas, existen pocos datos en la bibliografía médica sobre la especificidad y sensibilidad de las pruebas de alineación ocular y del test de cubrir y descubrir (cover test) realizados por personal de atención primaria.

La especificidad de los test de agudeza visual para detectar estrabismo y ambliopía es baja, debido a que las causas de disminución de la agudeza visual pueden ser otras.

En el Vision In Preschoolers Study se están evaluando optotipos (Lea y HOTV), test de visión estereoscópica (Random Dot E y Stereo Smile Test II), el test de cubrir y descubrir, la retinoscopia no ciclopléjica, autorrefractómetros (Retinomax 2 Autorefractor, PowerRefractor II y SureSight Vision Screener) y fotorrefractómetros (iScreen, MTI Photoscreener). Cuando se valora la capacidad de las diferentes pruebas para detectar, en niños preescolares, cualquier trastorno diseñado como objetivo (que incluye problemas relativamente leves), con una especificidad situada en 90%, las sensibilidades más altas fueron respectivamente Retinomax Autorefractor (63%), SureSight Vision Screener (63%) y optotipos de Lea (61%), aproximadamente equivalentes a la retinoscopia sin ciclopléjico (64%).

Cuando lo que se examina es la sensibilidad para detectar niños con los trastornos más importantes (tabla IV), siempre con la especificidad del 90%:

Tabla IV.- Trastornos visuales importantes.

Ambliopía presumiblemente unilateral	Diferencia de 3 líneas o más entre ojos, factor ambliogénico unilateral y agudeza visual en el peor ojo de 2/6 ó menos
Sospecha de ambliopía bilateral	Factor ambliogénico bilateral, agudeza visual en el peor ojo de 2/5 a los 3 años, 2/4 a los 4, contralateral peor de 2/4 para 3 años, 2/3 a los 4
Estrabismo (constante a primera vista) o defecto de refracción importante	Anisometría severa - diferencia interocular de > 2 dioptrías (D) para hipermetropía, > 3 para astigmatismo ó > 6 de miopía - , hipermetropía > 5,0 D, astigmatismo > 2,5 D , miopía > 6,0 D

 

Los mismos test son los que dan mejores resultados: retinoscopia sin ciclopléjico (90%); Retinomax Autorefractor (87%); SureSight Vision Screener (81%); optotipos de Lea (77%).

Para la detección de la ambliopía y defectos refractivos significativos, los test de errores refractivos son superiores, mientras que los 11 test muestran la misma precisión en la detección del estrabismo. Los test que usan fotorrefracción estática (iScreen y MTI) son menos adecuados que los que valoran la refracción (retinoscopia sin ciclopléjico, Retinomax Autorefractor y SureSight Vision Screener).

Cuando se usan los mejores test por personal altamente entrenado, son identificados aproximadamente 2/3 de los niños con uno o más trastornos significativos y 90% de los que tienen los trastornos más importantes, remitiéndose el 10% de niños normales para examen oftalmológico especializado (90% de especificidad).

Una evaluación de un programa de cribado preescolar realizado por enfermeras en Canadá, en 1992, que incluía inspección visual, medición de la agudeza y test de visión estereoscópica, encontró un valor predictivo negativo combinado del 99% para ambliopía, estrabismo y defectos de refracción importantes. En el mismo país con los mismos medios, en 2004, para niños de 3-4 años encontraron que el valor predictivo negativo era del 96% para niños de más de 41 meses y 90% para menores de esa edad. La especificidad fue también más alta en los niños mayorcitos (95%) que los más pequeños (68%). Sin embargo, la sensibilidad resultó relativamente baja (50% en los mayores y 75% en los menores). Todas estas cifras se obtuvieron comparando los resultados con un examen oftalmológico completo considerado gold standard. Los falsos negativos, sin embargo, fueron diagnósticos de “cuestionable utilidad terapéutica”. Si los objetivos hubieran sido la detección de ambliopía y el estrabismo significativo, la sensibilidad hubiera sido mucho más alta.

En nuestro país, el grado de concordancia comunicado entre los defectos detectados en atención primaria y los confirmados por el servicio de oftalmología de referencia varía entre un 93,6% y un 40%. Por la propia naturaleza de los mismos, estos estudios no permiten detectar falsos negativos.

Los cribados en edad escolar varían en procedimientos y criterios de referencia al especialista. Pueden presentar un 30% de falsos positivos o más. Se han publicado para los optotipos de la E de Snellen sensibilidades del 85% y especificidades del 96% para la detección de alteraciones de la visión lejana, y sensibilidades de 100% y especificidades de 84% para el test de visión próxima en individuos de 4 a 90 años.

La detección de un problema visual no garantiza la evaluación final por un especialista ni la aplicación del oportuno tratamiento.

 

 

EFICACIA DEL TRATAMIENTO

 

 

La ambliopía solo se presenta y solo puede tratarse efectivamente durante la infancia. El tratamiento fundamental consiste en corregir el defecto de refracción existente. La penalización del ojo sano, mediante oclusión o el uso de atropina, sólo se realizará si las gafas por sí solas no consiguen recuperar la agudeza visual (figura 14). La cirugía de la catarata, de la ptosis y del estrabismo completan las opciones terapéuticas fundamentales.

Figura 14.- Tratamiento de la ambliopía y estrabismo refractivos.

 

Normalmente debe esperarse una respuesta terapéutica al cabo de 6 a 12 semanas. El resultado del tratamiento se medirá por el cambio en el número de líneas de agudeza visual al final del mismo, por la proporción de déficit de agudeza visual que ha sido corregida o por la agudeza visual final. Existe el consenso de que si la agudeza visual final es 2/3 ó 0,2 logMAR se considera un éxito. La recuperación visión estereoscópica no es universal, como tampoco la corrección del estrabismo anisometrópico.

Está probada la eficacia del tratamiento de la ambliopía si éste se realiza en la edad adecuada. Ahora bien, cuanto más temprana y prolongada sea la interferencia con la visión, tanto más profunda será la ambliopía, como por ejemplo en las cataratas congénitas. El éxito en el tratamiento depende del diagnóstico suficientemente precoz, dentro del período de plasticidad de la vía y el córtex visuales. En el niño en etapa preverbal es por ello fundamental la detección de los problemas oculares ambliogénicos, esencialmente el estrabismo y las causas de deprivación, como la catarata.

Los resultados del tratamiento en cuanto a la visión final del ojo son excelentes si se inicia en torno a los 3 años, y buenos antes de los 6. Recientemente se están acumulando pruebas de que la plasticidad del cerebro para recuperar la ambliopía podría ser más prolongada que el período en el cual puede aparecer, convencionalmente situado antes de los 6-7 años, aunque la práctica totalidad de ambliopías se desarrollarán antes de los 5 años. Debido a esto, aunque se hayan considerado los resultados de los tratamientos pobres a partir de esta edad y nulos a partir de los 9 años, un número indeterminado de niños afectados podrían beneficiarse igualmente de tratamientos más tardíos, que algunos autores cifran en una cuarta parte de los adolescentes de 13 y más años, llegando hasta casi la mitad de ellos si no fueron tratados previamente.

Debe subrayarse que la detección de un defecto visual por sí misma no garantiza su corrección. Numerosos factores pueden influir, como el cumplimiento por parte de la familia (desde si van realmente al especialista, a si realizan el tratamiento – oclusivo, por ejemplo –, si acuden a las revisiones...), la idoneidad de los tratamientos aplicados y el seguimiento que se haga del problema por parte de atención primaria y especializada. Si seguimos el proceso y controlamos la evolución con los mismos medios con los que detectamos la alteración, podremos descubrir estancamientos o retrocesos en la recuperación de la visión.

Hasta un 50% de los niños no alcanzarán la agudeza visual normal, lo que debe tenerse en cuenta para evitar el ensañamiento terapéutico.

Es preciso detectar los problemas oculares graves en el recién nacido y el lactante (microftalmía, cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma, etc.), ya que pueden dejar secuelas permanentes. A partir de la detección se efectuará un tratamiento precoz y, si éste no es posible, una rehabilitación o educación adecuadas.

La hipermetropía en la infancia es fisiológica. La gran capacidad de acomodación del ojo de los niños permite el enfoque correcto y la visión clara en la mayoría de los casos. Generalmente, la hipermetropía disminuye paulatinamente con el crecimiento, aunque se han encontrado casos en los que hasta los 7 años de edad puede no variar e incluso aumentar. La hipermetropía infantil con frecuencia no se detecta con las pruebas convencionales de agudeza visual, a no ser que produzca espasmo de acomodación. Su detección es irrelevante si no produce ambliopía, estrabismo (generalmente cuando existe anisometropía) o molestias (cefalea vespertina frontal, visión borrosa...). Se considera que al año de edad una hipermetropía de +3 dioptrías puede ser normal, pero se ha visto que hipermetropías iguales o mayores de +3,50 D a esa edad tienen un riesgo del 48% de padecer ambliopía, especialmente si no son simétricas.

El espasmo de acomodación es una contracción mantenida del músculo ciliar que hace que el ojo pierda su capacidad de acomodación y, por lo tanto, disminuya su agudeza visual. Se diagnostica al explorar la agudeza bajo el efecto de un ciclopléjico (que elimina la acomodación), interponiendo las lentes adecuadas (positivas).

En niños con síntomas debidos a la hipermetropía, una buena iluminación, una correcta distancia de lectura y un uso juicioso de las pantallas (TV o videojuegos) pueden reducir las molestias, las cuales son debidas al esfuerzo acomodativo mantenido (contracción del músculo ciliar), por eso se manifiestan con predominio vespertino, o bien cuando el niño está cansado o enfermo. La iluminación produce miosis, lo que aumenta la profundidad de campo, mejorando la agudeza visual y disminuyendo el esfuerzo. La acomodación es más necesaria en la visión cercana.

La mayoría de los niños que desarrollan miopía, lo hacen a partir de los 6 años, aumentando el número de casos hasta los 11 años. La miopía suele incrementarse de manera intermitente hasta los 20 años, edad en la que se suele estabilizar en la mayoría de los miopes. No es infrecuente que en un plazo tan corto como 6 meses, un niño pase de una agudeza visual de la unidad a 0,5-0,6. La acomodación no puede compensar la miopía.

En los escolares deben explorarse los defectos de refracción si se sospecha que disminuye el rendimiento del niño o se producen síntomas. No parece que la detección precoz (antes de que produzca molestias) mejore el rendimiento escolar ni que resulte beneficioso para la posterior evolución de la visión, aunque existe controversia entre los expertos. Tiene especial interés la detección de las anisometropías (refracción asimétrica) por su asociación a la ambliopía y los síntomas relacionados con la visión desigual.

La corrección de los defectos de refracción será necesaria o no, dependiendo del déficit de agudeza visual y de las molestias que produzca (imprescindible en la anisometropía que induce estrabismo y ambliopía).

En la infancia el tratamiento de elección son las lentes correctoras, esféricas convexas o positivas para la hipermetropía (aumentan el tamaño del objeto), esféricas cóncavas o negativas para la miopía (disminuyen el tamaño del objeto). Para el astigmatismo se usan lentes cilíndricas.

La dioptría es la unidad de potencia óptica de una lente (figura 15). Es la inversa de la distancia focal en metros. Una dioptría modifica tamaño de la imagen 1,8%, aumentándolo o disminuyéndolo según el tipo de lente. Si la diferencia entre los tamaños de la imagen percibida por cada ojo supera el 1,8% se produce cansancio e irritación ocular. Si la diferencia es mayor del 5% se produce diplopía o supresión con pérdida de visión binocular.

Figura 15.- Qué es una dioptría.

 

El diagnóstico precoz de las discromatopsias sólo tiene interés para la orientación profesional futura. No precisan tratamiento ni derivación. Excepcionalmente se presenta en procesos patológicos, como la neuritis del nervio óptico en tratamientos con etambutol, pero el contexto clínico debería permitir un diagnóstico correcto. Debe sospecharse la asociación a otra enfermedad si se acompaña de alteración unilateral, nictalopía, defecto de agudeza visual, defecto campimétrico, reflejo fotomotor lento o papilitis en el examen de fondo de ojo.

 

RECOMENDACIONES DE OTROS GRUPOS Y DISCUSIÓN

 

La tabla V describe los procedimientos y materiales necesarios para el cribado a las diferentes edades. La tabla VI resume las recomendaciones de los diferentes grupos de expertos, asociaciones y entidades. En las tablas VII y VIII se detalla la guía de exploración de la Asociación Americana de Pediatría a las distintas edades.

La recomendación de hacer cribado universal de agudeza visual y ambliopía antes de los 4 años es unánime. Como se ha visto, los mejores resultados se obtienen combinando inspección, exploración de la alineación, evaluación de la agudeza visual mediante optotipos infantiles adecuados y test de visión estereoscópica.

Casi todos los grupos de expertos recomiendan examinar a los recién nacidos y lactantes en busca de alteraciones oculares y defectos de alineación ocular.

Asimismo, la mayoría de grupos de expertos recomiendan el examen periódico de la agudeza visual hasta la adolescencia. Al menos se recomienda una alerta clínica durante dicho período. La excepción proviene del US Preventive Services Task Force (1996, no revisado desde entonces), que no encuentra suficiente evidencia para hacer recomendaciones a favor o en contra del cribado rutinario de la disminución de agudeza visual en niños escolares asintomáticos. Incluso afirma que pueden hacerse recomendaciones en contra de dichos cribados por otras razones, incluyendo las molestias y los costes del cribado rutinario y el hecho de que los defectos de refracción pueden ser rápidamente corregidos cuando éstos produzcan síntomas.

En nuestro país existe una cobertura sanitaria pública universal y un fuerte desarrollo de la atención primaria que, a través de los controles de salud periódicos, reduce las molestias y los costes, al explorar la agudeza visual como parte de dichas revisiones. Se detectan un número significativo de defectos desconocidos con anterioridad por los niños y sus padres. Esto puede beneficiar especialmente a niños de peor condición socioeconómica. Las nuevas pruebas de la eficacia del tratamiento de la ambliopía a edades tan tardías como la preadolescencia y adolescencia son, asimismo, poderosas razones para hacer cribado en la edad escolar. En cualquier caso, la fuerza de la recomendación es menor que la del cribado de ambliopía y estrabismo en preescolares.

Una revisión crítica (Snowdon y colaboradores, 1997) y el dictamen de un panel de expertos (Hartmann y colaboradores, 2000) han hecho hincapié en las limitaciones de las evidencias (pruebas) existentes en la actualidad y la necesidad de mejorar los conocimientos acerca de la validez y eficacia de los métodos y programas de cribado comúnmente utilizados y los costos y beneficios de un programa de cribado, comparados con los costos de no detectar los defectos visuales. La revisión de Snowdon et al va más lejos: las implicaciones físicas, psicológicas y sociales de la reducción de la agudeza visual en un solo ojo, no son bien conocidas. Por ello no está claro que la ambliopía pueda ser considerada como causa de una importante discapacidad o minusvalía. No se han estudiado los posibles efectos adversos del tratamiento de la ambliopía. El cribado preescolar de defectos de refracción y estrabismo no obvio sin ambliopía asociada, podría no estar justificado en la medida en que dichas condiciones no parecen ser problemáticas por sí mismas y su tratamiento en la fase asintomática no ha demostrado beneficio.

En una revisión de la revista Bandolier, basada en el trabajo de Snowdon, se concluye: “Apenas puede argumentarse, ni tan siquiera por los más entusiastas defensores de las revisiones de la visión preescolares, la existencia de evidencias significativas de que el cribado sea efectivo.”

No obstante y con posterioridad a esas revisiones, se han publicado varios estudios que demuestran que el tratamiento de la ambliopía unilateral es efectivo para mejorar la visión disminuida, pero especialmente en aquellos que presentaban pérdidas visuales mayores 6/9 ó 6/12. Asimismo, parece comprobarse que demorar el tratamiento hasta el inicio de la etapa preescolar, exceptuando a los casos más graves, no influye en el pronóstico. En otro estudio con un amplio número de niños en Israel, se ha comprobado que la prevalencia de la ambliopía a los 8 años era de un 1% en el grupo que había sido objeto de cribado y tratamiento, frente al 2,6% de aquellos que no habían sido estudiados y tratados de su ambliopía.

Ante el debate de si compensa tratar la ambliopía de un solo ojo o no, existe cada vez una mayor exigencia socio-laboral (conductores, aviadores y otros oficios) que requieren una buena agudeza visual para poder acceder a dichas profesiones, asimismo se ha estimado que el riesgo de ceguera en el ojo no amblíope, proyectado a lo largo de la vida de una persona con ambliopía del otro ojo, llega a ser del 1,2%.

 

En el año 2004, el US Preventive Services Task Force se pronunció a favor del cribado en preescolares menores de 5 años. Varias revisiones recientes se enumeran en las citas bibliográficas.

  

Tabla V.- Resumen de procedimientos y materiales necesarios para las diferentes edades (recomendaciones de PrevInfad).

Edad	Procedimiento	Material
Neonatos, lactantes y niños de hasta 2 años	- Antecedentes familiares y personales - Preguntas y observación del comportamiento visual - Exploración externa - Motilidad ocular - Pupilas - Reflejo rojo - Reflejo corneal a la luz - Prueba de oclusión unilateral (cubrir y descubrir)	- Juguete vistoso para atraer la atención del lactante - Linterna de bolsillo
3 a 5 años	- Igual que anterior - Test de visión estereoscópica - Agudeza visual de cada ojo por separado	- Linterna de bolsillo - Optotipos de figuras adecuados a la edad - TNO u otro test de visión estereoscópica
6 a 18 años	- Igual que el anterior	- Igual que el anterior - Los optotipos de letras y números son más adecuados para los niños mayores que saben leer

 

Tabla VI.- Recomendaciones de los diferentes grupos de expertos.

Organización	Recomendaciones	Comentarios
USPTSTF1 1996 y 2004	- Cribado de ambliopía, estrabismo y defectos de la agudeza visual en niños menores de 5 años (2004)	- Hay insuficiente evidencia para hacer recomendaciones a favor o en contra del cribado rutinario de la disminución de agudeza visual a los niños escolares asintomáticos (1996)
CTFPHE2 desde 1994	- Existe razonable evidencia para recomendar el cribado de la agudeza visual de los niños preescolares
AAO3 2003 AOA4 2003 AAP5 2003 BFG6 desde 1994	- Examinar neonatos buscando problemas oculares - Preguntas dirigidas a padres - Comprobar visión 0-3 años: (fijación y seguimiento uni y bilateral) - Cribado de agudeza visual, visión estereoscópica y alineación ocular a los 3 o 4 años - Examinar pupilas, reflejo rojo, inspección externa de ojos y párpados - Explorar motilidad ocular	- Agudeza visual cada 1-2 años - Intentar fondo de ojo por oftalmoscopia directa
AAFP7 1994	- Cribado universal de anomalías oculares y visuales a los 3-4 años	- Alerta clínica de problemas de visión hasta la adolescencia.
PAPPS y PrevInfad8 desde 1994	- Examinar neonatos buscando problemas oculares - Vigilar alineación ocular y comportamiento visual en lactantes y niños hasta poder hacer cribado - Cribado de agudeza visual, visión estereoscópica, inspección y alineamiento ocular a los 3 ó 4 años	- Agudeza visual los controles de salud hasta terminar el crecimiento
(1) U.S. Preventive Service Task Force; (2) Canadian Task Force on the Periodic Health Examination; (3) American Academy of Ophtalmology; (4) American Optometric Association; (5) American Academy of Pediatrics; (6) Bright Futures Guidelines (USA); (7) American Academy of Family Physicians; (8) Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud.

 

Tabla VII.- Guía de exploración visual niños de 3 a 5 años AAP (adaptada de: AAP. Pediatrics. 2003;111(4):902-7)

Función	Test recomendado	Criterio derivación	Comentarios
Agudeza visual lejana	- Letras Snellen - Números Snellen - E de Snellen - Test de imagen:   · Figuras Allen   · Símbolos Lea	- Menos de 4 de 6 correctas en la línea de 6 m con cualquier ojo, realizando el test monocular a 3 m (menos de 1/2 ó 0,5) - Dos líneas de diferencia entre ojos en el rango correcto	- Listados en orden decreciente de dificultad cognitiva; el primer test que el niño sea capaz de hacer, será el indicado. La E de Snellen o el HTOV suelen ser válidos para edades de 3 a 5 años y las letras en mayores - Explorar a 3 m en todos los test de agudeza visual - Leer toda la línea y no de figura en figura - Cubrir adecuadamente el ojo no testado, asegurarse de que el niño no nos engaña
Alineamiento ocular	- Cover test a 3 m - Visión estereoscópica - Test de Brückner (reflejo rojo simultáneo)	- Valorar cualquier movimiento de ojos - Debe ver las figuras - Valorar asimetrías de color, tamaño o brillo entre pupilas	- El niño debe de fijarse en un objeto al realizar el cover test - La oftalmoscopia directa para ver simultáneamente los reflejos rojos en una habitación oscura a una distancia entre medio a 1 m, permite detectar asimismo errores refractivos asimétricos
Transparencia de medios en los ojos	- Reflejo rojo	- Pupila blanca - Manchas oscuras - Reflejo ausente	- Oftalmoscopia directa en habitación oscura. Observar los ojos por separado a 30-45 cm. Un reflejo blanco es sospechoso de retinoblastoma

 

Tabla VIII.- Guía de exploración visual de 6 años y mayores AAP (adaptada de: AAP Pediatrics. 2003;111(4):902-7)

Función	Test recomendado	Criterio derivación	Comentarios
Agudeza visual lejana	- Letras Snellen - Números Snellen - E de Snellen - Test de imagen:   · Figuras Allen   · Símbolos Lea	- Menos de 2/3 de agudeza visual monocular en cualquier ojo. - Dos líneas de diferencia entre ojos en el rango correcto	- Listados en orden decreciente de dificultad cognitiva; el primer test que el niño sea capaz de hacer, será el indicado. La E de Snellen o el HTOV suelen ser válidos para edades de 3 a 5 a y las letras y nº en mayores - Explorar a 3 m en todos los test de agudeza visual - Leer toda la línea y no de figura en figura - Cubrir adecuadamente el ojo no testado, asegurarse de que no el niño no nos engaña
Alineamiento ocular	- Cover test a 3 m - Visión estereoscópica - Test de Brückner (reflejo rojo simultáneo)	- Valorar cualquier movimiento de ojos. - Debe ver las figuras. - Valorar asimetrías de color, tamaño o brillo entre pupilas.	- El niño debe de fijarse en un objeto al realizar el cover test - La oftalmoscopia directa para ver simultáneamente los reflejos rojos en una habitación oscura a una distancia entre medio a 1 m, permite detectar asimismo errores refractivos asimétricos
Transparencia de medios en los ojos	- Reflejo rojo	- Pupila blanca - Manchas oscuras - Reflejo ausente	- Oftalmoscopia directa en habitación oscura. Observar los ojos por separado a 30-45 cm. Un reflejo blanco es sospechoso de retinoblastoma

 

 

 

RECOMENDACIONES DE PREVINFAD / PAPPS

 

Exploración recomendada según la edad

Recién nacidos	Inspección simple y con ayuda de una luz (preferiblemente oftalmoscopio) de los ojos de los neonatos buscando alteraciones oculares: nistagmo, ausencia de reflejo rojo retiniano, leucocoria, malformaciones, ptosis, fotofobia, etc.
Lactantes y hasta poder realizar el cribado	Vigilar alineación ocular. Es significativo el estrabismo fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses. Seguir los hitos del comportamiento visual.
Entre 3 y 4 años: cribado de defectos visuales	Test de visión estereoscópica. Medición de la agudeza visual con optotipos infantiles. Inspección ocular simple y con ayuda de una luz, observando la alineación de los ejes visuales, el reflejo luminoso corneal y realizar la prueba del ojo cubierto-descubierto.
Niños mayores de 4 años	La detección de los defectos visuales después de los 4 años es inexcusable si no se realizó cribado previo con los procedimientos descritos. Debido a la posibilidad de desarrollo de ambliopía hasta los 6-7 años, se seguirá la agudeza visual al menos hasta esa edad.
Edad escolar	Medición de la agudeza visual en el marco de los controles de salud hasta finalizar el crecimiento.

 

Esquema de revisiones

 

Motivos de remisión al especialista

Todo recién nacido y lactante con alteraciones oculares, estrabismo fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses, y anomalías en el comportamiento visual normal.

Niños a partir de 4 años en los que no se objetive visión estereoscópica.

Todo niño con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la familia, aunque no podamos reproducirlo.

Disminución de la agudeza visual, explorada en monocular, en cualquier ojo: De 3-5 años: AV menor de 1/2 (0,5) ó 0,3 logMAR. De 6-7 años: AV menor de 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR. De 8 años en adelante: AV menor de 1 ó 0 logMAR.

Diferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aun dentro del rango aceptable.

 

Fuerza de la recomendación:

• Detección de ambliopía en lactantes y preescolares: recomendación A-B.

• Detección de defectos de agudeza visual en niños escolares y adolescentes en revisiones periódicas de salud en atención primaria en España: recomendación B.

 

Aunque queda mucho que investigar acerca de la validez y eficacia de los métodos y programas de cribado comúnmente utilizados, y son necesarios estudios que monitoricen los costes y beneficios, especialmente desde el ámbito de la atención primaria, comparados con el no detectar los defectos visuales, o sobre que dicho cribado sea realizado por personal especializado (optometristas/oftalmólogos), parece razonable aprovechar la universalidad y equidad del sistema sanitario español y la cercanía del personal de atención primaria para detectar las anomalías de la visión a través de los controles de salud, especialmente en edades tempranas, y derivarlas para su tratamiento precoz. Esta estrategia aumenta claramente la sensibilidad de las pruebas de cribado a costa de una disminución, asumible a juicio de PrevInfad, de su especificidad.

 

 

PUNTOS CLAVE

 

• Para un normal desarrollo visual, el cerebro debe recibir, de forma simultánea, imágenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos.

• Cualquier factor que interfiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro provocará ambliopía, esto es, una reducción mayor o menor de la agudeza visual.

• El estrabismo conduce a la ambliopía por supresión, a la pérdida de la visión binocular y produce un aspecto estético desfavorable.

• El 20% de la población presenta defectos de refracción. La rentabilidad de un programa específico de detección precoz de éstos durante la infancia y la adolescencia, después de la edad en que pueden producir ambliopía, es discutible. Pero probablemente sea útil y eficaz en el marco del programa de revisiones del niño sano que se realizan en nuestro país.

• La ambliopía es una entidad tratable que afecta al 2-5% de la población. Solo se presenta durante la infancia y solo puede tratarse efectivamente en este período. Los resultados del tratamiento de la ambliopía y de los procesos ambliogénicos que la causaron son buenos si no se sobrepasa la edad en que la vía visual mantiene su plasticidad. Estudios recientes demuestran que podría ser útil el tratamiento incluso en niños escolares.

• El tratamiento de los defectos de refracción graves antes de que causen ambliopía es discutible, porque no hay seguridad de que efectivamente la vayan a causar y porque podría interferir con el proceso de emetropización.

• La hipermetropía es fisiológica en los niños y en la mayoría de los casos disminuye con el crecimiento. Salvo que produzca clínica o que sea ambliogénica por su magnitud o asimetría (anisometría), por lo general no precisa corrección.

• La mayoría de los niños que desarrollan miopía lo hacen a partir de los 6 años.

• Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalías visuales en sus hijos.

• El objetivo primordial de un programa de cribado visual es la detección precoz (a partir de 3-4 años) de la ambliopía y los factores ambliogénicos, tales como el estrabismo y las cataratas.

• Las técnicas refractometría automatizada son muy prometedoras, mientras que las de fotocribado tienen baja sensibilidad y especificidad.

• Queda mucho por investigar acerca de la validez y eficacia de los métodos y programas de cribado comúnmente utilizados y son necesarios estudios que monitoricen los costos y beneficios de un programa de cribado, comparados con los costos de no detectar los defectos visuales.

 

 

 

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Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) Study

The Congenital Esotropia Observational Study (CEOS)

Contact Lens and Myopia Progression (CLAMP) Study

Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT)

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Correction of Myopia Evaluation Trial 2 (COMET2): A randomized trial of the effect of progressive addition lenses versus single vision lenses on low myopia associated with · large accommodative lags and near esophoria in children

An Evaluation Of Treatment Of Amblyopia In Children 7 To <18 Years Old

An Observational Study of Infantile, Acquired Non-accommodative, and Acquired Partially-accommodative Esotropia

An Observational Study on Recurrence of Amblyopia After Discontinuation of Treatment

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A Randomized Trial Comparing Atropine to Atropine Plus a Plano Lens for the Sound Eye As Prescribed Treatments for Amblyopia in Children 3 to <7 Years Old

A Randomized Trial Comparing Daily Atropine Versus Weekend Atropine

A Randomized Trial Comparing Near Versus Distance Activities While Patching for Amblyopia in Children 3 to <7 Years Old

A Randomized Trial Comparing Part-time Versus Full-time Patching for Severe Amblyopia

A Randomized Trial Comparing Part-time Versus Minimal-time Patching for Moderate Amblyopia

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- Lea Test. http://www.lea-test.fi/