Los niños no nacen “viendo”. Durante los 4
primeros meses de vida el ojo madura de forma gradual y se desarrollan
las vías visuales. Durante al menos los 6 primeros años las vías
visuales permanecen maleables. Para un desarrollo visual normal, el
cerebro debe recibir, de forma simultánea, imágenes igualmente
focalizadas y claras de ambos ojos para “aprender” a ver. Cualquier
factor que interfiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro,
provocará una reducción mayor o menor de la agudeza visual, llegando
incluso a la ceguera, dependiendo de la precocidad, intensidad y
duración de la acción del factor.
Desde el período neonatal, según el lactante se
expone a estímulos visuales, el sistema visual madura, lo que conlleva
una progresión en la agudeza visual y en la estereopsis, el desarrollo
de la fusión binocular, la mejora del enfoque a diferentes distancias
(acomodación) y el control de los movimientos oculares.
Paralelamente a esta maduración funcional, el
ojo crece y cambia su capacidad refractiva en un proceso denominado
emetropización, desde una hipermetropía fisiológica hasta un ojo maduro
anatómicamente sin defecto de refracción. Ese proceso ideal no se da en
todos los sujetos ni en todos los ojos y por ello existen los defectos
de refracción.
Por experimentos realizados con animales,
estudios de resonancia magnética funcional y potenciales evocados
visuales, se sabe que si no existe el estímulo visual adecuado se
produce una afectación anatómica y funcional de las neuronas de la
corteza del área visual del cerebro.
La ambliopía (“ojo vago“) se define como la
reducción unilateral o bilateral de la agudeza visual causada por la
estimulación visual inadecuada del cerebro, durante el período crítico
de desarrollo visual. La ambliopía permanente puede prevenirse. Siempre
comienza durante la infancia y solo puede tratarse efectivamente durante
este período. La definición de la ambliopía en términos cuantitativos es
difícil, dado que la agudeza visual varía con la edad y entre
individuos. Para niños que deberían ver la unidad se suele dar como
límite 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR. Para otros autores sería 1/2 (0,50) ó
0,3 logMAR.
La ambliopía se diagnostica cuando se detecta
una disminución de la agudeza visual en presencia de un factor
ambliogénico, a pesar de una corrección refractiva óptima (agudeza
visual con la mejor corrección), no explicable por otra anormalidad
ocular. Una vez corregido el factor ambliogénico (extirpación de
catarata o prescripción de gafas, por ejemplo), se asume que el déficit
de agudeza visual residual es debido a la ambliopía.
El estrabismo es la causa de aproximadamente un
tercio de los casos de ambliopía. Otro tercio por anisometría y el
restante por una combinación de ambos (generalmente esotropía
acomodativa por anisometría).
La ambliopía por anisometría se produce por una
diferencia significativa (igual o mayor de una dioptría) en la capacidad
refractiva de un ojo, que produce una imagen borrosa. El cerebro del
niño ignora las imágenes provenientes de un ojo mal alineado o con
visión borrosa (supresión) (figura 1). La profundidad y la prevalencia
de la ambliopía dependen del grado de anisometría (100% si la diferencia
es igual o superior a 3,5 dioptrías) y la duración de la misma,
alcanzándose la máxima prevalencia entre 3 y 4 años de edad. Un 30% de
niños con anisometría igual o superior a una dioptría nunca
desarrollarán ambliopía.
Figura 1: patogenia de la ambliopía y
estrabismo.
La forma más grave de ambliopía,
afortunadamente poco frecuente, es la ambliopía por deprivación,
ocasionada por cualquier factor que ocluya totalmente la visión,
particularmente una catarata.
La ambliopía no solo deteriora la visión, sino
que también interrumpe la fusión y hace que se pierda la percepción de
la profundidad o visión estereoscópica.
El estrabismo es la desviación del eje visual o
visión cruzada. La forma primaria conduce a la ambliopía por supresión y
no depende del ángulo del estrabismo. También produce pérdida de fusión
(y, por lo tanto, de la visión binocular), de la visión estereoscópica y
un aspecto estético desfavorable.
Cuando los ojos están perfectamente alineados
decimos que existe ortoforia. Una foria es la tendencia latente de los
ojos a desviarse del alineamiento perfecto. La mayoría de las personas
tienen una pequeña foria. Una foria no controlada produciría diplopía o
visión doble. Para evitarla, el cerebro tiene la capacidad de la fusión,
que le permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola
imagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve gracias a
las diferencias entre la visión de los dos ojos.
La fusión mantiene latente la foria mediante el
control de la alineación de los ojos por medio de los músculos oculares.
Cualquier factor que interfiera con la fusión pondrá de manifiesto la
foria.
Las forias se clasifican anteponiendo los
prefijos eso, exo, hiper e hipo, según la desviación sea hacia dentro,
hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo, respectivamente. La mayoría de
las forias son benignas.
Una exoforia importante (tendencia latente de
los ojos a desviarse hacia afuera) puede causar un esfuerzo ocular
excesivo al leer. Una esoforia (tendencia latente de los ojos a
desviarse hacia adentro) puede ser una manifestación de hipermetropía no
corregida y precursora de esotropía de acomodación.
Las tropías son desviaciones oculares
manifiestas que no pueden ser controladas. Se clasifican de la misma
manera que las forias (figura 2).
Figura 2: tipos de estrabismo.
Para cuantificar el grado de estrabismo se
utiliza como unidad de medición la dioptría prismática (Δ). Un prisma de
una dioptría desvía un rayo de luz hacia la base del prisma en un
centímetro a un metro. Un grado de arco equivale aproximadamente a 1,7
Δ.
Los ojos de la mayoría de los niños al nacer
suelen ser levemente exotrópicos. Poco después con frecuencia presentan
esotropía inconstante y de bajo grado. Cualquier estrabismo fijo o
esotropía de más de 15º es patológico. El estrabismo fisiológico
neonatal normalmente se resuelve antes de los 6 meses (casi siempre
antes de los tres meses).
La esotropía del lactante ocurre en los
primeros 6 meses de edad y presenta una desviación importante en un niño
con un desarrollo psicomotor y neurológico normales. Los movimientos
oculares tienen una amplitud normal y habitualmente alterna la fijación.
La desviación constante de más de 20º no se corrige sola. El tratamiento
en estos casos es quirúrgico y es frecuente la recurrencia.
La esotropía acomodativa típicamente aparece
entre los 2 y 3 años de edad, normalmente el estrabismo es intermitente
durante unas pocas semanas y después se hace fijo. Por lo general son
niños con hipermetropía bilateral importante (+4 dioptrías) o
anisometría superior a una dioptría. Necesitan acomodar para no ver
borroso, especialmente de cerca. Como la acomodación está ligada a la
convergencia, se produce la desviación hacia dentro del ojo.
Tanto la esotropía no acomodativa en niños sin
hipermetropía, como la que persiste después de un tratamiento correcto
con gafas (parcialmente acomodativa) son tributarias de cirugía.
Entre 30 y 50% de los niños con esotropía
presentaran ambliopía.
Cualquier exotropía después de los 4 meses de
edad es anormal. Cuando es permanente se asocia normalmente trastornos
neurológicos, síndromes craneofaciales y anomalías estructurales en un
ojo, pero a veces sucede en niños por lo demás normales. La exotropía
intermitente se manifiesta normalmente en la visión lejana o con la
fatiga, mientras en la visión de objetos cercanos no aparece. Es
frecuente una historia familiar y el niño suele cerrar el ojo no
dominante cuando está al aire libre. La ambliopía es infrecuente.
El estrabismo que comienza en la edad escolar o
posterior es raro y exige una valoración neurológica. La mayoría de los
estrabismos a esta edad son recurrencias de estrabismos infantiles
parcialmente tratados en etapas más precoces de la vida, que reaparecen
debido a una relativa deficiencia en la fusión. Dicha recurrencia es más
común en niños en los que las alteraciones de la alineación ocular han
permanecido sin tratamiento durante un período prolongado.
Se produce un defecto de refracción cuando los
rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en
situación de reposo (sin acomodación). Existen tres defectos
principales: miopía, hipermetropía y astigmatismo. La emetropía es la
condición ocular ideal sin ninguno de los defectos señalados.
La acomodación es la capacidad de ajuste de la
curvatura del cristalino mediante la contracción (aumenta la curvatura)
o relajación (la disminuye) del músculo ciliar que lo rodea. Al aumentar
la curvatura del cristalino, éste se convierte en una lente de aumento
(lo que permite ver mejor los objetos más pequeños) y “enfoca” (permite
la formación de la imagen en la retina) los objetos más cercanos.
La capacidad de acomodación disminuye con la
edad y es máxima durante la infancia. La acomodación está sincronizada
con la convergencia (dirección de los ojos hacia dentro) para evitar la
diplopía en la visión de objetos muy próximos. Por ello, en la
hipermetropía no corregida, en la que la acomodación es fundamental para
obtener una visión clara, existe cuando menos una esoforia latente del
ojo afectado.
Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por
detrás de la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación),
decimos que hay hipermetropía y los problemas surgen en la visión de
cerca. En la miopía, los rayos de luz paralelos se enfocan delante de la
retina. Los miopes son “cortos de vista” y ven mal de lejos. En el
astigmatismo existen diferencias en la potencia de refracción de los
diversos meridianos del ojo. Cuando es importante, distorsiona la visión
de cerca y de lejos.
Las discromatopsias consisten en alteraciones
de la visión de los colores.
Tabla I.- Glosario de términos.
|
Acomodación
|
Proceso mediante el cual el cristalino se
vuelve más convexo para enfocar objetos cercanos. Está
asociado a la convergencia. |
|
Ambliopía
|
Reducción de la visión por falta de
estimulación visual adecuada durante el período crítico de
desarrollo visual.
|
|
Anisometría
|
Diferencia significativa entre los errores
de refracción de ambos ojos. |
|
Astigmatismo
|
Diferencias en la potencia de refracción
de los diferentes meridianos de ojo. Si es significativa
produce visión borrosa.
|
|
Convergencia
|
Dirección de ambos ojos hacia dentro para
evitar la diplopía en la visión de objetos cercanos. |
|
Daltonismo
|
Ceguera total a los colores.
|
|
Diplopía
|
Visión doble. |
|
Discromatopsias
|
Alteraciones de la visión de los colores.
|
|
Emétrope
|
Ojo sin defecto de refracción.
|
|
Estrabismo
|
Ojos mal alineados. |
|
Foria
|
Desviación ocular latente controlada por
la fusión. |
|
Fusión
|
Capacidad del cerebro para percibir una
sola imagen tridimensional a partir de las percibidas por
ambos ojos.
|
|
Hipermetropía
|
La imagen de los objetos se forma detrás
de la retina con el ojo en situación de reposo (sin
acomodación). Problemas en visión lejana. |
|
Leucocoria
|
Reflejo pupilar blanco.
|
|
Miopía
|
La imagen de los objetos lejanos se forma
delante de la retina. Da problemas en la visión de lejos
(cortos de vista).
|
|
Ortoforia
|
Alineación ocular ideal.
|
|
Prueba de oclusión
|
Prueba diagnóstica de estrabismo.
Interrumpe la fusión y pone en evidencia forias. |
|
Reflejo corneal
|
Debe ser simétrico y centrado en la
pupila. Su desviación y asimetría es característico del
estrabismo.
|
|
Reflejo rojo
|
La reflexión de la luz en la retina, roja
brillante en los ojos normales. |
|
Supresión
|
Capacidad del cerebro para ignorar las
imágenes procedentes de un ojo mal alineado o que le envía
una imagen borrosa. |
|
Tropía
|
Desviación ocular manifiesta que no puede
ser controlada. |
Se recogerán en la historia clínica los
antecedentes de enfermedades oculares o tratamientos previos, ya que la
ambliopía recurre con frecuencia. Se registrarán también los
antecedentes familiares de patología oftalmológica en la infancia.
Son factores de riesgo oftalmológico la
historia familiar de alteraciones oculares, las enfermedades metabólicas
y genéticas, las malformaciones craneales, la craneoestenosis, la
infección congénita-perinatal, la hidrocefalia, la prematuridad, la
deficiencia mental y la parálisis cerebral.
La exploración de los ojos en el neonato y el
lactante permite detectar alteraciones del tamaño ocular, del tamaño,
forma y transparencia de la córnea, la presencia de cataratas y de
luxación del cristalino, leucocoria, epífora con o sin fotofobia,
aniridia, coloboma de iris y ptosis palpebral. Se explorará la movilidad
ocular, el reflejo fotomotor y la presencia de reflejo retiniano de
color rojo. Se hará una valoración clínica de la ausencia de nistagmo y
de la capacidad de fijación y de seguimiento mono y binocular a partir
de los 3 meses. En los lactantes menores de 6 meses se explorará de
cerca con linterna o con el rostro humano. En los mayores de 6 meses se
explorará de cerca y de lejos con juguetes iluminados e imágenes o
juguetes en movimiento (precisan acomodación), estos juguetes no deben
de ser sonoros, ya que un lactante con defectos visuales puede aparentar
el seguimiento de dicho objeto a través del oído.
Además de la exploración deben incluirse
preguntas acerca del comportamiento visual y sobre la sospecha familiar
de alteraciones de la visión en los controles de salud. La tabla II
resume el desarrollo del comportamiento visual normal. También deben
incluirse en los controles de salud preguntas a los padres sobre el
comportamiento visual de sus hijos, como por ejemplo: “¿les parece que
su hijo ve bien?”, “¿mantiene los objetos demasiado cerca de la cara
cuando intenta enfocar?”, “¿tuerce los ojos?”. Los padres no suelen
equivocarse cuando sospechan anomalías visuales en sus hijos.
Eso es especialmente cierto si dicen que el
niño “tuerce hacia afuera”. En ese caso debemos observar al niño: la
posición de sus ojos, la presencia de tortícolis...
Tabla II.- Desarrollo del comportamiento visual normal.
|
1er mes
|
|
|
2º mes |
|
|
3er mes
|
|
|
3-6 meses |
|
|
4º mes |
|
|
> 7 meses |
|
|
> 9 meses |
|
Otros motivos de preocupación y/o observaciones
que podemos hacer en la consulta son: se acerca o aleja excesivamente a
los libros; acerca exageradamente los juguetes a los ojos; entrecierra
los ojos; aparta la vista del papel con frecuencia; se frota los ojos
repetidamente; tuerce la cabeza para leer o para fijar la visión en un
punto; guiña un ojo para ver objetos lejanos; presenta lagrimeo, legañas
u ojo rojo frecuente; se queja de cefalea frontal o de visión borrosa
vespertinas, sobre todo si está cansado o cuando abusa de pantallas (TV,
videojuegos…) o hay poca luz; la luz solar le resulta excesivamente
molesta o tiene mala adaptación a la oscuridad; refieren que ve puntos,
manchas negras o destellos de luz.
Cribado de la ambliopía
y los defectos de refracción
En el lactante de 0 a 4 meses se realizará la
inspección ocular y la valoración del desarrollo del comportamiento
visual descritos previamente. Después de los 4 meses se comprobará la
fijación de cada ojo por separado con linterna y el reflejo rojo, así
como la ausencia de estrabismo y otros defectos oculares. La
interposición de la mano ante cada ojo por separado debe provocar una
respuesta simétrica en el niño. Es un signo de alarma que la tolere en
un lado y en el otro no. En lactantes poco colaboradores se puede
instruir a la familia para que realicen esta sencilla prueba en su casa.
La exploración objetiva de los niños más
pequeños (nistagmo optocinético con tambor rayado, visión preferencial,
etc.) lleva mucho tiempo y requiere entrenamiento y una dotación de
material habitualmente no disponible en atención primaria. Los reflejos
pupilares y de parpadeo son subcorticales y no informan de la percepción
visual.
La ambliopía se puede sospechar fundadamente a
través del fallo para pasar alguno de los test de visión
estereoscópica. Dichos test constituyen pruebas muy útiles y con las
que se obtienen buenos resultados de colaboración a partir de los 3 años
(ocasionalmente a partir de los 2) y en casi todos los niños a partir de
los 4 años. Algunos ejemplos son el TNO o el Titmus Stereo Test.
Constituyen una prueba de detección indirecta, pues lo que se aprecia es
una consecuencia de la ambliopía o el estrabismo.
Dichas pruebas consisten en enseñar a los niños
una serie de láminas en las que existen unas imágenes visibles a simple
vista y otras, que para verse, precisan de la utilización de unas gafas
con un cristal rojo y otro verde, como las utilizadas para ver imágenes
en tres dimensiones en el cine o en el ordenador, o gafas polarizadas.
Si el niño ve las imágenes citadas respondiendo a preguntas tan
sencillas como “¿cuál es la pelota más grande?” o “¿dónde está la
pelota?” pasa la prueba y tiene visión estereoscópica. (Figura 3).
Figura 3.- Niño pasando un test de visión
estereoscópica (TNO).
No todos los niños sin visión binocular son
ambliopes, pero deben ser siempre remitidos al oftalmólogo para su
valoración. Debemos de tener en cuenta que un estrabismo latente
(foria), una ametropía bilateral (errores refractivos profundos
simétricos en ambos ojos) y la anisometropía no ambliogénica pueden
pasar desapercibidos con esta técnica de cribado.
Por lo antedicho, no debemos de olvidar que no
está aceptado el estudiar la ambliopía basándonos solo en los test de
visión estereoscópica, por lo que la exploración de la agudeza visual
forma parte esencial de la detección de la ambliopía, que, por
definición, supone una reducción (casi siempre unilateral) de aquella.
La agudeza visual es la capacidad del ojo de resolver puntos separados y
reconocer formas o, lo que es lo mismo, la medida de su poder resolutivo
como aparato óptico. Es el grado de aptitud del ojo para percibir los
detalles espaciales, midiéndose éstos por el ángulo bajo el cual son
vistos. Cuanto más pequeño es este ángulo de discriminación, mejor es la
agudeza visual. Se define ésta como la inversa del ángulo (α) con el que
se resuelve el objeto de menor tamaño identificado (ángulo mínimo de
resolución, con acrónimo MAR en inglés): 1/α. Si nos imaginamos situados
en el centro de una circunferencia y somos capaces de distinguir entre
dos objetos o puntos situados en esa circunferencia, cuyo tamaño y
separación entre ellos sea de 1 minuto de arco, tendremos una agudeza
visual de 1/1. Si nuestra capacidad es de 2 minutos de arco, la agudeza
visual será de 1/2. Empíricamente se ha visto que ese ángulo está en
torno a 1 minuto de arco para el ojo humano adulto emétrope. (Figura 4).
Figura 4.- Concepto de MAR (ángulo mínimo de
resolución).
La agudeza visual es función de la edad. A los 4 años, por ejemplo, la
agudeza visual media sería de 0,8 (0,1 logMAR) con un rango (dos
desviaciones estándar arriba o abajo) de 1/1 (0 logMAR) a 0,6 (0,2
logMAR).
El ángulo mínimo de resolución (MAR)
matemáticamente se calcula realizando la inversa del valor decimal de la
agudeza visual. Para una agudeza visual 1/1 sería 1´ de arco, para 0,5
sería 2´, para 0,2 sería 5´ y así sucesivamente. Por ejemplo, a 5 metros
(radio = 5.000 mm) de distancia, la longitud de la circunferencia sería
(2πr) 31.416 mm. Dividiendo esta cantidad entre 360 º, 31.416: 360 =
87,26 y a su vez entre los 60 minutos que tiene un grado 87,26 : 60 =
1,45 mm medirá 1´ de arco de esa circunferencia de 5 m de radio.
En un optotipo basado en letras, éstas deberán
tener un tamaño 5 veces superior al minuto de arco (para poder
distinguir entre unas y otras). Por ello, las letras de agudeza visual
del ejemplo anterior medirían 1,45 x 5 = 7,25 mm de alto y de ancho. De
esta manera podríamos hacer un optotipo a la medida de cualquier
distancia (Figura 5).
Figura 5.- Letras y símbolos de 5 minutos de
arco.
La agudeza visual también podemos expresarla
como un cociente entre la distancia a la que el niño explorado ve la
línea correspondiente del optotipo y la distancia a la que un individuo
emétrope ve dicha línea. Puede expresarse en forma de quebrado (1/2) o
de decimal (0,5).
Es fundamental situar al niño en el punto
correcto y cumplir las especificaciones del optotipo que se utilice, de
lo contrario los resultados no serán fiables. Generalmente la mayoría de
los optotipos disponibles en nuestro país se deben utilizar a 5 metros
de distancia. Si no se dispone de dicha distancia, puede utilizarse un
espejo para duplicar 2,5 metros o bien acercar al niño hasta 2,5 metros
y dividir la agudeza visual que nos marca el optotipo por dos (esto
último es lo más fiable tratándose de niños). Otros optotipos están
diseñados para ser vistos desde 3 metros, distancia que es idónea para
niños pequeños porque facilita la concentración.
Puede explorarse la agudeza visual a partir de
los 2 años mediante optotipos adecuados de dibujos para los
preescolares, como los de Lea, Allen o Pigassou, el HTOV o la E de
Snellen o los signos alfabéticos para escolares. El optotipo que se
emplee debe estar bien calibrado y ser adecuado a la edad del paciente.
Los optotipos de Allen o Pigassou tienden a sobrevalorar la agudeza
visual del niño, suelen ser útiles entre los 2 a 4 años, los HTOV son
adecuados para niños de entre 3 y 5 años y el de la E de Snellen a
partir de los 4 años, aunque algunos niños pueden colaborar antes.
Entre tres y cuatro años es el momento ideal
por conseguir la participación del niño en la inmensa mayoría de los
casos, porque casi todas las ambliopías ya se han desarrollado a esa
edad y porque se obtienen resultados óptimos con el tratamiento.
Se va imponiendo la idea de que los optotipos
logMAR o de Bailey-Lovie son más precisos y más fáciles de estandarizar.
Las escalas de optotipos logMAR presentan una progresión logarítmica
(con diferencia entre líneas de 0,1 unidades logarítmicas). Cada línea
tiene cinco letras cuyo tamaño es igual a la separación entre ellas. La
separación entre las letras de una línea es la misma que entre esa línea
y la que está inmediatamente por encima de ella. El MAR de la agudeza
visual unidad sería 1 como queda dicho y su logaritmo 0. El logMAR de
agudeza visual 1/10 sería el logaritmo de la inversa (10), es decir 1.
Por lo tanto la máxima agudeza visual se corresponde con el 0 y la
mínima con la unidad, justo a la inversa de la escala decimal. La tabla
III muestra las equivalencias entre las diferentes nomenclaturas de la
agudeza visual.
Tabla III.- Equivalencias entre diferentes maneras de expresar la
agudeza visual.
|
Decimal
|
Fracción
|
MAR (1)
|
logMAR (2)
|
|
0,10
|
1/10
|
10
|
1,0
|
|
0,13
|
1/8
|
8,0
|
0,9
|
|
0,16
|
4/25
|
6,3
|
0,8
|
|
0,20
|
1/5
|
5,0
|
0,7
|
|
0,25
|
1/4
|
4,0
|
0.6
|
|
0,33
|
1/3
|
3,2
|
0,5
|
|
0,40
|
2/5
|
2,5
|
0,4
|
|
0,50
|
1/2
|
2,0
|
0,3
|
|
0,66
|
2/3
|
1,6
|
0,2
|
|
0,80
|
4/5
|
1,25
|
0,1
|
|
1,00
|
1/1
|
1,00
|
0,0
|
|
1,25
|
5/4
|
0,80
|
- 0,1
|
(1) MAR.- ángulo mínimo de resolución
(2) logMAR.- logaritmo del
ángulo mínimo de resolución
Los optotipos logMAR hacen que los “saltos”
entre líneas sean más homogéneos y adecuados para valorar la importancia
de un déficit de agudeza visual o el resultado del tratamiento de la
ambliopía y suponen un avance en la estandarización a nivel mundial.
En cualquier caso, se usen los optotipos que se
usen, se explorará cada ojo por separado asegurándose de que el optotipo
tenga una buena iluminación. El niño debe estar tranquilo y relajado (no
después de una vacuna, por ejemplo). Es preferible ofrecérselo como un
juego y prometerle (y cumplir la promesa) un premio (p. ej. un globo o
una pegatina), sobre todo a los más pequeños, que con frecuencia lo
hacen mejor en el regazo de su madre (o acompañante).
Para asegurarse de que está mirando por un solo
ojo debe taparse el otro. Para este fin es aconsejable utilizar un vaso
de plástico desechable, barato, útil y eficaz (Figura 6). Cuando es el
propio niño o su acompañante el que tapa el ojo con una mano, con
frecuencia lo oprimen demasiado y ese ojo tendrá una visión borrosa
durante un tiempo variable. (Las figuras 7 a 11 muestran diferentes
tipos de optotipos)
Figura 6: Valorando la agudeza visual.
La frecuencia con la que se
repita la exploración de la agudeza visual depende de los recursos
disponibles. Sería ideal realizarla al menos en cada visita de
seguimiento de salud hasta terminar el crecimiento. Cualquier sanitario
con paciencia y un mínimo de tiempo y formación puede administrar las
pruebas de la agudeza visual, el TNO (u otra prueba de visión
estereoscópica) y el test de Ishihara (u otra prueba de visión
cromática).
A los 4 años se considerará motivo de
interconsulta al especialista una agudeza visual inferior a 1/2 (0,50 ó
0,3 logMAR) y a los 6 años, inferior a 2/3 (0,66 ó 0,2 logMAR). También,
y este hallazgo es muy importante, deben considerarse anormales
asimetrías en la agudeza visual mayores del 10%.
Si no hemos conseguido demostrar una agudeza
visual normal y la presencia de visión estereoscópica a los 4 años, es
obligado derivar al oftalmólogo para descartar ambliopía. La ambliopía
puede desarrollarse hasta los 7 años, por lo que es aconsejable repetir
el cribado en todos los controles de salud hasta esa edad y en cualquier
momento si no se ha hecho antes. Además, existen indicios de que el
período de plasticidad para recuperar una ambliopía podría ser mas
dilatado en el tiempo que la edad en que puede aparecer la misma.
La rentabilidad de un programa específico de
detección precoz de los defectos de refracción, durante la infancia y la
adolescencia, después de la edad en que pueden producir ambliopía es
discutible. Probablemente sea útil y eficaz en el marco del programa del
niño sano.
Figura 7.- Optotipos de Rossano Weiss.
Figura 8.- Optotipos de Pigassou.
Figura 9.- Tarjetas de Allen y Juego de la E.
Figura 10.- Optotipos logMAR de Lea.
Figura 11.- Optotipos logMAR de letras.
Cribado de estrabismo
Durante los 6 primeros meses de vida puede
presentarse un estrabismo transitorio por inmadurez de la visión
binocular. Deben considerarse anormales los defectos de alineación a
partir de entonces, o cualquier estrabismo fijo o que se acompañe de
otras alteraciones oculares (nistagmo, leucocoria, fotofobia, etc.),
independientemente de la edad. Estos niños requieren derivación
inmediata a oftalmología.
En los lactantes es frecuente el
pseudoestrabismo. Consiste en la falsa sensación de que el niño “mete el
ojo” (esoforia o esotropía). Se debe al hipertelorismo, al epicanto y al
puente nasal chato, típico de los lactantes. El reflejo luminoso corneal
está centrado en la pupila y es simétrico, y el test de cubrir y
descubrir no detecta forias.
Debe explorarse la alineación de los ejes
visuales en cada control hasta los 6 años. En primer lugar observando a
simple vista la alineación ocular, detectándose de esta manera los
estrabismos más evidentes. En ocasiones la familia refiere
insistentemente que el niño tuerce un ojo de manera intermitente en
determinadas circunstancias que no podemos reproducir en la consulta o
que no desencadenan las exploraciones. En este caso debe hacérsele
siempre caso y, a no ser que estemos muy seguros de que es un caso de
pseudoestrabismo, remitir al niño al oftalmólogo.
Test de Hirschberg.- El paso siguiente consiste
en la observación del reflejo luminoso corneal procedente de una luz
situada a unos 40 cm del ojo. Detecta tropías o estrabismo fijo. En el
niño estrábico los reflejos no serán simétricos ni centrados, mientras
que sí lo serán en el normal. Puede resultar imposible de realizar en
lactantes poco colaboradores. Si se sospecha una esotropía, ésta se
pondrá en evidencia mejor usando la exploración cercana, pero al
contrario ocurrirá si lo que queremos descartar es una exotropía,
asimismo debemos de tener en cuenta que se podrá obtener un falso
negativo con este test en el caso de un estrabismo intermitente.
Test del ojo cubierto-descubierto (cover
test).- Es la continuación del anterior, con la misma luz situada a
unos 40 cm, le tapamos un ojo con la mano y observamos el otro. Si éste
cambia de posición para enfocar el objeto, el test es positivo (indica
estrabismo). Si al destapar el ojo cubierto éste se mueve para enfocar,
el test es positivo para dicho ojo. Esta prueba requiere aun más
colaboración que la anterior y puede ser difícil de realizar en niños
menores de 2-3 años. Detecta forias o estrabismo latente u oculto. Se
debe de realizar también con visión lejana, intentando que el niño
realice una fijación en un objeto distante a unos 3 metros (figura 12).
Existen oclusores comerciales traslúcidos (no transparentes) que
permiten ver el comportamiento durante el test del ojo ocluido.
Figura 12.- Test de cubrir y descubrir.
Otras técnicas de cribado
- Fotocribado
Los diferentes dispositivos de fotocribado se
basan en el test de Brückner. Éste se fundamenta en el efecto que la
acomodación tiene sobre la luz que refleja la retina. Consiste en
iluminar ambos ojos con una luz a un metro de distancia en una
habitación en penumbra y observar el reflejo rojo del fondo de ojo.
Cualquier asimetría en la intensidad es sospechosa de estrabismo y/o
ambliopía. La asimetría del reflejo puede verse también en la
anisocoria, anomalías del fondo de ojo y en las opacidades de los
medios transparentes. Debido a la inmadurez de la acomodación en los
niños más pequeños, es poco valorable antes de los 8 meses.
En teoría, el test serviría para detectar
indirectamente la ambliopía y el estrabismo en el período preverbal.
El problema del test de Brückner es su baja reproducibilidad en
general y en atención primaria de salud en particular.
Los dispositivos de fotocribado realizan la captura de una imagen foto o
videográfica de los ojos del niño sometido a la prueba, expuesto a
una fuente de luz breve e intensa, como un flash, mientras permanece
con la pupila dilatada en una habitación en penumbra. El registro
realizado es examinado después para detectar disminución y asimetría
de la intensidad del reflejo rojo del fondo de ojo, así como el
centrado del reflejo corneal y otros datos, como la presencia de una
media luna brillante visible, que se observa cuando está presente un
defecto de refracción.
Esta técnica aparece como muy prometedora, ya
que podría detectar factores de riesgo de desarrollo de ambliopía.
Se puede aplicar a edades muy tempranas. En principio es más fácil
de usar que los test de agudeza visual en individuos no
colaboradores y las fotos o imágenes de vídeo pueden proporcionar
medidas objetivas cuantificables. Sin embargo, requieren de cierto
grado de interpretación por parte del examinador y, además, mide
factores de riesgo de ambliopía, no la ambliopía misma. Por lo
tanto, debe demostrarse (lo que no ha sido probado hasta este
momento) que la detección de los factores de riesgo ambliogénicos
antes del comienzo de la ambliopía es más eficaz que la detección de
la pérdida establecida de la agudeza visual por los programas
tradicionales. Tampoco existen estudios de validación de los
diferentes dispositivos ni comparaciones de la diferencia de
eficacia entre los mimos. La esotropía y la opacificación de los
medios transparentes del ojo son factores ambliogénicos claros, pero
no está establecido en la actualidad el tipo y el grado de defecto
de refracción que produce ambliopía y la importancia de la edad de
aparición de dichos factores de riesgo. Incluso es motivo de
polémica si la corrección de los defectos de refracción, inocua en
adultos, podría interferir en lactantes y niños pequeños con la
corrección espontánea de los mismos conocida como emetropización.
Los sistemas de fotocribado actuales
presentan baja sensibilidad, muchos falsos positivos y costos
relativamente altos. El MTI Photoscreener, el más extendido,
evaluado y objeto de más publicaciones, tiene una especificidad del
94% y una sensibilidad del 55% como detector de trastornos muy
importantes y una sensibilidad del 63% para identificar ambliopía.
- Autorrefractómetros
Existen varios dispositivos de cribado que
detectan, de manera automatizada, directamente los errores
refractivos con o sin uso de ciclopléjicos. Aún más prometedores que
los dispositivos de fotocribado, se encuentran en una fase muy
avanzada de desarrollo y evaluación.
Exploración de la visión
cromática
La exploración de la visión cromática, que debe
considerarse opcional, se realizará con test homologados, siendo el más
difundido y fiable el de Ishihara (figura 13). Los optotipos de colores
convencionales sólo detectan la ceguera total a los colores, que es
excepcional. Puede explorarse a los varones a partir de los 6 años. La
detección de un defecto de la visión cromática permite informar al niño,
padres y maestros al respecto de las posibles implicaciones
profesionales futuras.
El test de Ishihara (figura 13) consiste en enseñar unas láminas con
números o caminitos, éstos últimos para niños que no saben leer. Todos
los sujetos ven bien la lámina A. Las personas con defectos de la visión
cromática no ven los números o caminitos o bien ven otros diferentes a
los que ven las personas con visión cromática normal en las láminas B,
C, D, E y F. El test proporciona unas tablas para clasificar con
precisión el tipo de defecto de visión cromática.
La ceguera total a los colores es rarísima, la mayoría de los defectos
son parciales. Casi todos los afectados son varones.
Figura 13.- Test de visión
cromática de Ishihara.
Nota.-
Estas láminas son de ejemplo, no deben utilizarse para test reales
