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Actualizado el 19 de abril de 2008

 
CRIBADO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
 

Autora de este capítulo: Dra. Olga Cortés Rico


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Cómo citar este artículo: Cortés Rico, O. Cribado de la hipercolesterolemia. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado abril de 2008. [consultado DD-MM-AAAA]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/colesterol.htm


 
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  INTRODUCCIÓN

 

La aterosclerosis es un proceso degenerativo de los vasos sanguíneos que comienza con el depósito de lipoproteínas y células inflamatorias en la pared arterial con formación de estrías grasas, formadas por macrófagos llenos de lípidos y células espumosas, que progresan a placas complejas con centro necrótico lipídico y capa externa fibrosa, y posteriormente estas placas se pueden romper, soltando trombos y apareciendo la sintomatología clínica de la enfermedad cardiovascular (ECV).

En el inicio y desarrollo de este proceso aterosclerótico están implicados diferentes factores de riesgo que actúan sinérgicamente, como lípidos sanguíneos, HTA, diabetes mellitus, obesidad, tabaco, dieta, y estilo de vida sedentario, de forma que el riesgo cardiovascular derivado de la exposición simultánea a varios de ellos es superior al esperado, por la suma del riesgo de cada uno de ellos por separado.

Una gran variedad de estudios han puesto de manifiesto que el proceso aterosclerótico comienza en la infancia, que este proceso está en relación con las concentraciones elevadas de colesterol sanguíneo y que estas concentraciones pueden ser predictivas de colesterol sanguíneo elevado en la edad adulta, aunque aún se desconoce el porcentaje exacto de riesgo de una futura enfermedad coronaria como consecuencia del colesterol aumentado en la infancia.

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  MAGNITUD DEL PROBLEMA

 

Aunque la mortalidad por enfermedad coronaria en las últimas tres décadas ha disminuido, y en España la morbilidad y mortalidad cardiovasculares son inferiores a las de otros países occidentales, la ECV sigue siendo la principal causa de invalidez y de muerte en los países desarrollados.1,2

En Estados Unidos, entre 1900 y 1980 la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular pasó de 137,4 por 100.000 a 336 por 100.000.3 Investigaciones clínicas asociaron los lípidos de la dieta con las concentraciones de colesterol sérico y con la arteriosclerosis y en las pasadas dos décadas, los norteamericanos disminuyeron los aportes de grasas saturadas y colesterol en un 7% y un 21% respectivamente, y estas reducciones se correspondieron con una disminución de un 4% en las concentraciones séricas de colesterol,4 y con una disminución de la tasa de mortalidad por ECV en Estados Unidos de 336 por 100.000 en 1980 a 268,2 por 100.000 en 1998.

En España, la mortalidad por ECV permanece también como la primera causa de muerte, con una tasa bruta de mortalidad de 287 por 100.000 habitantes, representando el  30% del total de defunciones (año 2005, últimos datos publicados del INE).5 La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, con un claro papel causal en el inicio y progresión de la aterosclerosis. Su prevalencia en España es alta: el 20% de la población española presenta valores de colesterol total (CT) por encima de 250 mg/dl y hasta un 50% de los adultos tienen colesterolemias superiores a 200 mg/dl. En la edad escolar en un metaanálisis de la población infantil española un 22% presentan valores de colesterol superiores a 200 mg/dl.6,7 Esta situación de hiperlipemia se confirma asimismo en el estudio Cuatro Provincias102 realizado en 1.275 niños y niñas de 6 a 8 años de  4 provincias españolas, 2 de ellas con alta mortalidad coronaria en la vida adulta: Cádiz y Murcia y 2 con baja mortalidad: Madrid y Orense. El porcentaje de individuos que sobrepasa el límite de los 200 mg/dl es elevado en todas las provincias, oscilando entre el 19,2% en Madrid y el 26,6% en Murcia.

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  SIGNIFICACIÓN DEL COLESTEROL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

 

La ateroesclerosis comienza en la infancia con estrías grasas que se ven desde los 3 años de edad y placas fibrosas que aparecen durante la adolescencia.

Las estrías grasas y las placas fibrosas (proceso ateroesclerótico) guardan relación con las concentraciones de colesterol total y de LDL-c, y a su vez los niveles de colesterol sanguíneo elevados juegan un papel importante en el desarrollo de enfermedad cardiovascular en la edad adulta.

La evidencia disponible hasta el momento actual es la siguiente:

 

Inicio de la aterosclerosis en la infancia y adolescencia

Diversos estudios clínicos, epidemiológicos y anatomopatológicos han puesto de manifiesto que el proceso aterosclerótico comienza en la infancia.

En estudios de necropsias de niños, adolescentes y adultos jóvenes se ha visto la presencia de estrías grasas incluso desde los 3 años de edad, siendo en general evidentes desde la segunda década de la vida y acentuándose a partir de los 20 años con progresión gradual a la placa fibrosa a medida que aumenta la edad, de forma que, aunque la clínica de ECV suele aparecer a partir de la cuarta década, el proceso aterogénico ya se inicia de forma asintomática durante las tres primeras décadas.8,9

En los últimos años se han realizado diversos estudios en niños y jóvenes con técnicas no invasoras, como la tomografía computarizada con talio-201, mostrando un scanner anormal en niños con hipercolesterolemia familiar.10 Otros estudios con ultrasonografía carotídea han confirmado también estos hallazgos, encontrando dilatación arterial dependiente de un epitelio deteriorado en niños con hipercolesterolemia familiar desde los 7 años de edad.11

Tonstad y colaboradores han encontrado que los niveles de LDL-c, apo-B y sexo masculino se relacionan con el engrosamiento de la íntima-media de la arteria carótida en estudios de ECO Doppler, en niños de 10 a 19 años con hipercolesterolemia familiar.12

 

Aterosclerosis y colesterol sérico

La ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular guardan relación con el colesterol sanguíneo: concentraciones séricas elevadas de colesterol total (CT), LDL-colesterol (LDL-c) y VLDL-colesterol (VLDL-c) y concentraciones séricas bajas de HDL-colesterol (HDL-c) se correlacionan con la extensión de estas lesiones ateroescleróticas.13,14,15 Por otra parte, en diversos estudios realizados en adultos se ha comprobado que la disminución de las concentraciones de colesterol ha disminuido la mortalidad por enfermedad coronaria.16,17,18,19

Estos datos son de gran importancia en la prevención de ECV, puesto que la hipercolesterolemia puede ser modificable y las lesiones iniciales de aterosclerosis pueden ser reversibles en sus etapas iniciales.

 

Dieta y perfil lipídico aterogénico

La dieta es el principal factor de riesgo ambiental y por tanto modificable, del perfil lipídico.

En el perfil lipídico influyen no solo la cantidad total de grasas ingeridas con los alimentos, sino también el tipo de grasa ingerida, produciendo un mayor riesgo aterogénico el aumento en la ingesta de grasas saturadas, colesterol, ácidos grasos trans y ácidos grasos oxidados.

También influyen en el perfil lipídico otros alimentos como los hidratos de carbono, fibra de la dieta, sal, sustancias antioxidantes...

·       Grasas de la dieta

La grasa total de la dieta está formada por ácidos grasos saturados (AGS) y ácidos grasos insaturados: poliinsaturados y monoinsaturados.

o        Ácidos grasos saturados

Los AGS son hipercolesterelemiantes por disminución del aclaramiento de LDL-c, inhibiendo la síntesis y actividad de sus receptores y por aumento de la síntesis de apo- B.

Tienen un mayor efecto hipercolesterelemiante el ácido mirístico C14:0 (presente en la grasa láctea), el ácido laúrico C12:0 (aceite de palma y coco) y el ácido palmítico C16:0 (aceite de palma), usados frecuentemente en bollos, helados, galletas y repostería en general y en menor grado el ácido esteárico C18:0 (presente en la mayoría de grasas animales: grasa láctea y carne de vacuno, y en la manteca de cacao).

Las concentraciones séricas de colesterol en niños y adolescentes varían geográficamente. Uno de los principales factores en los diferentes niveles de colesterol y en el desarrollo de ECV en los distintos países es el consumo de ácidos grasos saturados de la dieta. Así, comparando estudios realizados en diferentes países, los niños y adolescentes estadounidenses tienen niveles séricos de colesterol más elevados y más altos aportes de ácidos grasos saturados y de colesterol en la dieta, y los adultos estadounidenses tienen niveles de colesterol sanguíneo más altos y más altos rangos de morbilidad y mortalidad por ECV.20,21,22

El efecto aterogénico de los alimentos está en relación fundamentalmente con el contenido en ácidos grasos saturados y en colesterol, habiéndose desarrollado diversas formulas para intentar cuantificarlo, así el ICS, índice colesterol/grasa saturada de un alimento o índice de Connor:23

ICS = 1,01 x g de ácidos grasos saturados + 0,05 x mg de colesterol

Cuanto más alto el ICS, mayor es el potencial aterogénico del alimento.

Las grasas saturadas de la dieta no deben sobrepasar el 10% del total de calorías ingeridas.

o        Ácidos grasos poliinsaturados (PUFA)

Existen dos tipos principales de ácidos grasos poliinsaturados en la dieta, la serie ω-6 y la serie ω-3.

El principal precursor de la serie ω-6 es el ácido linoleico C18:2n6 sintetizado únicamente por los vegetales, estando presente en aceites de semillas como soja, girasol, maíz, pepitas de uva, nueces. Es un ácido graso esencial, que debe ser aportado con la alimentación.

El ácido linoleico disminuye CT, LDL-c y VLDL-c, pero también disminuye HDL-c y apo A.

Del linoleico deriva el ácido araquidónico C20:4n6 precursor de la prostaglandina E2 y del leucotrieno B4, con efectos inflamatorio, vasoconstrictor y de agregación plaquetaria.

El principal precursor de la serie ω-3 es el ácido linolénico C18:3n3 abundante en algunos aceites vegetales: soja, algodón, nabo silvestre (canola), en las hojas de vegetales verdes como las espinacas y en las leguminosas. Es también un ácido graso esencial.

El linolénico también disminuye el CT, LDL-c, VLDL-c y triglicéridos.

Del ácido linolénico derivan el ácido eicosapentanoico (EPA) y el ácido docosahexanoico (DHA), que se encuentran también presentes en pescados de tipo azul y son precursores de la prostaglandina E2 y del leucotrieno B5, con efecto antiinflamatorio, vasodilatador, antiagregante plaquetario y antitrombótico.

La ingesta de PUFA debe ser del 6-8% de las calorías totales, no debiendo sobrepasar el 10%.

o        Ácidos grasos monoinsaturados

El principal es el ácido oleico C18:1n6 presente en vegetales (principalmente en el aceite de oliva, aceitunas, aguacate, nabo silvestre, frutos secos) y en animales (carne magra de vaca, cerdo y aves).

El ácido oleico disminuye el CT, LDL-c, TG y apo- B y puede aumentar HDL-c si su aporte es elevado.

o        Ácidos grasos trans

Son derivados de ácidos grasos insaturados, con modificación de la posición cis del doble enlace.

Los trans, aunque pueden encontrarse de forma natural como el ácido vacénico C18:1n7 en la carne, leche y derivados lácteos, la mayoría proceden de un proceso tecnológico que permite solidificar los aceites líquidos y les protege de la oxidación y mejora su sabor. Fundamentalmente se utiliza el ácido elaídico t18:1n9 para la elaboración de pan, galletas, pastelería, snacks, patatas fritas, cereales, sopas deshidratadas, hamburguesas, alimentos precocinados, preparados congelados y margarinas.24

Los ácidos grasos trans aumentan el CT, y LDL-c, y bajan el HDL-c.25,26,27

Se recomienda que su aporte sea < 2% de las calorías totales.

o        Colesterol

El colesterol se encuentra en alimentos de origen animal sobre todo en vísceras y yema de huevo, pero también en carne roja, piel de ave, leche entera y derivados lácteos como el queso, nata y mantequilla.

El colesterol dietético produce un aumento de CT y LDL-c, aunque lo hace en menor medida que las grasas saturadas, por lo que, aunque su ingesta es necesaria pues forma parte de la mayoría de las membranas celulares y es el precursor de todas las hormonas esteroideas, se aconseja que en general su aporte dietético no exceda de 300 mg/día en adultos ó 100 mg/1.000 calorías en niños.

o        Sitosterol

Es un esterol vegetal, análogo del colesterol, con propiedades hipocolesterelemiantes. Actualmente hay alimentos enriquecidos con esteroles vegetales como leches, mini yogures y margarinas.

·       Hidratos de carbono

Los cambios en el patrón de alimentación experimentados en España en las dos últimas décadas han dado lugar a una disminución de la “dieta mediterránea” y del consumo de hidratos de carbono de absorción lenta (pan, legumbres, pasta, verduras, fruta, cereales de grano entero), junto con un aumento de las llamadas bebidas blandas, zumos de frutas y alimentos precocinados, ricos en hidratos de carbono de absorción rápida, los cuales tienen un alto índice glucémico, que da lugar a una respuesta insulínica aumentada con sensación de hambre y mayor ingesta energética. Este aumento de insulina favorece también el aumento de TG y VLDL-c y la disminución de HDL-c, con almacenamiento de TG en tejidos grasos, al contrario de lo que ocurre con los hidratos de carbono de absorción lenta, que dan lugar a una disminución de HDL-c y del cociente LDL-c/HDL-c.28,29,30

·       Fibra

La fibra soluble procedente de verduras, frutas, legumbres y cereales favorece la unión del colesterol a ácidos biliares e inhibe su síntesis y en consecuencia desciende el CT y el LDL-c.

 

Otros factores de riesgo asociados con perfil lipídico aterogénico

·       Obesidad

La prevalencia de obesidad infantil y juvenil ha aumentado considerablemente en los últimos años, siendo en la actualidad un importante problema de salud y constituye además un factor de riesgo de perfil aterogénico.

En niños obesos se ha visto que el índice de masa corporal (IMC) aumentado se asocia con concentraciones elevadas de CT, LDL-c, apo-B y TG y bajas de HDL-C y apo-A.31

·       Actividad física

Al igual que en los hábitos dietéticos, ha habido un cambio importante en el estilo de vida con un aumento de la vida sedentaria, tanto en niños como en adultos.

Los niños pasan hoy en día gran cantidad de horas viendo la televisión (TV) o jugando con el ordenador o con otros sistemas de videojuegos fijos o portátiles, y muchos apenas dedican tiempo al deporte o a juegos que impliquen ejercicio físico. Este patrón de vida sedentario, con inactividad y bajo nivel de ejercicio, produce un menor gasto energético, un aumento de la obesidad infantil y un patrón lipídico aterogénico con niveles más elevados de CT, LDL-c y TG y más bajos de HDL-c, todo lo cual conlleva un mayor riesgo de padecer la enfermedad cardiovascular.

Para modificar este riesgo, hoy en día se aconseja la práctica de ejercicio físico de intensidad moderada a intensa, de 30 a 60 minutos diarios, preferiblemente todos los días de la semana.32,33,34,35,36,37,38,39

·       Tabaco

En estudios transversales realizados en adolescentes, los fumadores presentan niveles más altos de LDL-c y VLDL-c y más bajos de HDL-c que los no fumadores.40

 

Nuevos factores de riesgo y posibles marcadores de enfermedad cardiovascular

Actualmente se ha reconocido que el inicio y progresión de la aterosclerosis guarda relación con un proceso inflamatorio de los vasos, y las investigaciones recientes se han centrado en la identificación de marcadores inflamatorios como posibles responsables. Los datos disponibles hacen pensar que ciertos marcadores locales y sistémicos de inflamación desempeñan una función importante en el desarrollo y progresión del proceso aterosclerótico y varios de estos factores son considerados, en la actualidad, predictores de riesgo independientes. La determinación de estos marcadores podría ser utilizada para cribado, diagnóstico y/o seguimiento de la ECV.

Homocisteina, LDL-c oxidado, apoproteina E4, lipoproteína (a), fibrinógeno, PCR e inhibidor del plasminógeno (PAI I), entre otros, constituyen estos factores de riesgo, algunos de los cuales pueden detectarse en la edad pediátrica.

·         Lipoproteína (a)

La Lp (a) se compone de una partícula de LDL unida a una glucoproteína, la apo (a).

Las apoproteinas, apo (a) y apo E, están determinadas por genes polimórficos y presentan diversas isoformas, las cuales difieren en su capacidad aterogénica y pueden influir en el perfil lipídico, junto con la interacción de determinados factores exógenos.

Los niveles séricos elevados de Lp (a) y de apo (a) se asocian a un riesgo aumentado para el desarrollo de ECV, considerándose el aumento de Lp (a) un factor de riesgo independiente de aterosclerosis.41 Este riesgo es mayor cuanto mayor es la concentración plasmática de Lp (a), siendo evidente por encima de 30 mg/dl y multiplicándose 2 a 3 veces si se encuentra por encima de 50 mg/dl.

El componente aterogénico de la Lp (a) es la apo (a), que por su similitud con el plasminógeno compite con éste para unirse a la fibrina, frenando la fibrinolisis y por tanto con efecto trombogénico, favorece además la proliferación de células musculares lisas, incrementa la oxidación de LDL-c, es procoagulante y disminuye la dilatación endotelio dependiente.

El estudio de la apo (a) podría ser un marcador de riesgo en personas con hiperlipoproteinemia, sin embargo hay por lo menos 34 isoformas de apo (a), con diferente acción aterogénica: las isoformas de bajo peso molecular son las más aterogénicas y se han visto concentraciones más altas de estas isoformas en niños con antecedentes familiares de ECV, frente a los que no tenían el antecedente familiar; por tanto, la determinación de Lp (a) en niños podría ayudar a evaluar el riesgo futuro en niños con historia familiar positiva de ECV.42,43,44

·         Apolipoproteina E

La función principal de la apo E es el aclaramiento hepático de las lipoproteínas ricas en TG (QM y VLDL-c) y la regulación de la producción hepática y de la lipolisis de VLDL-c.

De los distintos alelos de la apo E, el genotipo E4 se asocia con cardiopatía isquémica y con niveles más altos de CT, LDL-c y apo B.45,46

La isoforma E4 posee mayor afinidad que otros alelos por el receptor de las LDL, dando una mayor captación hepática de LDL-c, aumento de colesterol intracelular, disminución de receptores de LDL-c en el hepatocito y en consecuencia disminución del aclaramiento plasmático de LDL-c y una menor actividad antioxidante que otras isoformas, por lo que favorece el proceso aterosclerótico.

Garcés y colaboradores47 han encontrado también una asociación entre el genotipo E4 y el peso al nacimiento. En niños con el genotipo E4 los niveles plasmáticos de CT, LDL-c y apo B son más altos en niños con bajo peso al nacimiento, por lo que la interacción del genotipo E4 con el peso al nacimiento puede ser un determinante en los niveles de lípidos y lipoproteínas, y por tanto ser un factor de riesgo en el posible desarrollo de una futura ECV.

Tanto la apo (a) como la apo E, junto con la historia familiar de ECV prematura, se configuran pues como posibles futuros marcadores de riesgo de ECV.

·         Homocisteína

La homocisteína es un aminoácido que se forma a partir de la metionina por acción de la enzima cistationina beta sintetasa, y a través de la metil-tetra-hidro-folato-reductasa (MTHFR), junto con ácido fólico y vitamina B6 y B12 puede remetilarse de nuevo a metionina.

El déficit de cistationina beta sintetasa provoca la homocistinuria, con niveles muy altos de homocisteína en la sangre y aterotrombosis precoz. El déficit de MTHFR causa hiperhomocistinemia, con aumento más leve de homocisteina.

Los niveles elevados de homocisteína se asocian con mayor riesgo de enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares y arteriopatía periférica. La homocisteína tiene capacidad oxidante, disminuye el oxido nítrico dando lugar a un “estrés oxidativo”, con producción de LDL-c oxidado y citotoxicidad endotelial. Estimula además la activación de factores procoagulantes y la unión de Lp (a) a la fibrina, potenciando de esta forma la aterotrombosis.

Los niveles de homocisteína están influidos tanto por factores genéticos como por la dieta, fundamentalmente ácido fólico y vitaminas B6 y B12, que hace el papel de cofactores en su metabolismo.

Actualmente se considera que la homocisteína es un factor de riesgo independiente de ECV en adultos.48

En los estudios realizados en niños sobre la importancia de las concentraciones de homocisteína y el posible riesgo futuro de ECV, también se pone de manifiesto que los niveles elevados de homocisteína se asocian con concentraciones bajas de ácido fólico y vitamina B12 y con antecedentes familiares de ECV prematura.49,50,51,52 Sin embargo no existen datos suficientes en este momento para recomendar la medición de homocisteína en la población general (Nivel de evidencia II-2, grado de recomendación C), ni el uso generalizado de vitaminas del grupo B y ácido fólico para reducir el riesgo de ECV (Nivel de evidencia I, II-2 y II-3, grado de recomendación C), aunque sí se puede recomendar una dieta cardiosaludable que incluya 5 raciones al día de frutas y verduras, siendo una buena fuente de folatos los cítricos, tomates, legumbres, pescado, verduras y cereales.53

·         Fibrinógeno

El fibrinógeno es una glucoproteína de alto peso molecular sintetizada en el hígado. Es un reactante de fase aguda en respuesta a estímulos inflamatorios e interviene en la agregación plaquetaria, la formación de fibrina, la viscosidad plasmática y la aglutinación de los hematíes, dando lugar a un efecto aterogénico y protrombótico.

En adultos es considerado un factor de riesgo independiente de enfermedad arteriosclerótica.54,55 Se correlaciona positivamente con LDL-c, Lp (a), TG y homocisteína y negativamente con el HDL-c y con el ejercicio físico, presentando sin embargo una gran variabilidad individual y por diversos estímulos, así aumenta con la edad, el tabaco, la obesidad, la diabetes y la HTA.

Estudios recientes han encontrado una correlación entre el fibrinógeno y el grosor de la intima-media carotídea, un marcador de aterosclerosis subclínica, si bien no está claro aún si el fibrinógeno es un simple marcador del proceso inflamatorio o si por el contrario es un factor causal.56

Existen sin embargo pocos datos en población infantil,57,58 y de momento su determinación indiscriminada no estaría indicada para una estrategia poblacional.

·         Proteína C reactiva

La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda y a su vez un marcador de la inflamación del proceso arterioesclerótico.59

En estudios realizados en adultos se ha visto que la PCR puede estar aumentada varios años antes del evento cardiovascular, por lo que su determinación podría servir para predecir el riesgo de un posible ECV en etapas posteriores.

En población infantil hay estudios que demuestran la existencia de una asociación significativa entre los niveles de PCR con el IMC y con la presión arterial sistólica60 y una relación inversa con el ejercicio físico, más acusada en niños que en niñas.61

Se ha estudiado también, en población infantil sana, la PCR y su relación con posibles cambios en la función endotelial de la arteria braquial y en el engrosamiento de la íntima-media carotídea, dos marcadores de ateroesclerosis precoz, comprobándose que la concentración de PCR es un predictor independiente significativo de ambos marcadores, lo que apoya el papel de la PCR en la patogénesis de la arteriosclerosis precoz.62

Posteriores estudios prospectivos en niños y técnicas de laboratorio más sensibles para detectar las pequeñas diferencias encontradas en los estudios de investigación podrán configurar en un futuro la importancia de la PCR como marcador de riesgo de aterosclerosis.

Son necesarios aún más estudios que permitan valorar la importancia de la determinación de estos factores de riesgo en el desarrollo de una futura ECV. La aplicación de estos marcadores de riesgo a niños y adolescentes que aún no han desarrollado la enfermedad podría ayudar al desarrollo de estrategias de detección, prevención y tratamiento.

 

Agregación familiar de la hipercolesterolemia

Diversos trabajos han observado que los niños y adolescentes con colesterol sérico aumentado, particularmente el LDL-c, frecuentemente pertenecen a familias con una alta incidencia de ECV prematura, existiendo una tendencia a la agregación familiar de factores de riesgo cardiovascular (HTA, obesidad, dislipemia).

Una historia familiar de enfermedad coronaria en familiares de primer y segundo grado, es un predictor de riesgo de ECV en los hijos, de hasta 5 veces mayor que en los controles.

Así, el estudio Cardia63 muestra la utilidad de la historia familiar en la detección de individuos de alto riesgo: la historia de HTA en uno de los padres se acompaña de elevada presión arterial en los hijos, la de infarto de miocardio con perfil lipídico aterogénico y presión arterial elevada y obesidad con perfil lipídico aterogénico.

Existen otros estudios que demuestran también la tendencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular a agruparse. Esto es más evidente en población obesa, asociándose la obesidad con niveles más altos de presión arterial sistólica, triglicéridos y ratio colesterol total/HDL-c, y con niveles más bajos de HDL-c.64,65

Igualmente se ha visto una fuerte agregación familiar en los niveles de colesterol. Niños con niveles aumentados de colesterol total, LDL-c, triglicéridos, apo-B, y niveles bajos de HDL-c y apo-A, pertenecen a familias con una alta incidencia de ECV en relación con aquellos niños con niveles normales,66,67 como resultado probablemente de la suma de factores genéticos y factores ambientales, fundamentalmente hábitos alimentarios con dieta rica en grasas saturadas y colesterol, y un estilo de vida sedentario.

En el estudio Muscatine68 los investigadores se plantean si sería razonable el despistaje de niños basado en la historia familiar de colesterol aumentado o de enfermedad cardiovascular precoz (menor de 55 años) o tardía (mayor de 55 años) en padres o abuelos. En los estudiantes con una historia parental positiva, la Odds ratio para colesterol total y apo-B es más alta que la de aquellos con historia parental negativa, sin embargo la diferencia no es significativa.

En los estudiantes con una historia parental positiva de ECV precoz, la Odds ratio de estar en el decil más alto de IMC y en el decil más bajo de apo-A están aumentadas significativamente.

Los estudiantes con un abuelo con historia de colesterol alto comparado con aquellos con historia de abuelo negativo tuvieron un CT, LDL-c, LDL-c/HDL-c y apo-B significativamente más altos. No hay diferencia significativa si la historia positiva o negativa es de la abuela. El estudio pone de manifiesto que una historia familiar de ECV prematura o dislipoproteinemia en padres y abuelos puede enriquecer la identificación de niños y adolescentes con más alto riesgo de ECV.

En el Lipid Research Clinics Family, en el que se examinó la concordancia de los lípidos para padres e hijos en un estudio de 1.944 familias, se muestra igualmente una agregación familiar para el colesterol, triglicéridos, LDL-c y HDL-c.69 Estos datos también se confirman en el estudio español Galinut,66 en el que se muestra una fuerte correlación familiar entre padres e hijos, más manifiesta para los valores extremos de la distribución, de CT, LDL-c y HDL-c, estadísticamente significativa con una p < 0,01 – 0,001. También muestra una agregación para otros factores de riesgo CV como la presión arterial y el IMC.

Esta tendencia a la agregación familiar del perfil lipídico y de los factores de riesgo aterogénico, permitiría el despistaje de la población de riesgo infantil mediante la historia clínica y el perfil lipídico familiar.

 

Evolución de la hipercolesterolemia infantil a la hipercolesterolemia del adulto: tracking del perfil lipídico

El fenómeno de la persistencia o tracking es la tendencia del colesterol a persistir en el mismo percentil desde la infancia a la vida adulta, es decir, los niños y adolescentes con concentraciones elevadas de colesterol tienen más posibilidades que la población general de tener niveles elevados de colesterol en la vida adulta.70,71

Una medida del tracking es la correlación de los lípidos y las lipoproteínas medidos en dos puntos en el tiempo. Así, en el estudio longitudinal de cohortes de Bogalusa,72 realizado en niños de 9 a 14 años, valorados posteriormente de adultos jóvenes 12 años después, el 50% de los niños con colesterol total o LDL-c > P75 persisten igual en la vida adulta y el 42% de los niños con LDL-c en P25 continúan en ese mismo perrcentil 12 años después. Para cada grupo, por edad, sexo y raza, la correlación fue estadísticamente significativa para CT y sobretodo para LDL-c, siendo el mejor predictor de los niveles lipídicos el colesterol basal y el LDL-c, y el segundo mejor predictor, el incremento de peso.

Similares resultados fueron obtenidos en el estudio Muscatine68 en niños y adolescentes de 5 a 18 años, y revalorados después a la edad de 20 a 30 años. Para los niños con dos determinaciones ³ P75, la sensibilidad era de un 45% y la especificidad del 90% para ambos sexos. El valor predictivo positivo (VPP) era del 45% para varones y 57% para el sexo femenino. Usando el criterio de dos determinaciones ³ P90, disminuye la sensibilidad a un 16% para mujeres y a un 21% para varones, con una especificidad del 98% para ambos sexos y aumenta el VPP a un 75% para ambos sexos. Por tanto, aunque hay una persistencia del perfil lipídico desde la infancia a la edad adulta, hay niños en el estudio con colesterol elevado que presentaban cifras de colesterol total y LDL-c normales en la vida adulta sin realizar ninguna intervención e inversamente, adultos con colesterol alto que no serían identificados por el criterio del P95 durante la infancia.

Hay pues una tendencia del colesterol a persistir en el mismo percentil desde la infancia a la vida adulta, pero la influencia de factores ambientales como la dieta, vida sedentaria, ejercicio físico y la asociación con otros factores de riesgo (HTA, DM, obesidad, tabaco...) hacen que una determinación elevada de colesterol en la infancia sólo pueda predecir de forma moderada los niveles de colesterol en la vida adulta.

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  POSIBILIDADES DE CRIBADO

 

Posibles estrategias de cribado de colesterol serían:

1.       No cribado

No realizar despistaje de colesterol y aconsejar a todos los niños y adolescentes dieta baja en ácidos grasos saturados, grasas totales y colesterol. Sin embargo, esta aproximación dejaría sin diagnosticar a aquellos niños y jóvenes con problemas lipídicos hereditarios que necesitan una valoración y seguimiento más estrechos.

2.       Cribado universal

 Realizar análisis de perfil lipídico a todos los niños y adolescentes.

Ventajas: identifica potencialmente a todos los niños y adolescentes con un colesterol aumentado (> 200 mg/dl) y detección de aquellos con niveles más altos debido a enfermedad lipídica familiar, así como a aquellos con niveles superiores a los óptimos, debido a obesidad, dieta alta en AGS o inactividad física.

Inconvenientes: debido al tracking imperfecto del perfil lipídico desde la infancia a la edad adulta, con unos moderados valores de sensibilidad, especificidad y valor predictivo, no todos los niños con colesterol alto llegan a ser adultos con niveles aumentados de colesterol, y el despistaje universal puede etiquetar falsamente como enfermos a muchos niños que de adultos no serán hipercolesterolémicos, con el inconveniente además de generar ansiedad, confusión y etiquetar a un niño como enfermo, con una posible sobreutilización de dietas y de fármacos hipolipemiantes.

3.       Cribado selectivo

Realizar despistaje selectivo de colesterol en niños con historia familiar positiva de ECV prematura o colesterol aumentado en alguno de los padres.

La mayoría de los expertos recomiendan esta estrategia como parte de una aproximación individualizada que facilita la detección de los niños y adolescentes con mayor riesgo, basada en los estudios de agregación familiar de factores de riesgo de ECV y la tendencia a la persistencia del perfil lipídico desde la infancia a la edad adulta.

Aunque el despistaje selectivo basado en la historia familiar positiva podría no identificar a todos los niños con colesterol aumentado, sin embargo, dada la asociación existente entre LDL-c y predisposición familiar para ECV, esta opción junto con el colesterol sanguíneo elevado en uno de los padres, sería una opción válida de despistaje en niños según el panel de expertos, ya que consideran que proporciona un balance adecuado entre el número de niños y adolescentes a los que habría que realizar el despistaje y el número de niños que serían identificados. Además, esta estrategia permite identificar al grupo de niños y adolescentes con dislipemias hereditarias.

En el momento actual el cribado selectivo, aunque tiene sus limitaciones, es probablemente la opción más válida. En los próximos años, la biología molecular y las técnicas de diagnóstico no invasoras para la visualización de las placas de ateroma incipientes, cambiarán probablemente las posibilidades de cribado, diagnóstico y tratamiento en la hipercolesterolemia infantil.

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  RECOMENDACIONES DE LOS GRUPOS DE EXPERTOS

 

Las recomendaciones pueden enfocarse en dos tipos de estrategia:

 

§         Estrategia poblacional:

Recomendaciones para todos los niños y adolescentes sanos.

Su objetivo es disminuir el colesterol sanguíneo en todos los niños y adolescentes a través de cambios en el consumo de nutrientes y de modificación de hábitos de vida de toda la población, y como consecuencia conseguir un mejor perfil lipídico y éste a su vez una disminución en la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica en la vida adulta. Estas recomendaciones están dirigidas a todos los agentes implicados en el patrón de ingesta de niños y adolescentes, como son: profesionales de la salud, colegios, industria alimentaria, medios de comunicación, autoridades sanitarias y políticas gubernamentales.

 

a.      Se recomienda realizar recomendaciones dietéticas, sistemáticamente en los controles de salud de todos los niños de 2 a 18 años:

·         En los niños menores de 2 años, en los que no está claro qué porcentaje de la grasa dietética se necesita para mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, no se recomienda ningún tipo de restricción.

·         En niños de 2 a 18 años se recomienda:

-        Ácidos grasos saturados en cantidad inferior al 10% de las calorías totales.

-        Grasas totales de la dieta no superiores al 30% y no inferiores al 20% de las calorías totales.

-        Colesterol dietético menor a 300 mg/día.

La ingesta calórica será adecuada para favorecer el crecimiento y desarrollo de los niños y adolescentes, sustituyendo las calorías procedentes de la grasa por calorías de una amplia variedad de alimentos procedentes de todos los grupos alimentarios: consumo de más cereales, preferiblemente integrales, fruta, verduras, legumbres, carne magra, aves, pescado, productos lácteos bajos en grasa y aceite de oliva. Este patrón de alimentación, rico en ácidos grasos monoinsaturados, se corresponde con la denominada dieta mediterránea, que hasta hace muy poco era el patrón alimentario predominante en España, pero que debido a los cambios en el estilo de vida actual, con menor tiempo disponible para cocinar, se ha ido abandonando y sustituyendo por los productos precocinados, de elaboración rápida, con mayor contenido en grasas saturadas y colesterol; por ello, la importancia de recomendar en todos los controles de salud del niño una dieta cardiosaludable.73,74,75,76,77 (Evidencia II-2 y II-3, recomendación B) (Tabla 1)

 Tabla 1. Recomendaciones cardiosaludables.

Sobre la dieta

         Consumir diariamente frutas, verduras, cereales preferiblemente integrales y legumbres, recomendándose al menos 5 raciones diarias de frutas y verduras.

         Aumentar el consumo de pescado. Pescado blanco y en especial pescado azul (sardina, trucha, atún, caballa, salmón...).

         Disminuir el consumo de carne rica en grasa, sustituyéndola por carne magra y preferiblemente por aves (sin piel) y conejo.

         Consumir diariamente lácteos y derivados preferiblemente con bajo contenido en grasa (semidesnatados y desnatados).

         Cocinar con aceite de oliva, evitando otras grasas como mantequilla, margarina, tocino...

         En vez de fritos, formas de cocinado con pocas grasas como: hervir, asar, horno, al vapor, a la plancha y a la brasa.

         Evitar vísceras (higaditos, corazón, riñones, sesos...), embutidos, alimentos precocinados y bollería industrial.

         Disminuir el consumo de bebidas azucaradas.

         Disminuir el aporte de sal.

Sobre la actividad física

         Realizar actividad física regular, recomendándose 30 a 60 minutos al día, preferiblemente todos los días de la semana. (II-2 y II-3)

         Disminuir el tiempo dedicado a la TV y videoconsola a menos de 2 h/día. (II-2)

b.      Se recomienda la práctica de ejercicio físico de forma regular:

La actividad física es un factor de protección de ECV. (Nivel de evidencia II-2 y II-3, recomendación B)

La recomendación anterior de 20 minutos diarios de ejercicio, tres o más veces por semana, actualmente se ha desplazado, tanto en adultos como en niños a partir de los 2 años de edad, hacia la recomendación de 30 a 60 minutos diarios de actividad física moderada a intensa, preferiblemente todos los días de la semana.32,33,34,35,36,37,38,39

 

§         Estrategia individual:

 a. Cribado selectivo de niños y adolescentes con un riesgo aumentado de desarrollar una enfermedad cardiovascular en una edad temprana de la vida adulta.

Su objetivo es la identificación y tratamiento de los niños y adolescentes con riesgo aumentado de desarrollar una hipercolesterolemia en la vida adulta y por tanto con un mayor riesgo de coronariopatía. (Tabla 2):

Tabla 2.- Recomendaciones de cribado e intervención.

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).88,89

A.      Cribado

Para detectar a niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar, tratando de identificar sólo a aquellos que realmente la tengan, por ello aconsejan: medición de colesterol total en niños y jóvenes, entre los 2 y los 20 años de edad únicamente si hay antecedentes de algún familiar de primer grado con una historia de enfermedad cardiovascular prematura: antes de los 55 años en varones y antes de los 65 años en mujeres, o uno de los padres con antecedentes de colesterol total ³ 300 mg/dl.

B.         Intervención

·       Si colesterol ³ 200 mg/dl, obtener un colesterol total en ayunas, HDL-c, triglicéridos y LDL-c.

·       Si LDL-c ³ 164 mg/dl o colesterol total ³ 200 mg/dl, realizar posterior valoración clínica individual.

 

American Association of Clinical Endocrinologists.90,91

A.      Cribado

Recomiendan determinación de colesterol total, LDL-c y triglicéridos en:

·         Niños mayores de 2 años y adolescentes con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura o dislipemia o ambas.

·         Niños mayores de 2 años o adolescentes que fumen, tengan HTA, sobrepeso o diabetes. Es decir, niños con otros factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular.

·         Todos los adolescentes mayores de 16 años.

B.         Intervención

·       Si LDL-c > 110 mg/dl se aconseja repetir el cribado lipídico.

·       Si LDL-c entre 110-129 mg/dl dar consejo nutricional, recomendar actividad física regular y manejo de factores de riesgo.

·       Si LDL-c > 130 mg/dl, además de lo previo, puede ser necesaria una dieta más estricta y tratamiento farmacológico

Recomiendan una dieta de fase I en todos los niños sanos mayores de 2 años de edad.

Y en los niños y adolescentes con dislipemia, manejo global de los factores de riesgo y consejos sobre el estilo de vida:

1.     Tratamiento nutricional: se comenzará con una dieta de fase I y si ésta falla, se pasará a una de dieta de fase II. (Tablas 3 y 4)

2.     Tratamiento farmacológico: los niños y adolescentes con dislipemias genéticas deberían tratarse con hipolipemiantes cuando éstos sean necesarios para conseguir unos niveles de LDL-c menores de 130 mg/dl.

National Cholesterol Education Program,92

Committee on Nutrition de la American Academy of Pediatrics,93

American Heart Association*.94,95

A.      Cribado

 

A quién realizar cribado de colesterol

·    Niños y adolescentes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 55 años de edad) en un padre o abuelo. Esto incluye infarto agudo de miocardio, ángor, vasculopatía periférica, enfermedad cerebrovascular, muerte cardiaca súbita, demostración mediante arteriografía de una aterosclerosis coronaria, angioplastia o cirugía de derivación de arteria coronaria.

·           Niños y adolescentes con padre o madre con colesterol ³ 240 mg/dl.

·         Niños y adolescentes en los que no es posible obtener una historia familiar, especialmente si presentan otros factores de riesgo.

·         Independientemente de la historia familiar, si se asocian otros factores de riesgo: tabaco en adolescentes, HTA, obesidad (IMC ³ P95), diabetes mellitus, inactividad física.

 

Qué determinación realizar para el cribado:

·         Se pedirá un colesterol total como análisis inicial si el cribado se ha realizado porque uno de los padres presenta un colesterol ³ 240 mg/dl.

·         Se pedirá lipoproteínas: LDL-c y HDL-c, en ayunas de 12 horas como análisis inicial si el cribado se ha solicitado por historia familiar prematura de enfermedad cardiovascular. (Figura 1)

 

B.    Intervención

§    Si colesterol sanguíneo aceptable: < 170 mg/dl, consejos nutricionales y sobre disminución de factores de riesgo y repetir determinación de colesterol a los 5 años.

§  Si colesterol en los limites: 170–199 mg/dl, obtener una segunda determinación y calcular el promedio entre las dos. Si el valor promedio continua ³ 170 mg/dl, análisis de lipoproteínas en ayunas.

§       Si colesterol total ³ 200 mg/dl, análisis de lipoproteínas en ayunas.

 

En la valoración de las lipoproteínas, debido a su variabilidad en niños, repetir siempre la determinación y recomendaciones según el valor promedio de LDL-c: (Figura 2)

· Si concentración aceptable de LDL-c: < 110 mg/dl, consejos nutricionales y sobre disminución de factores de riesgo y repetir determinación de lipoproteínas a los 5 años.

· Si concentración en los límites de  LDL-c: 110-129 mg/dl, consejos sobre factores de riesgo, iniciar dieta de fase I de la American Heart Association y revalorar en 1 año.

· Si concentración elevada de LDL-c: ³ 130 mg/dl, valorar en busca de causas secundarias, de alteraciones familiares con cribado a todos los miembros familiares, iniciar dieta de fase I, seguida si fuera necesario de dieta de fase II y valorar tratamiento farmacológico.

*.- American Heart Association. Recomendaciones 2007: 103,104

 

Novedades respecto al cribado:

  • Además de la existencia de historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, el sobrepeso y la obesidad deberían ser motivo de cribado mediante perfil lipídico en ayunas

  • Los niños con sobrepeso/obesidad deberían ser cribados para otros aspectos del Sd metabólico (resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2, HTA y adiposidad central)

Novedades respecto a la intervención:

  • Deberían incorporarse puntos de corte individualizados, basados en raza, edad, sexo, estado puberal y otros potenciales factores moduladores

  • Para niños con anomalías lipídicas de alto riesgo, la presencia de F de riesgo adicionales o condiciones de alto riesgo pueden bajar el punto de corte recomendado del LDL-col para iniciar el tratamiento farmacológico, niveles más bajos de LDL-c deseados, y en casos seleccionados puede considerarse iniciar por debajo de los 10 años. Estos F de riesgo incluyen:

  • Sexo masculino

  • Fuerte historia familiar de ECV prematura

  • HDL-c disminuido, TG aumentados

  • Sobrepeso, obesidad o aspectos del Sd metabólico

  • Presencia de otras situaciones asociadas con un incremento del riesgo ateroesclerótico tales como DM, infección HIV, LES, trasplante de órganos, niños supervivientes de cáncer

  • HTA

  • Tabaco

  • Presencia de los nuevos marcadores de riesgo: aumento de lipoproteína a, homocisteina, o PCR

Finnish Medical Society Duodecim

A. Cribado

Se recomienda cribado selectivo para identificación de niños con hipercolesterolemia, en base a la historia familiar de ECV o niveles lipídicos elevados:

·         AF de ECV precoz en padre o abuelo < 55 años o madre o abuela < 65 años.

·         AF de hiperlipemia:

-    Colesterol ³ 312 mg/dl.

-    LDL-c ³ 234 mg/dl.

-    TG > 195 mg/dl.

-    Hiperlipemia con HDL-c < 35 mg/dl.

B.   Intervención

·       Si colesterol sérico no aumentado: < 214 mg/dl,  no se requiere intervención

·       Si colesterol aumentado: > 269 mg/dl, generalmente es suficiente comenzar con una dieta y seguimiento a los 3, 6 y 12 meses, y si tras 6 a 12 meses no disminuye el colesterol por debajo de 214 mg/dl o el LDL-c por debajo de 156 mg/dl se debería remitir al niño para inicio de tratamiento farmacológico.

·       Si colesterol significativamente aumentado: > 273 mg/dl, remitir directamente al endocrinólogo pediátrico.

Grupo de expertos de las Sociedades Españolas de Arteriosclerosis, Cardiología, Pediatría, Nutrición y Medicina Preventiva 

A. Cribado

Recomiendan cribado selectivo en niños de riesgo: con familiares de primer o segundo grado que han padecido cardiopatía isquémica, dislipemia, diabetes, obesidad o HTA.

B. Intervención

·       Si colesterol total 175-200 mg/dl:

dieta general y repetir colesterol al año.

·       Si colesterol total > 200 mg/dl:

estudio de lipoproteínas, eliminación de causas secundarias, dieta general y repetir estudio en 3-6 meses.

Tras análisis ulteriores:

·       Si colesterol 175-200 mg/dl o LDL-c

100-130 mg/dl: consejo nutricional y vigilancia estrecha.

·  Si colesterol > 200 mg/dl o LDL-c

> 130 mg/dl: consejo nutricional, dietas fase I y II, investigar otros factores de riesgo y estudio familiar.

PrevInfad

A. Cribado

Se recomienda realizar estudio lipídico selectivo sólo en niños o adolescentes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura en padres o abuelos, antes de los 55 años en varones y antes de los 65 años en mujeres o si uno de los padres presenta una dislipemia genética con alto riesgo cardiovascular (principalmente hipercolesterolemia familiar heterocigota e hiperlipemia familiar combinada) o en niños y adolescentes con otros factores de riesgo asociados. (Tabla 5)

 

B. Intervención (Figuras 1 y 2)

1.    Si colesterol aceptable: < 170 mg/dl

·       Consejos nutricionales y sobre la

disminución de factores de riesgo.

·       Repetir a los 5 años.

2.    Si colesterol en los límites: 170–199

mg/dl, repetir y hacer promedio.

·       Si < 170 mg/dl: pasar a punto 1.

·       Si ³ 170 mg/dl: pasar a punto 3.

3.    Si colesterol elevado: ³ 200 mg/dl.

Hacer perfil lipídico con análisis de lipoproteínas en ayunas de 12 h., repetir en 3-4 semanas y hallar el valor promedio de LDL-col:

·       Si LDL-c aceptable: < 110 mg/dl.

-        Consejos nutricionales y sobre

disminución de factores de riesgo

-        Repetir a los 5 años.

·       Si LDL-c en los límites: 110-129 mg/dl.

-        Consejos sobre factores de riesgo.

-        Tratamiento dietético.

-        Revalorar en 1 año.

·       Si LDL-c elevado: ³ 130 mg/dl.

-         Valorar causas secundarias.

-         Estudio de toda la familia.

-         Dieta.

-         Valorar tratamiento farmacológico.

 

 

Figura 1. Cribado de colesterol

Algoritmo de cribado de colesterol

Tomado de: National Cholesterol Education Program. Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents81   

 

Figura 2. Cribado de lipoproteínas

Algoritmo de cribado de lipoproteínas