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Actualizado el 10 de octubre de 2003

PREVENCIÓN DE EMBARAZO NO DESEADO E INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN ADOLESCENTES

Autora de este capítulo: Dra. Julia Colomer Revuelta

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• Introducción

• Magnitud del problema

• Indicadores de riesgo

• Las intervenciones

• Las recomendaciones de los expertos

• Recomendaciones para la Atención Primaria

• Fuerza de la recomendación

• Estrategia de búsqueda

• Bibliografía

• Direcciones de Internet

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Cómo citar este artículo: Colomer Revuelta, J. Prevención de embarazo no deseado e infecciones de transmisión sexual en adolescentes. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre 2003. [consultado DD-MM-AAAA]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/endits.htm

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INTRODUCCIÓN

La sexualidad es una dimensión importante de la personalidad y estado de salud, que se expresa a lo largo de la vida de manera diversa y diferente en cada una de las personas. No todos tenemos el mismo concepto de lo que es la sexualidad ni la expresamos de la misma forma. Cada grupo social y cultural construye y recrea imaginarios sociales particulares: su sentido, su valor y su papel en la existencia humana.

Esta complejidad hace difícil su estudio y en parte justifica la falta de una robusta evidencia sobre la efectividad de las intervenciones

Por otra parte, al tratarse de una dimensión humana que toca emociones y sentimientos, y estar íntimamente relacionada con las creencias y los valores de cada persona, hablar de sexualidad y especialmente en la infancia y adolescencia, hace que se enciendan muchas alarmas.

Estos hechos pueden explicar el por qué a pesar de ser un tema importante y estar en las agendas de salud y educación de nuestro país desde hace muchos años, apenas se hayan desarrollado.

Aunque la sexualidad tiene importancia a lo largo de toda la infancia, en la adolescencia adquiere una mayor dimensión por sus características biológicas, psicológicas y sociales.

Las intervenciones en salud sexual en la adolescencia tienen como objetivo, tanto reducir las consecuencias adversas del comportamiento sexual, como mejorar la calidad de las relaciones sexuales de los jóvenes para su vida actual y también para su vida adulta.

Esta revisión trata un aspecto muy concreto de las intervenciones, las centradas en dos de las principales consecuencias adversas: el embarazo no deseado (END) y las infecciones de transmisión sexual (ITS). Es por lo tanto éste un acercamiento parcial al tema, que debe integrase en el más amplio de la promoción de la salud sexual en la infancia y adolescencia.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

 

Definiciones

Aunque existen muchos criterios de aproximación a la definición de adolescencia (cronológico, jurídico, social...), en el ámbito de la salud uno de los mas aceptados es el de la Organización Mundial de la Salud, que la define como el período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socioeconómica. Fija sus límites entre los 10 y 19 años.

Se considera un embarazo no deseado a la concepción que ni la pareja ni ninguno de los que la forman desea conscientemente en el momento del acto sexual.

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se definen como aquellas producidas por agentes infecciosos específicos para las que el mecanismo de transmisión sexual tiene relevancia epidemiológica, aunque en algunas de ellas no sea el principal mecanismo de transmisión. (1)

Sustituye al término enfermedades de transmisión sexual (ETS).

 

Frecuencia

Según un estudio realizado por la UNICEF (2) en el que se comparan las tasas de nacimientos en adolescentes (la tasa de nacimientos por mil mujeres de 15-19 años) de 27 países desarrollados, Estados Unidos presenta las tasas mas altas (52,1 por mil) seguido por el Reino Unido (30,8 por mil) . España ocupa una posición media en la lista, siendo la tasa del grupo de 18-19 años 3 veces superior a la del grupo de 15 a 17.

Los datos del Instituto Nacional de Estadística (3) indican que, aunque esta tasa presentó en España un descenso hasta el año 1996, ha sufrido desde entonces un ascenso progresivo, alcanzando en el año 2000 un valor de 9,04.

Pese a que existen variaciones según el entorno sociocultural analizado, se estima que entre un 60 y un 90% de estos embarazos no son deseados (4) y el 9% de las jóvenes españolas que han tenido relaciones sexuales completas, declara haberse quedado embarazada en alguna ocasión sin haberlo deseado. (5)

La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en mujeres adolescentes (IVE por mil mujeres menores de 19 años) en nuestro país ha tenido también una progresión ascendente. En el año 2000 fue de 7,49, la más elevada desde 1991.(3)

En las publicaciones realizadas en Estados Unidos y el Reino Unido se insiste desde hace unos años en la tendencia creciente de ITS diagnosticadas en todas las edades y sobretodo de las infecciones por Chlamydias y gonococos especialmente en adolescentes. (6,7)

La magnitud de las ITS en los adolescentes de nuestro medio resulta difícil de conocer, ya que por una parte los registros de morbilidad (asistida y declarada) no reflejan lo que ocurre en la realidad por ser muchas de estas infecciones asintomáticas o por no consultarse al ser consideradas vergonzantes. Por otra parte, los registros (Boletín Epidemiológico Semanal y Sistema de Información Microbiológica) son parciales en cuanto a etiologías y, salvo para hepatitis B y SIDA, la declaración no es individualizada.

De lo poco conocido (1) no puede deducirse que el fenómeno descrito en otros países se esté dando en el nuestro, ya que la tendencia en los porcentajes de infecciones por sífilis, gonorrea y Chlamydias en adolescentes ha disminuido en los últimos años, respecto al total de diagnósticos generales. En la evolución de diagnósticos realizados en los centros de ITS se aprecia una disminución en la tendencia de infecciones bacterianas, con un aumento de las víricas, como en la población general.

La distribución de diagnósticos de las distintas infecciones en función del sexo y la preferencia sexual muestra que en chicas las más diagnosticadas fueron las uretritis no gonocócicas (UNG), los condilomas y las candidiasis. En chicos heterosexuales, condilomas y UNG, y en chicos homosexuales, gonococia y condilomas. (1)

Sin embargo, si pensamos que el denominador en las tasas de frecuencia corresponde a personas sexualmente activas y que el porcentaje de éstas en la adolescencia es inferior al de la población adulta, puede deducirse que los menores de 19 años son una población de mayor riesgo.

En el 2001, de los casos acumulados de SIDA en España, el intervalo de los 25 a los 34 años englobaba más de la mitad de los casos. Teniendo en cuenta el largo período de incubación de la enfermedad, se puede inferir que las prácticas de riesgo causantes de la infección se realizaron entre los 14 y los 24 años. Uno de cada tres casos diagnosticados se relacionó con las prácticas sexuales. (8)

  

Consecuencias

Aunque la mayoría de los embarazos que se producen en la adolescencia son no deseados, existe un pequeño porcentaje, variable según grupos étnicos culturales, que son deseados, y otro de no planificados pero sí deseados más o menos conscientemente, por lo que pueden suponer de cambio en estatus afectivo (alguien a quien querer y que te quiera) y/o social (independencia social y económica de la familia paterna). Las consecuencias en estas situaciones no suelen ser tan negativas como las de los no deseados, aunque bastantes son comunes.

Las revisiones sistemáticas realizadas sobre las consecuencias del embarazo no deseado en la adolescencia y que incluyen series temporales, estudios analíticos de cohortes y casos y controles (10, 11) han puesto de manifiesto que los adolescentes y sus descendientes tienen, en general, mayor riesgo de efectos adversos sobre su salud, así como repercusiones sociales, económicas y en educación (tabla1).

 

 

Tabla 1: Consecuencias adversas asociadas al embarazo en adolescentes

Sin embargo, también se ha observado que los resultados en salud del embarazo son comparables, excepto en menores de 15 años, con los de las mujeres de más edad, cuando los cuidados prenatales y el apoyo social son adecuados, ya que son los factores sociales (fundamentalmente la pobreza y exclusión) y las repercusiones que éstos tienen sobre la salud de la adolescente (peor estado de nutrición, estado de salud previo, nula o escasa asistencia prenatal... ), los responsables de la mayoría de los resultados negativos en el embarazo y el parto. (2, 10)

Excepto la infección por VIH, el resto de ITS no constituyen por sí mismas un grave problema más allá de las molestias de sus manifestaciones clínicas. Sin embargo son sus consecuencias las que condicionan más problemas de salud.

La enfermedad inflamatoria pélvica es una severa secuela que puede derivar en dolor pélvico crónico, riesgo incrementado de embarazo ectópico e infertilidad por lesiones en las trompas. (35)

Además, las ITS actúan como cofactor en la transmisión del VIH, incrementando la carga viral y la diseminación en las secreciones genitales. (36)

Se ha establecido una estrecha relación entre la infección por el virus del Papiloma Humano (VPH) con el condiloma y el carcinoma cervical. (37). También se ha descrito, con menor frecuencia, asociada con los de la vulva, pene y ano (35).

INDICADORES DE RIESGO

 

Se vienen realizando muchos esfuerzos por parte de los investigadores para establecer modelos coherentes de los determinantes del comportamiento sexual que permitan identificar factores de riesgo y de protección, como base de la planificación de las intervenciones preventivas. 

El END se asocia a conductas como el inicio precoz de las relaciones sexuales y el uso inconsistente de las medidas de anticoncepción y las ITS, además, a múltiples parejas sexuales, el coito anal, la prostitución y el consumo de drogas.

En España, la edad media de inicio de las relaciones sexuales completas se ha mantenido más o menos estable desde mediados de los años noventa, alrededor de los 17 años y medio, iniciándose un  7 % de los adolescentes antes de los 15 años. (5) Por comunidades autónomas la iniciación es más tardía en Asturias, Castilla y León y más precoz en Canarias, Cataluña y Galicia. Uno de cada diez chicos mantuvo relaciones con más de una pareja y uno de cada veinte con más de tres, manifestándose más monógamas las chicas.

Basándose en un modelo derivado de la teoría socio-cognitiva (38) que intenta explicar los comportamiento sexuales de los adolescentes, Kirby ha identificado más de 100 precursores relacionados con algunas de las conductas sexuales de riesgo.(39)

En la tabla 2 se incluye un listado de los 43 factores de riesgo y protección mas importantes.

Aunque comunes a muchas comunidades, su importancia relativa varía entre ellas. Queda pendiente valorar su peso en población española.

Tabla 2: Indicadores de riesgo y protección que pueden afectar al comportamiento sexual del adolescente, la utilización de preservativos-contracepción y relacionarse con embarazo e infecciones de transmisión sexual.

LAS INTERVENCIONES

 

Elección de los métodos

Al contemplar la elección de los métodos es necesario tomar en consideración, además de la efectividad de los mismos, factores personales, culturales, estilo de vida sexual y el acceso a los servicios que los proporcionan. Existen opciones con efectividad, ventajas e inconvenientes conocidos cuya utilización está bien sistematizada para población adolescente española. (40, 41). 

Dos características importantes a tener en cuenta en la utilización de los métodos de protección por adolescentes son el tiempo transcurrido entre el comienzo de las relaciones coitales y la utilización de un método seguro (tiempo de riesgo), y el uso inconsistente de los mismos. Los adolescentes, en sus primeras relaciones sexuales, suelen utilizar el coito interrumpido, pasando entre 6 y 12 meses hasta la utilización de otros métodos. (1) El 15% de los jóvenes españoles entre 15-19 años declararon no haber utilizado protección en su última relación.(5)

- Opciones de anticoncepción

La contracepción, cuando es utilizada adecuadamente, es costo-efectiva y supone grandes ventajas. (11)

Entre los métodos anticonceptivos utilizados por jóvenes españoles predomina muy ampliamente el preservativo (75%), seguido de la píldora (21%), teniendo el resto una presencia marginal. (5) .  

Dados los requisitos que debe reunir la anticoncepción en la adolescencia: efectiva, reversible, que no interfiera en el crecimiento y fácil de utilizar, los anticonceptivos orales y los preservativos son considerados dentro del grupo de "recomendables" (42, 43). Como procedimientos "aceptables", otros métodos hormonales y de barrera.

La opinión de expertos apoya el uso de la anticoncepción oral como un método seguro para evitar END en adolescentes con relaciones sexuales estables, ya que los riesgos de su utilización son menores que los del embarazo. Sus contraindicaciones son las mismas que para la población general y no se requiere examen ginecológico previo a su utilización (40-43). 

La anticoncepción hormonal de emergencia tiene un importante papel en la prevención del END en esta población, como medida tras un coito no protegido y ante los fallos de sus técnicas anticonceptivas (rotura de preservativo u olvido de la píldora). Tanto los jóvenes como los profesionales de la salud necesitan más información sobre este método con el fin de reducir las dudas sobre su uso. (44) Sólo una cuarta parte de las jóvenes españolas la conoce (45) .

Es importante que  las usuarias de los métodos hormonales orales conozcan su manejo adecuado para mejorar la efectividad.

 

- Métodos barrera

Los preservativos masculinos son el único método que ha demostrado ser eficaz para la doble prevención de END e ITS. Al presentar además ventajas como obtenerse sin prescripción médica y pocos efectos colaterales y contraindicaciones (alergia a sus componentes), constituyen uno de los métodos de protección más importantes para este grupo de edad.

Los preservativos proporcionan protección para las ITS de descarga (VIH, gonorrea, Chlamydias o Tricomonas) en relaciones vaginales, anales y orales. En el caso de las ITS ulcerativas y de las lesiones del virus del papiloma humano, sólo protege de aquellas localizadas en la zona de cobertura del preservativo, pero no en las de otra localización, por lo que es de esperar que proteja parcialmente. No se ha demostrado que los lubricados con espermicidas sean más efectivos.(46)

La efectividad de este método depende de la consistencia de su uso en cuanto a frecuencia y correcta utilización. Por lo que su empleo correcto requiere buena motivación y conocimiento adecuado.

Es llamativo que los jóvenes españoles, cuando utilizan el preservativo, lo hacen para prevenir el embarazo y sólo la mitad también por su función preventiva de ITS, incluido el SIDA. (5) Tampoco se aprecia constancia en su utilización. Los resultados de un estudio realizado en Andalucía revelan que sólo el 48,6% de los participantes que tuvieron más de una relación lo utilizó siempre. (47)

La rotura o el plegado, que pueden disminuir su efectividad, varían en frecuencia según las características de la población, la práctica sexual , la calidad del preservativo, su manipulación incorrecta y con el uso improcedente de lubricantes con base de petróleo o aceite. Se calcula que se produce hasta en el 2% de los contactos vaginales y 7% de los contactos anales. (46, 48, 48) . En un estudio reciente realizado en Huelva, se observó que más de la cuarta parte de los entrevistados desconocían su correcta utilización. (49)

La utilización sistemática y apropiada del preservativo masculino entre los jóvenes es menos habitual en los que inician relaciones sexuales a menor edad y  los que tienen más parejas durante la adolescencia. (50, 51)

Hay experiencia clínica limitada en la efectividad de preservativos de poliuretano y métodos barrera femeninos. A estos últimos se les asocia una reducción variable del riesgo de contagio entre 33 y 70% (50) por lo que sólo deben considerarse como segunda opción.

Los adolescentes a menudo encadenan una serie de relaciones monógamas que son de corta duración pero con alta frecuencia. Estas relaciones son percibidas como monógamas, y por tanto como de bajo riesgo, por lo que podría dejar de utilizarse el preservativo. (35) Por la elevada prevalencia y los riesgos de ITS en este grupo etario, los anticonceptivos orales en combinación con el preservativo masculino (prevención doble) es el método de elección recomendado por los expertos para la prevención simultánea de END e ITS (43) .

Modificación de los comportamiento de riesgo y potenciación de los de protección

La comparación de experiencias entre diferentes países (2, 52, 53) demuestra que la prevención efectiva de las conductas de riesgo sexual en adolescentes es el resultado de acciones intersectoriales en las que los medios de comunicación, educación y atención sanitaria tienen un papel complementario e implica a todos los grupos y contextos en contacto con este grupo etario: familia, grupos de iguales, entorno escolar, medios de comunicación, entornos de ocio, profesionales de la salud, políticos, grupos religiosos.

Esta comparación pone también de manifiesto que las políticas sociales ante las desigualdades y aquellas relacionadas con una actitud más realista sobre la sexualidad de la juventud, con respuestas comprensivas a sus necesidades, explican las grandes diferencias entre países mejor que la variabilidad de los comportamientos individuales relacionados con la sexualidad.

Son muchas las variables que deben ser tenidas en cuenta para la correcta valoración de la efectividad de estas intervenciones sobre las conductas. Pedlow (54), tras la revisión de 22 intervenciones controladas, concluye que las principales son: riesgo de la población diana, medio en el que se realiza, teorías de cambio de comportamiento en las que se basan, variables de comportamiento a las que se dirige, formato de ejecución, dosis y tiempos, grupo control con o sin intervención, medidas de evaluación (datos biológicos o auto reporte) y tiempo de seguimiento de las mismas.

Por otra parte, las características del tema dificultan la realización de estudios experimentales y es escaso el número de intervenciones con un diseño de planificación y evaluación adecuados.

La mayoría de las evaluaciones se han realizado en EE. UU. y R.U. En España, Fernández Costa (55) describe las características de 19 intervenciones escolares de prevención del SIDA y la revisión realizada por Hernán García (56) identifica 44 intervenciones sobre conductas sexuales de riesgo, pero ninguna evalúa resultados.

   

Programas de educación en el medio escolar

Existe evidencia tipo I de su efectividad en el incremento de conocimientos (57, 58).

Respecto a los comportamientos, si bien el metaanálisis realizado por DiCenso (59), incluyendo 26 ensayos aleatorizados controlados (EAC), no evidencia ningún cambio significativo en los grupos de intervención, otros metaanálisis y revisiones sistemáticas que incluyen además ensayos clínicos con grupo control sin distribución aleatoria, muestran algunos resultados positivos. (10, 39, 54, 58, 60-64)

Respecto a conductas autodeclaradas se observó (Evidencia tipo II-1):

Un incremento en la utilización de preservativos (54, 62). En su metaanálisis, Johnson (65) calcula una OR 1,13 ; 1,06-1,21 y el análisis de heterogeneidad pone de manifiesto 5 factores relacionados con el éxito de la intervención: dirigida a población no institucionalizada, administración coincidente de preservativos, mayor información y entrenamiento en habilidades de uso de preservativos, menor entrenamiento en habilidades en el grupo control e información proporcionada en el grupo control más de carácter general y menos centrada en el VIH.

Pedlow (65) constata una disminución en la frecuencia de relaciones (54)