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PREVENCIÓN PRIMARIA Y CRIBADO DE FERROPENIA EN LACTANTES
Autor de este capítulo:
Francisco Javier Sánchez Ruiz-Cabello
y grupo PrevInfad / PAPPS
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22 KB Sólo las recomendaciones)
El
autor declara que no tiene conflictos de intereses en relación con
el tema abordado en este documento.
Cómo citar este artículo:
Sánchez Ruiz-Cabello, FJ.
Prevención y detección de la ferropenia.
En Recomendaciones
PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado febrero de 2003.
[consultado DD-MM-AAAA]. Disponible en
http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm
DEFINICIONES1-4
El déficit de hierro es la deficiencia nutricional más prevalente en los
niños.
El déficit subclínico de hierro es especialmente común en la primera
infancia.
El estado nutricional del hierro se determina utilizando diversos
marcadores, como los niveles de hemoglobina, ferritina, protoporfirina
eritrocitaria libre, transferrina y receptor de la transferrina.
La anemia ferropénica se define
cuando las cifras de hemoglobina (Hb) están por debajo de 2 desviaciones
estándar (DE) de la media para la edad (tabla 1), y a su vez se acompañan de
ferropenia manifiesta que conlleva decremento de la ferritina (<10 ng/ml),
de la saturación de transferrina y del contenido de hemoglobina
reticulocitaria (CHr).
Tabla 1.
Valores de hematimetría en función de la edad, expresados como rangos
entre media - 2 DS y media + 2 DS.
|
Edad |
Hemoglobina (g/100 ml) |
Hematocrito (%) |
Hematíes (millones/ml) |
|
R. nacidos |
14 – 21 |
45 – 64 |
4 – 5,6 |
|
1 mes |
11 – 19 |
40 – 60 |
3,6 – 5 |
|
3 meses |
9,5 – 14,5 |
31 – 41 |
3,1 – 4,5 |
|
Lactantes >3m |
10,5 – 14,5 |
33 - 41 |
3,3 – 4,5 |
*.-
Modificada de Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Editors.
Nelson Textbook of Pediatrics.16th
ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000.
Requerimientos
de hierro
durante la lactancia5-8
En los primeros 6 meses de vida, la fuente principal de hierro es el
hierro fetal almacenado en las últimas semanas de gestación y el liberado
por la hemoglobina fetal durante las dos primeras semanas de vida.
El peso al nacer, los suplementos prenatales de hierro y el tiempo que
se tarda en pinzar el cordón umbilical influyen en el hierro total al nacer.
Hasta hace pocos años, la práctica habitual en el manejo del tercer
estadio del parto ha sido el pinzamiento precoz del cordón umbilical. Este
procedimiento, muy extendido en todo el mundo occidental, carece de pruebas
que lo sustenten y va en contra de lo que acontece en el resto de los
mamíferos, en los que el recién nacido no se separa de la placenta hasta que
el cordón umbilical deja de latir. En los últimos años han aparecido números
estudios que muestran los beneficios y los riesgos de retrasar el
pinzamiento del cordón umbilical. En un cuidadoso metanálisis publicado en
2007, que incluía 15 ensayos clínicos y un total de 1912 recién nacidos a
término, los autores concluyeron que se dispone de adecuada evidencia para
aconsejar el retraso de, al menos, dos minutos en el pinzamiento del cordón
umbilical. Este retraso conlleva beneficios significativos para el niño, que
van más allá del periodo neonatal, ya que se muestra una diferencia
significativa en la frecuencia de anemia de los dos a los tres meses de edad
(RR 0,53; IC 95% 0,40 – 0,70), con un insignificante incremento en la
frecuencia de taquipnea transitoria e hiperbilirrubinemia. En una revisión
Cochrane, realizada en 2008, los autores concluyen que el retraso del
pinzamiento del cordón dos o tres minutos no incrementa el riesgo de
hemorragia postparto y puede tener ventajas para el niño, porque mejora sus
depósitos de hierro a los 3 y 6 meses de edad. Esto tiene especial valor en
los países en los que el acceso a una buena nutrición es difícil.
Otro factor que influye en la concentración de ferritina al nacer es la
presencia de patología materna, como anemia, hipertensión o diabetes.
Durante el período postnatal el aumento ponderoestatural se asocia al
aumento de la hemoglobina y de la mioglobina, y esto influye en las mayores
necesidades de hierro.
En el prematuro coinciden una serie de circunstancias que favorecen el
desarrollo de ferropenia: menores depósitos, menor supervivencia de los
hematíes (40 – 60 días), mayor velocidad de crecimiento (con el consiguiente
aumento de la masa eritrocitaria), escasa respuesta eritropoyética a la
anemia y las frecuentes extracciones practicadas durante su hospitalización.
Los requerimientos de hierro varían en gran medida según la edad del
lactante. Así, se estima que a partir del nacimiento se requieren 0,27 mg/día
y a partir de los 4 meses los requerimientos aumentan a 0,78 mg/día. Las
recomendaciones actuales de ingesta de hierro en los niños de 6 a 12 meses
ascienden a 11 mg/día.
PREVALENCIA
El déficit de hierro es una de las carencias nutricionales más
frecuentes, constituyendo la deficiencia nutricional de mayor prevalencia en
la primera infancia en los países desarrollados. Se calcula que 1000
millones de individuos en el mundo tienen carencia de hierro, por lo que la
Organización Mundial de la Salud la considera un problema de salud pública
mundial.
En el estudio del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
de 1999 – 2000 se refirió una prevalencia máxima de ferropenia, con o
sin anemia, del 9 al 16% en chicas adolescentes, y del 7% en niños pequeños
durante el periodo de rápido crecimiento cerebral.
En España, en 2002, un estudio llevado a cabo en Navarra refirió una
prevalencia de ferropenia del 9,6% en lactantes sanos de 12 meses y de
anemia ferropénica del 4,3%9.
EVOLUCIÓN NATURAL.
EVIDENCIA-EFECTIVIDAD DE LA DETECCIÓN PRECOZ. POSIBILIDAD DE MEJORA PRONÓSTICA10-17
En la evolución natural de la anemia ferropénica se pueden diferenciar
tres estadios sucesivos: en primer lugar disminuyen los depósitos,
posteriormente aparece la ferropenia y finalmente disminuye la Hb. La
deficiencia de hierro es considerada un factor de riesgo para la anemia
ferropénica.
Existe buena evidencia, obtenida de estudios aleatorizados controlados y
de estudios longitudinales, de que los suplementos de hierro, en sus
distintas formas (fórmulas reforzadas, cereales…), previenen la anemia
ferropénica, pero existe poca evidencia de que aporten beneficios para la
salud, al menos en niños sin factores de riesgo.
En cuanto a los beneficios de la suplementación en niños de riesgo, hay
buena evidencia (estudios controlados aleatorizados) de que los aportes de
hierro mejoran el crecimiento y los parámetros somatométricos y analíticos.
La anemia ferropénica se ha asociado con alteraciones de la conducta y
del desarrollo en estudios a corto y a largo plazo. En una revisión Cochrane
sobre si el tratamiento de la anemia ferropénica mejoraba el desarrollo
psicomotor, se concluyó que había insuficiente evidencia para confirmar la
hipótesis y que la relación causa efecto no podía ser demostrada. El U.S.
Preventive Services Task Force (USPSTF), en la revisión de 2006, informó
también de que había escasa evidencia (estudios contradictorios) de que el
tratamiento de la anemia ferropénica beneficiara el desarrollo psicomotor.
No hay pruebas en cuanto a problemas médicos, efectos adversos o
secundarios en relación con aportes suplementarios de hierro, de forma que
no hay suficientes datos para pensar que el aporte de hierro predisponga a
gastroenteritis, síntomas intestinales, cólico, mayor susceptibilidad a
infecciones, etc.18, 19, 20,21.
FÓRMULAS REFORZADAS
22-27
Hay estudios que demuestran que el déficit
de hierro y la anemia ferropénica se reducen con fórmulas reforzadas o
lactancia materna y cereales con hierro a partir del 6.º mes, en comparación
con fórmulas no reforzadas.
Hay estudios enmascarados con doble ciego que muestran que las fórmulas
reforzadas reducen el déficit de hierro y la anemia ferropénica.
No obstante, también hay estudios que apenas
demuestran cambios en las cifras hemáticas con las fórmulas reforzadas, y
otros autores discuten cuál sería el aporte óptimo con estas fórmulas.
En Europa, según la European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), las fórmulas de inicio deben aportar no
menos de 7 mg de hierro por litro y las de continuación entre 7 – 14 mg/l.
En Estados Unidos de América las fórmulas reforzadas suelen tener 10 – 12
miligramos de hierro por litro y las no reforzadas, entre 1,1 y 1,5 mg.
Un 28% – 38% de los lactantes de 9 meses de
edad, alimentados con fórmulas no reforzadas, tienen anemia, prevalencia que
se reduce drásticamente con fórmulas reforzadas (hasta el 0,6%). Las
fórmulas con concentraciones medias de hierro (4 – 7 mg por litro), si bien
pueden no aumentar tanto los depósitos orgánicos, no dan diferencias en las
cifras de Hb respecto a las que tienen más hierro.
En general, se sabe que en los últimos años ha disminuido la prevalencia
de la anemia ferropénica, debido fundamentalmente al aumento del nivel
socioeconómico y a la utilización de fórmulas reforzadas, cereales con
hierro y alimentación complementaria rica en hierro.
Tabla 2.
Factores de riesgo de ferropenia
|
Grupo I. Factores de riesgo perinatal |
Grupo II. Factores de riesgo entre 1 y 12 meses edad |
|
Recién nacido de bajo peso para la edad gestacional
Gestación múltiple
Ferropenia materna grave durante la gestación
Hemorragia úteroplacentaria
Hemorragia neonatal o múltiples extracciones de sangre
Prematuridad |
Lactancia materna exclusiva más allá de los 6 meses
Alimentación con fórmula de inicio no suplementada con hierro, más allá
de los 6 meses
Introducción de leche entera de vaca antes de los 12 meses |
CRIBADO 5,
27-31
No hay una prueba única de cribado (“patrón oro”) para la detección de
la anemia ferropénica. La Hb es la prueba de elección para el cribado de
anemia, pero para demostrar el déficit de hierro sería necesario determinar
además la ferritina sérica y la proteina C reactiva (PCR). La saturación de
transferrina y el CHr son también buenos marcadores de ferropenia, pero
quedarían en un segundo plano por motivos de coste-beneficio y
aplicabilidad, ya que habitualmente no hay disponibilidad para determinar el
CHr.
La hemoglobina y el hematocrito tienen una especificidad y sensibilidad
de 25% y 73% respectivamente para demostrar la anemia ferropénica. Se pueden
determinar en sangre capilar, aunque sus cifras son algo más variables que
en sangre venosa.
La ferritina sérica con PCR sería la prueba de elección para determinar
la ferropenia.
La saturación de transferrina es un buen marcador de eritropoyesis
deficitaria en hierro y se mantiene en valores fiables a pesar de la
coexistencia con una infección.
El CHr (contenido de hemoglobina reticulocitaria) muestra una buena
correlación con la saturación de transferrina, ya que ambos parámetros
identifican la segunda fase de la deficiencia de hierro.
El valor predictivo positivo (VPP) del cribado se incrementa en zonas de
prevalencia de anemia superiores al 10%, así, si la prevalencia es menor del
10%, el VPP es bajo.
Se recomienda, con fuerza débil a favor, el cribado de anemia
ferropénica en todos los prematuros de menos de 1500 g. No se recomienda
cribado en niños sin factores de riesgo, ni segundo cribado en población de
alto riesgo con un primer cribado normal.
Tabla 3.
Pruebas de cribado. Recomendaciones de grupos de expertos.
|
PrevInfad |
Cribado sólo en grupos
de alto riesgo: prematuros de < 1500 g.
Recomendación
débil a favor de realizar cribado. |
|
Otros grupos: |
|
Academia Americana de
Pediatría |
Cribado universal
mediante determinación de Hb entre los 9 y 12 meses.
Si Hb <11 g/dl o
factores de riesgo, determinar ferritina o CHr
Si Hb 10 – 11 g/dl
seguimiento estrecho, comprobar aumento de Hb de 1 g/dl en
plasma después de 1 mes de tratamiento con hierro. |
|
USPSTF |
Cribado sólo a grupos
de alto riesgo. |
APORTES DE HIERRO
1- Recomendaciones generales
-
La
recomendación de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses forma
parte de la prevención primaria de la anemia ferropénica.
-
En caso
de no amamantar, se recomiendan sucedáneos de leche materna
reforzados con al menos 7 mg/l de hierro.
-
Se
recomienda añadir alimentación complementaria rica en hierro a
partir del 6.º mes de vida en lactantes a término con lactancia
materna, para asegurar unos aportes de 1 mg/kg/día de hierro.
2-
Recomendaciones específicas sobre aportes de hierro
5,27-34:
No hay evidencias para suplementar con hierro oral como medicamento a la
población sin riesgo.
1-
Lactantes a término alimentados con lactancia materna
La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6
meses de vida y la Academia Americana de Pediatría (AAP) la
recomienda durante un mínimo de 4 meses y preferentemente durante 6.
La progresiva disminución de los depósitos motiva que, a partir del 6.º
mes, las fuentes exógenas de hierro cobren una gran importancia en
la prevención de la ferropenia. De hecho, la lactancia materna
exclusiva más allá de 6 meses se ha asociado con un aumento de
riesgo de la anemia por déficit de hierro.
La leche materna
tiene baja cantidad de hierro (entre 0,2 y 0,4 mg/l), pero su
biodisponibilidad es alta.
La alimentación complementaria puede aportar una ingesta suficiente de
hierro a través de alimentos ricos en hierro hem (carnes, aves de
corral, pescado) y no hem (legumbres). Además, debe hacerse hincapié
en los alimentos que pueden mejorar la absorción y utilización del
hierro, como frutas, verduras y tubérculos, que son buenas fuentes
de vitaminas A, C y ácido fólico. Igualmente, deben conocerse los
factores que pueden dificultar la absorción del hierro. Aún no está
clara la biodisponibilidad del hierro de los cereales reforzados,
por la presencia de inhibidores de la absorción.
Es importante retrasar la introducción de leche de vaca después del
primer año de vida, porque, aunque contiene algo más de hierro que
la leche materna, su biodisponibilidad es muy baja y además
interfiere con la absorción del hierro de otros alimentos.
Para PrevInfad, los lactantes con lactancia materna exclusiva deberían
recibir, a partir de los 6 meses, unos aportes totales de 1 mg/kg/día
de hierro mediante alimentación complementaria rica en hierro, a
menos que tengan algún factor de riesgo, en cuyo caso deben recibir
2 – 4 mg/kg/día a partir del 6.º mes de vida, durante un mínimo de 3
meses. En niños con lactancia mixta también se recomiendan unos
aportes de 1mg/kg/día a partir del 6.º mes, en forma de alimentación
complementaria rica en hierro.
Las recomendaciones de otros grupos son diversas: La AAP
recomienda que, a partir de los 4 meses de edad, los lactantes
alimentados con lactancia materna exclusiva complementen con 1 mg/kg
por día de hierro oral hasta que se introduzca la alimentación
complementaria. Para el USPSTF existe evidencia de grado B para
suplementar con hierro a lactantes de alto riesgo, mientras que la
evidencia es insuficiente para hacerlo de forma universal.
En general se recomienda el uso de gotas de sulfato ferroso o vitaminas
con hierro, en una sola dosis al día.
2-
Lactantes a término alimentados con lactancia artificial.
En estos lactantes se
recomienda utilizar fórmulas suplementadas, desaconsejándose las de
bajo contenido en hierro (menos de 7 mg/l). La gran mayoría de las
fórmulas utilizadas en nuestro medio se adaptan a las
recomendaciones de la ESPGHAN y tienen un adecuado contenido en este
metal (7-14 mg/l), sin que esto suponga efectos secundarios
digestivos. Con fórmulas de más de 7 mg/l de hierro se
ingiere al menos 1 mg/kg/día, ingesta mínima recomendada por la AAP,
por lo tanto no se recomiendan suplementos si un lactante es
alimentado con estas fórmulas.
Para PrevInfad tampoco hay que suplementar si el lactante toma leche
reforzada. En niños con factores de riesgo asociados (tabla 2),
se actuará según el grupo de riesgo.
3-
Lactantes pretérmino alimentados con lactancia materna.
Los prematuros sanos deben
recibir aportes de hierro desde el primer mes de vida hasta que
tomen alimentación complementaria rica en hierro, a una dosis de 4
mg/kg/día si el peso al nacimiento fue inferior a 1500 g y de 2 – 4
mg/kg/día si el peso fue mayor de 1500 g (mayor dosis a menor edad
gestacional).
Se recomienda el uso de
suplementos orales en forma de sulfato ferroso o soluciones de
complejos de polisacáridos con hierro trivalente.
4-
Lactantes pretérmino alimentados con lactancia artificial.
Los recién nacidos prematuros alimentados con una fórmula estándar para
prematuros (14,6 mg/l de hierro) o una normal (8-13 mg/l) reciben
aproximadamente 1,5 a 2,2 mg/kg/día de hierro con la fórmula pero, a
pesar de los aportes de hierro que contienen éstas contienen, se
estima que el 14% de los recién nacidos prematuros desarrollarán
ferropenia entre los 4 y 8 meses de edad.
PrevInfad, al igual que otros grupos como la AAP o la ESPGHAN,
recomienda una ingesta mínima de hierro de 2 mg/kg/día, que se
consigue con las fórmulas artificiales que tengan un contenido de
hierro igual o superior a 12 mg/l.
No se recomienda la suplementación de hierro para prematuros que reciban
una fórmula reforzada con ≥12 mg/l de hierro. Si el niño toma
fórmula de inicio, se descontará, en la cantidad de hierro a
suplementar, 1,5 mg/kg/día que proporciona la leche. Los prematuros
de menos de 1500 g recibirán aportes extras hasta llegar a un total
de 4 mg/kg/día, descontando aproximadamente 1,5 mg/kg/día como
aportes de la alimentación, manteniéndose hasta que reciban
alimentación complementaria variada.
Tabla 4.
Aportes de hierro.
Recomendaciones de grupos de expertos.
|
PrevInfad |
Lactantes nacidos a
término |
Lactancia materna |
A partir del 6.º mes:
asegurar 1 mg/kg/día como alimentación complementaria rica en
hierro.
Si factores de riesgo:
2-4 mg/kg/día, al menos 3 m. |
|
Lactancia artificial |
Si fórmula reforzada:
no suplementos.
Si factores de riesgo
prenatal o perinatal: 2 – 4 mg/kg/día a partir del 4.º – 6.º
mes de vida o posteriormente, mínimo 3 meses.
Resto de grupos de
riesgo: 1 mg/kg/día a partir de los 6 m, mínimo 3 meses. |
|
Lactantes nacidos
pretérmino31,32 |
Lactancia materna |
<1500 g: 4 mg/kg/día,
desde el primer mes hasta alimentación complementaria.
>1500 g, hemorragia
perinatal o gran número de extracciones: 2 – 4 mg/kg/día, desde
primer mes hasta alimentación complementaria.
|
|
Lactancia artificial |
No suplementación si
fórmula reforzada (≥12 mg/l), salvo en prematuros <1500 g que
recibirán aportes totales (alimentación + extras) de 4 mg/kg/día. |
.
|
Otros grupos: |
|
Academia Americana de
Pediatría |
Lactantes nacidos a
término |
Lactancia materna o
mixta: desde el 4.º mes hasta la introducción de la alimentación
complementaria: 1 mg/kg/día. |
|
Lactancia artificial:
uso de fórmulas reforzadas (≥6,7 mg/l). |
|
Lactantes nacidos
pretérmino |
Lactancia materna:
suplemento de hierro de 2 mg/kg/día desde el 1er mes
hasta que tome una fórmula reforzada con hierro o hasta la
introducción de la alimentación complementaria. |
|
Lactancia artificial:
uso de fórmulas reforzadas (≥12 mg/l) |
|
USPSTF |
Recomienda suplementos
de hierro a lactantes con factores de alto riesgo.
No encuentra evidencias
para suplementar con hierro a lactantes asintomáticos. |
RESUMEN DE LAS
RECOMENDACIONES PREVINFAD (metodología GRADE)
1- Cribado
Se
recomienda (fuerza débil a favor) el cribado de anemia ferropénica en
todos los prematuros menores de 1500 g. No hay evidencias para
recomendar un segundo cribado en niños con factores de riesgo con un
primer cribado normal.
Tabla 5.
Cribado, fuerza de las recomendaciones
|
INTERVENCIÓN |
EVIDENCIA |
RECOMENDACIÓN |
|
Cribado universal |
BAJA
(No
se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados) |
Fuerte en contra
del cribado (se propone no hacer) |
|
Cribado en grupos de
riesgo |
BAJA
(No se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados) |
Débil a favor
del cribado (se propone hacer)
Los beneficios de
la detección de rutina, una vez concluida la profilaxis para la
anemia por deficiencia de hierro en niños prematuros menores de
1500 gramos o menores de 32 semanas asintomáticos, son mayores
que los daños potenciales. |
2- Recomendaciones generales sobre aportes de
hierro
-
Recomendar lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses forma parte
de la prevención primaria de la anemia ferropénica.
-
En caso
de no amamantar, se recomendarán sucedáneos de leche de madre
reforzados con >7 mg/l.
-
Se
recomienda añadir alimentación complementaria rica en hierro en
lactantes a término con lactancia materna a partir del 6.º mes de
vida (para asegurar aportes de 1 mg/kg/día).
3- Recomendaciones específicas sobre
aportes de hierro
No hay evidencias para
suplementar a la población sin riesgo.
Tabla 6. Aportes de hierro,
fuerza de las recomendaciones
|
INTERVENCIÓN |
EVIDENCIA |
RECOMENDACIÓN |
|
Suplementación universal de hierro (hierro medicamento) |
ALTA |
Fuerte en contra
(Se propone no hacer) |
|
Suplementos en lactantes de riesgo (hierro medicamento) |
ALTA
(metanálisis) |
Débil a favor
(Se propone hacer)
Los beneficios de tratar superan a los daños potenciales (medicalización
efectos secundarios, intoxicación) |
|
Suplementos en prematuros
(hierro medicamento) |
BAJA
(artículos de expertos) |
Débil a favor
(Se sugiere hacer) |
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