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PREVENCIÓN DE
LA HIPERTENSIÓN EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Autora de este capítulo: Dra. Olga Cortés Rico
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Cómo citar este artículo: Cortés Rico, O. Prevención de la hipertensión
arterial en la infancia y la adolescencia. En Recomendaciones PrevInfad /
PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre de 2006. [consultado DD-MM-AAAA].
Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/hta.htm
La
hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo
cardiovascular. Su alta prevalencia en la población adulta y la posibilidad
de ser modificada mediante intervención terapéutica, la convierten en un
problema de gran importancia sanitaria, económica y social.
La HTA aumenta
la morbilidad y la mortalidad de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente
cerebrovascular (ACV) y enfermedad renal terminal.
Junto con la
obesidad, la hiperlipemia y el tabaco, constituyen los 4 grandes factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), y de todos ellos, la HTA es el
más potente predictor de la esperanza de vida y por si sola es un factor de
riesgo independiente, consistente y etiológicamente significativo de ECV.
Esta relación se ha identificado tanto para hombres como para mujeres, para
jóvenes y adultos, y para diferentes grupos raciales y en diferentes países1.
En un meta-análisis reciente, que recoge 61 estudios prospectivos realizados
en 958.074 adultos se demuestra una relación directa y fuerte entre HTA y
mortalidad vascular2.
Aunque no hay
estudios que hayan examinado la asociación entre presión sanguínea elevada
en niños y adolescentes y el futuro riesgo de mortalidad por eventos
cardiovasculares, sin embargo, estudios prospectivos de cohortes han
mostrado que, comparados con niños que tienen una presión sanguínea normal,
los niños con tensión arterial (TA) alta, desarrollan con más frecuencia una
TA elevada en etapas posteriores de la vida3,4.
Existen además
una serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar un aumento de la
TA: tener sobrepeso u obesidad, inactividad física, altos aportes de sal,
bajos aportes de potasio (no tomar frutas ni vegetales), tabaco y diabetes5.
Todos estos factores han aumentado en los últimos años en nuestra sociedad
debido a los cambios en los hábitos de vida, con un aumento de la vida
sedentaria, disminución de la actividad física y cambios en los patrones
alimentarios, con un aumento de las comidas rápidas y precocinadas y una
pérdida progresiva de la tradicional comida mediterránea, típica de nuestro
entorno hasta hace pocos años.
Los niños con
HTA primaria tienen frecuentemente sobrepeso u obesidad. La obesidad se
reconoce como un factor de riesgo significativo para el desarrollo de HTA
primaria. Datos obtenidos de programas escolares de cribado de salud
infantil, demuestran que la prevalencia de HTA aumenta progresivamente con
el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la HTA es detectable en el 30
% de los niños obesos (IMC
³
P95)6. Dado el marcado
incremento en los últimos años de obesidad infantil y juvenil, y la fuerte
asociación entre HTA y obesidad, es previsible un significativo aumento de
la TA en nuestros jóvenes.
La obesidad y
la HTA son también componentes del síndrome de resistencia a la insulina o
síndrome metabólico, conjunto de múltiples factores de riesgo de ECV y de
diabetes tipo 27.
Otro factor de
riesgo adicional en niños y adolescentes hipertensos obesos es que suelen
presentar con más frecuencia unos valores lipídicos anormales, los cuales
aumentan el riesgo de desarrollar ECV en la vida adulta.
La nicotina se
asocia con presión sanguínea aumentada en adultos,
y nuestros adolescentes comienzan a fumar cada vez a edades más
tempranas.
Los
niños y adolescentes que realizan actividad física tienen niveles de presión
sanguínea más bajos que aquellos que no hacen actividad física.
Por tanto, la
HTA en los niños no puede ser considerada como un simple factor de riesgo
independiente de ECV, sino que con gran frecuencia existe un agrupamiento de
factores de riesgo asociados, (obesidad, hiperlipemia, diabetes, síndrome de
resistencia a la insulina, tabaco, dieta y estilo de vida sedentario)
actuando sinérgicamente en el desarrollo de la ECV. Por ello, los esfuerzos
para prevenir el aumento de la tensión arterial en la infancia, mediante
estrategias preventivas, intentando evitar el desarrollo de HTA y ECV en la
vida adulta, son adecuados y prudentes.
·
Epidemiología
Según datos
del National Heart, Lung and Blood Institute, la HTA está presente como
factor de riesgo en el 67% de los IAM – los cuales constituyen la primera
causa de muerte en EE. UU.-, en el 77% de los ACV – tercera causa de muerte
en EE. UU.- y es la segunda causa de insuficiencia renal crónica. La HTA
causa más visitas médicas en aquel país que cualquier otra situación o
enfermedad y genera unos gastos económicos de 100.000 millones de dólares
cada año8.
De acuerdo a
los datos del National Health and Nutrition Examination Survey, al menos 65
millones de americanos adultos, 1 de cada 3 personas, tienen HTA según los
criterios del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure9,
definida como tensión arterial sistólica (TAS)
³
140 mm Hg o/y tensión arterial diastólica (TAD)
³
90 mm Hg. Y más de 23 millones de adultos cumplen criterios de
prehipertensión10, definida como TAS de 120 a 139 mm Hg o TAD de
80 a 89 mm Hg.
La prevalencia
de HTA aumenta progresivamente con la edad, de forma que más de la mitad de
todos los americanos mayores de 65 años tienen HTA11,
122 millones de americanos adultos tienen sobrepeso y obesidad, la cual
aumenta el riesgo de desarrollar HTA, y 18 millones de americanos tienen
diabetes, la cual aumenta su posibilidad de desarrollar HTA.
En el conjunto
de la población española adulta la prevalencia de HTA es del 35%, alcanzando
el 68% en los mayores de 60 años, por lo que afecta a unos 10 millones de
adultos12,13,14.
En España la
HTA es también el motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria,
representando los costes sanitarios directos debidos a HTA entre un 2,6% y
un 3,9% del gasto sanitario global15.
Aunque hasta
hace pocos años se consideraba que la HTA en los niños era secundaria a una
enfermedad crónica subyacente, actualmente se ha puesto de manifiesto el
progresivo aumento de la HTA primaria en la infancia y adolescencia,
estimándose hoy en día una prevalencia del 1% al 3%, siendo responsable de
más del 80% de los casos de HTA durante la adolescencia16,17,18.
En general, la HTA primaria o esencial se presenta en niños mayores o
adolescentes, con niveles de presión arterial ligeramente elevados por
encima del P95, con frecuencia tienen una historia familiar positiva de HTA
o de ECV y habitualmente presentan obesidad o sobrepeso19. Por el
contrario, la HTA que aparece en niños pequeños, con cifras de presión
arterial claramente superiores al P95, de aparición brusca, sin antecedentes
familiares de HTA o con signos de afectación de órgano diana, es
característica de HTA secundaria, cuya prevalencia se estima en un 28% en
niños. Tabla I
Tabla
I. Etiología de la HTA por grupos de edad
|
Grupo de edad |
Etiología |
|
|
Más frecuente |
Menos frecuente |
|
RN y lactante |
Trombosis arteria renal
Estenosis arteria renal
Malformación renal congénita
Coartación de aorta |
Displasia broncopulmonar
Ductus arterioso persistente
Hemorragia intraventricular |
|
1-6 años |
Nefropatía parenquimatosa
Coartación de aorta
|
Estenosis arteria renal
Hipercalcemia
Neurofibromatosis
Tumores neurogénicos
Feocromocitoma
Exceso de mineralocorticoides
Hipertiroidismo
HTA esencial |
|
6-18 años |
HTA esencial
Nefropatía parenquimatosa |
Todos los enumerados en el grupo
anterior |
·
Relación entre
presión arterial en la infancia y adolescencia e HTA en el adulto
Los
cambios vasculares, incluyendo arteriosclerosis, comienzan precozmente en la
vida como un proceso silente y asintomático, asociado a una serie de
factores de riesgo CV, que siguen un curso desde la infancia a la vida
adulta y son predictivos de riesgo de ECV en la edad adulta. Entre ellos se
encuentra la HTA.
Existe una
correlación entre TA en la infancia y la adultez, por lo que el cribado de
TA en la infancia podría identificar a aquellos niños con riesgo alto para
desarrollar una HTA como adultos. Otros autores argumentan en contra de esta
estrategia, basándose en que la correlación entre TA en niños y adultos es
demasiado baja. Hay sin embargo múltiples estudios que confirman la
existencia de un curso o tracking de la TA desde la infancia hasta la
vida adulta20,21,22,23,24,
demostrando la correlación estadísticamente significativa entre los niveles
de TA en la infancia y en la juventud, siendo mayor esta correlación a
partir de la adolescencia, mostrando que niveles de TA más altos en la
adolescencia, se correlacionan con más altos valores de TA en la adultez
temprana, así como una correlación entre los valores de TA en la vida adulta
y la evolución del IMC desde la infancia22,23,24,25. Por tanto,
estos estudios confirman la importancia de la medición rutinaria de la TA
para identificar a los niños con riesgo más alto de desarrollar HTA esencial
y ambas mediciones, TA e IMC, pueden ser útiles como predictores de la TA en
el adulto joven.
Esta
correlación o estabilidad entre la TA en la infancia, la adolescencia y la
vida adulta puede ser causada por factores genéticos, que se expresan de
forma fija a lo largo del tiempo, y por factores ambientales. El reciente
estudio de Kupper y col.26
muestra que los factores genéticos son responsables de al menos el 60% de la
correlación fenotípica del tracking de la TA (rango 0,39 a 0,62) y
que nuevas influencias genéticas van emergiendo durante el desarrollo desde
la infancia a la vida adulta y explican una parte significativa (17% al 33%)
de la variación en la TA y en las características hemodinámicas.
Con respecto a
la hipótesis del “origen fetal” de la HTA, muchos estudios han mostrado una
relación inversa entre tamaño al nacimiento y posterior TAS, lo cual es
consistente con la hipótesis de que el crecimiento prenatal y del lactante y
su nutrición influyen en el desarrollo de futura ECV, así en la revisión
sistemática de Huxley27
y colaboradores realizada sobre 55 estudios previos publicados, confirma un
coeficiente de regresión negativo y estadísticamente significativo de TAS
con peso al nacimiento, indicando que existe una relación inversa entre peso
al nacimiento y TAS más tarde en la vida, o lo que es lo mismo, la presión
sanguínea es menor con mayor peso al nacimiento, siendo este efecto de unos
2 mm Hg/kg de peso. El catch-up de crecimiento postnatal se asoció
positivamente con la TA, con más altos valores de TA en aquellos individuos
con más bajo peso al nacimiento pero con rangos más altos de crecimiento
posterior. Es decir, el crecimiento postnatal acelerado se asoció también
con TA más alta. Sin embargo, posteriormente Schluchter28 ha
realizado un meta-análisis sobre los mismos estudios revisados por Huxley,
examinando posibles sesgos de publicación, así como valorando el papel del
sexo y la edad, encontrando que la heterogeneidad entre los diferentes
estudios es significativa en el efecto. Muestran que hay evidencia de un
sesgo de publicación en los estudios publicados sobre la relación entre
presión sanguínea y peso al nacimiento, con una tendencia en los estudios
más pequeños a publicar una estimación de coeficientes de regresión más
negativos, comparado con grandes estudios y también hay evidencia de que la
relación peso al nacimiento-TAS llega a ser más fuerte a medida que la edad
de la población del estudio aumenta. Cuando se controla el sesgo de
publicación esta relación persiste pero de forma débil y no es
estadísticamente significativa.
Con respecto a
los factores ambientales, la exposición precoz en la vida a factores de
riesgo cardiovascular, entre los que se incluye la TA aumentada durante la
infancia y la adolescencia, induce cambios en las arterias, como el
engrosamiento de la íntima-media carotídea, que en su progresión darán lugar
al desarrollo de arterosclerosis en la vida adulta29,30,31.
También en
relación con los factores ambientales, McCarron32
ha realizado una revisión sistemática del cambio secular de la TA en la
infancia, adolescencia y adultez temprana desde 1948 a 1998. En los últimos
50 años ha tenido lugar una disminución en los niveles de TA en los países
desarrollados desde los 5 a los 34 años de edad para ambos sexos y distintos
grupos étnicos, indicando que los factores que actúan en los primeros años
de vida, como la dieta en las edades tempranas y la alimentación y los
aportes de sodio durante la lactancia, son importantes determinantes de la
presión sanguínea y son considerados como posibles causas de esta evolución
de la TA.
Por otra
parte, hoy en día se reconoce que existe una agregación familiar de factores
de riesgo cardiovascular, tales como la presión sanguínea, el colesterol
total, las lipoproteínas de baja densidad, la obesidad y la diabetes, por lo
que la historia familiar positiva podría ser de utilidad en la predicción de
HTA. En estudios longitudinales se ha visto que los niños con una historia
familiar positiva de HTA tienen persistentemente unos niveles de TA más
altos que los niños sin esa historia positiva, en periodos de seguimiento de
hasta 10 años. Van den Elzen y colaboradores33,
en un estudio prospectivo de 27 años de seguimiento, encuentran que la TA
actual parental es un fuerte determinante de la historia natural de la TA en
sus hijos, desde la infancia a la adultez temprana. La asociación se
encontró para el tercil más alto de los niveles de TA de los padres y no
solo para hipertensión parental. En base a estos datos, la TA parental puede
ser un parámetro de utilidad como predictor de la TA de los hijos desde la
infancia a la adultez temprana.
DEFINICIÓN
La definición
de HTA en niños y adolescentes es convencional, por acuerdo de expertos.
Se considera
TA normal una presión arterial sistólica o una presión arterial diastólica
inferiores al percentil 90 (<
P90) para una determinada edad, sexo y talla.
La Task Force,
en el Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure in Children and Adolescent34,
define la HTA como aquellos valores de TAS y/o TAD
³
P95 para una determinada edad, sexo y talla, en al menos 3 determinaciones
separadas. Y define la prehipertensión en niños por unos valores de TAS o
TAD
³
P90 pero
<
P95. En los adolescentes, al igual que en los adultos, una TA
³
120/80 mm Hg debe ser considerada prehipertensión. Si la TAS y la TAD están
en percentiles diferentes, se considerará el valor más alto.
Algunos niños
y adolescentes presentan TA aumentada por encima del percentil 95 en la
consulta pediátrica, dando sin embargo TA normales cuando se toma la tensión
fuera de la consulta médica. Es la llamada “hipertensión de bata blanca”. Su
diagnostico se confirma mediante una monitorización ambulatoria continua
durante 24 horas de la TA, lo que se denomina MAPA (monitorización
ambulatoria de la presión arterial).
Tabla II. Definición de HTA
|
|
TAS o TAD
|
|
TA
normal |
<
P90 |
|
Prehipertensión |
Niños:
³
P90 y
<
P95 |
|
|
Adolescentes:
³
120 / 80 mm Hg |
|
Hipertensión |
³
P95 en
al menos 3 ocasiones |
Por tanto,
para hablar de HTA en la infancia, tenemos que comparar la tensión arterial
del paciente con unos valores de referencia. Existen unas tablas de
referencia estándares que relacionan TA con edad, peso y talla, basadas en
población de niños americanos. Las nuevas tablas actualizadas en 2004 de la
Task Force34 incluyen el P50, P90, P95 y P99 con desviaciones
estándares por edad, sexo y talla para niños entre 1 y 17 años de edad.
En España se
establecieron unas tablas de referencia para niños de 1 a 18 años, basadas
en 15 estudios realizados en niños españoles durante los años 1983 a 198735.
Y posteriormente gracias al estudio RICARDIN (Riesgo Cardiovascular en la
Infancia), realizado en niños de 6 a 18 años de edad de 7 comunidades
autónomas españolas, disponemos de unas tablas de referencia de TA
estandarizadas para la población infantil de nuestro país36,37.
(Ver anexos)
La medición de la presión sanguínea, usando un esfingomanómetro con un
manguito adecuado al tamaño del brazo (ya sea un esfingomanómetro de
mercurio, uno aneroide calibrado o uno electrónico validado), es el test de
cribado estándar de HTA. Cuando se realiza correctamente proporciona unos
valores de presión sanguínea que se correlacionan altamente con la medición
intraarterial.
-
El método de elección en niños para la
medición de la tensión arterial es por método auscultatorio, ya que las
tablas estandarizadas de TA están basadas en método auscultatorio, salvo
en neonatos y lactantes, en los que es difícil la técnica auscultatoria
y en ellos la TA se tomará mediante aparatos automatizados.
El aparato estándar para
medir la TA por método auscultatorio en niños es el esfingomanómetro de
mercurio11,34,38,
sin embargo, debido a la toxicidad ambiental del mercurio, estos
aparatos están siendo progresivamente sustituidos en las consultas por
esfingomanómetros aneroides, con buena fiabilidad cuando son calibrados
anualmente, y por aparatos oscilométricos automatizados, los cuales
miden TA media y luego calculan los valores de TAS y TAD. Su principal
inconveniente es que los algoritmos usados para determinar la TAS y TAD
son diferentes de unos aparatos a otros y no son divulgados por los
fabricantes, de modo que sus valores varían de un fabricante a otro y no
existen unos estándares de referencia adecuados, y no siempre coinciden
con los valores de TA obtenidos por auscultación. Por otra parte, deben
ser validados regularmente y el protocolo de validación es un proceso
dificultoso. Como ventajas tienen la facilidad de uso y la minimización
del sesgo por la persona que toma la TA, disminuye el “efecto de bata
blanca” y permite tomas frecuentes si éstas fueran necesarias, y en
general, la comparación de los diferentes modelos comerciales con
medición intraarterial y con método auscultatorio muestra buena
concordancia. Por todas estas ventajas está aumentando el uso de los
aparatos automáticos y su uso está claramente indicado en neonatos y
lactantes por la dificultad en ellos del método auscultatorio y en
unidades de cuidados intensivos, en las cuales es necesario medir con
frecuencia la TA.
Sin embargo, una TA aumentada por aparato
oscilométrico debe ser confirmada por auscultación.
-
Para disminuir la
variabilidad individual en la medición de la TA, como resultado de unas
serie de factores, dependientes del aparato, de la persona que realiza
la toma de la tensión y del paciente, la medición de la TA debe
realizarse siguiendo unas pautas estandarizadas. Ver Tabla IV. La TA en
niños debería ser medida con un esfingomanómetro estándar, usando un
estetoscopio colocado sobre el pulso de la arteria braquial, proximal y
medial a la fosa antecubital y por debajo del borde inferior del
manguito.
-
La preparación del niño
tiene tanta importancia como la técnica: idealmente, el niño o
adolescente debería evitar alimentos o drogas estimulantes y permanecer
tranquilo y sentado durante los 5 minutos previos a la toma de la
tensión. Para la toma de la TA es preferible que el niño esté sentado,
con la espalda apoyada, con los pies apoyados en el suelo, sin cruzar
las piernas, y el brazo derecho apoyado, con la fosa cubital a la altura
del corazón y sin ropa que comprima el brazo.
La medida realizada con el
paciente encima de la camilla no cumple estos criterios y hay que tener
en cuenta que la TA varía en función de la posición del cuerpo y de la
posición del brazo en el que se toma la tensión11,39,40.
Ambas, TAS y TAD, son más altas en posición supina que en posición
sentado. También varía la TA por la posición de la espalda y de las
piernas. Si la espalda no está apoyada (como ocurre cuando el paciente
está sentado en la camilla), la TAD puede aumentar hasta 6 mm Hg. Cruzar
las piernas puede aumentar la TAS de 2 a 8 mm Hg. Igualmente es
importante la posición del brazo, idealmente debe estar apoyado en
horizontal, a la altura de la aurícula derecha (4º espacio intercostal o
nivel medioesternal). Si la parte superior del brazo está por debajo de
la aurícula derecha, la lectura de la TA será más alta, si está por
encima de la altura del corazón, la lectura de la TA será más baja,
estas diferencias son atribuidas al efecto de la presión hidrostática y
pueden ser de hasta 10 mm Hg. Otro factor que influye en la medida de la
TA es la tensión que ejercen los músculos, de forma que si el brazo es
mantenido en alto por el paciente, el ejercicio isométrico aumentará la
TA.
Se podría tomar la TA en cualquiera de los
brazos, aunque es preferible el brazo derecho, fundamentalmente por
consistencia y comparación con las tablas, y por la posibilidad de
coartación de aorta, que puede dar lugar a una falsamente baja TA en el
brazo izquierdo.
-
Para medir correctamente la TA se requiere
un manguito del tamaño adecuado al brazo del niño. Se considera que el
ancho del manguito debe ser al menos el 40% de la circunferencia del
brazo, en el punto medio entre el olécranon y el acromion y el largo del
manguito debería cubrir al menos el 80% de la circunferencia del brazo11,34,35,41.
Esto es así porque si el manguito es demasiado pequeño, se sobreestima
la TA, es decir dará cifras de TA falsamente altas, y si el manguito es
demasiado grande se infraestima la TA, es decir dará cifras de TA
falsamente bajas42. Tabla III.
Tabla III. Dimensiones recomendadas de los manguitos para
toma de TA11,34
|
Edad |
Ancho |
Largo |
Máxima circunferencia del brazo |
|
|
cm |
cm |
cm |
|
RN |
4 |
8 |
10 |
|
Lactante |
6 |
12 |
15 |
|
Niño |
9 |
18 |
22 |
|
Adulto pequeño |
10-12 |
24 |
22-26 |
|
Adulto
|
13-16 |
30 |
27-34 |
|
Adulto grande |
16 |
38 |
35-44 |
|
Muslo |
16-20 |
42 |
45-52 |
-
La TAS,
mediante método auscultatorio, se corresponde con fase I de Korotkoff:
aparición de sonidos claros y pulsátiles (que se corresponde con la
aparición de pulso palpable) y la TAD con la fase V de Korotkoff en la
que los sonidos desaparecen completamente, es decir con la pérdida de
sonido audible. (En los niños, a veces, la fase V es audible hasta
“cero” mm Hg y no refleja por tanto el verdadero valor de la TAD; en
estos casos se consideraría como TAD el valor de la fase IV de
Korotkoff: amortiguación de los sonidos.
-
El
manguito se debe inflar inicialmente unos 20 a 30 mm Hg por encima del
punto en el cual desaparece el pulso radial, y se debe desinflar a una
velocidad constante de 2 a 3 mm Hg por segundo.
-
La TA
aumentada en una determinación debe ser confirmada en visitas sucesivas
antes de catalogar a un niño como hipertenso. Se deben hacer al menos 3
mediciones separadas, debido a que una TA alta en una medición tiende a
bajar en mediciones sucesivas por un fenómeno de acomodación, como
resultado de la disminución de la ansiedad en las visitas sucesivas y
porque la TA no es fija y estática, sino que varía según las condiciones
y tiende a regresar a la media.
-
Si se
sospecha una HTA de bata blanca, se utilizará la monitorización
ambulatoria de la presión arterial: MAPA. Es la toma de la TA
domiciliaria, es decir fuera del ámbito
ambulatorio/hospitalario/sanitario, durante un periodo de tiempo,
generalmente 24 horas.
Es muy
útil para la evaluación de la HTA en niños43,
pues mide la TA media durante 24 horas, así como el grado en el cual la
TA excede el límite superior de lo normal durante un periodo de tiempo
dado. Es especialmente conveniente para la evaluación de aquellos niños
con TA elevada medida en la consulta pediátrica, pero con TA normales
fuera del medio sanitario, lo que se denomina HTA de bata blanca. Es
también útil, sobre todo en adultos, para valorar el riesgo de daño
orgánico hipertensivo, sospecha de resistencia a fármacos y presencia de
síntomas de hipotensión durante el tratamiento con fármacos
antihipertensivos.
El uso del
sistema MAPA tiene como inconveniente que requiere un equipamiento
específico y personal experto con experiencia en su uso e
interpretación.
Tabla IV. Técnica estándar de
medición de TA en niños y adolescentes
|
NIÑO / ADOLESCENTE |
|
Relajación física y mental |
Evitar ejercicio físico previo
Tranquilo y sentado durante 5 minutos antes de la medición
Sentado, espalda apoyada, brazo apoyado con fosa cubital a la
altura del corazón, piernas sin cruzar y pies apoyados en el
suelo
Ambiente tranquilo y agradable en consulta |
|
EQUIPO |
|
Dispositivo de medida
|
Esfigmomanómetro de mercurio con mantenimiento adecuado
Manómetro aneroide calibrado en el último año
Aparato automático validado y calibrado en el último año |
|
Manguito |
Tamaño adecuado al brazo del
niño: el ancho debe ser al menos el 40% y el largo debe cubrir
al menos el 80% de la circunferencia del brazo
Disponer de manguitos de diferentes tamaños: RN, lactante, niño,
adulto |
|
MEDICIÓN |
|
Colocación del manguito
|
Evitar ropa que comprima el brazo
Fonendoscopio colocado sobre
el pulso de la arteria braquial, proximal y medial a la fosa
antecubital y por debajo del borde inferior del manguito
|
|
Técnica |
Auscultatoria
Inflar el manguito unos 20 a 30 mm Hg por encima de la TAS
estimada
Desinflar a un ritmo de 2-3 mm Hg por segundo
Usar la fase I de Korotkoff para la TAS y la fase V para la TAD
|
|
Medidas |
De
preferencia en el brazo derecho
Para confirmar diagnóstico de
hipertensión realizar 3 mediciones separadas en el tiempo (una
por semana)
Una vez confirmada la HTA en niños, se debe tomar la TA en ambos
brazos y en pierna |
|
|
Recomendación |
Uso de grados
de evidencia |
|
Fourth Report of
High Blood Pressure in Children and Adolescents (NHBPEP)34 |
Cribado a todos los niños
>
3 años, en cada control de salud
En
los
<
3 años se recomienda en circunstancias especiales |
no |
|
US Preventive Services Task Force (USPSTF)44 |
Recomienda toma de TA en
³
18 años
Recomendación A:
existe buena evidencia de que la medición de la TA puede
identificar adultos con riesgo aumentado de ECV debida a TA
aumentada y buena evidencia de que el tratamiento de la HTA
disminuye sustancialmente la incidencia de ECV y causa pocos
efectos dañinos
Existe evidencia insuficiente para hacer recomendaciones a favor
o en contra del cribado rutinario de la TA en niños y
adolescentes para reducir el riesgo de ECV
Recomendación I:
encuentra insuficiente evidencia de que la medición rutinaria de
la TA identifique de forma segura a los niños y adolescentes con
un riesgo aumentado de ECV y pobre evidencia para afirmar que el
tratamiento de la TA elevada en los niños y adolescentes
disminuya la incidencia de ECV. En consecuencia no puede
determinar el balance beneficio/daño del cribado rutinario de la
TA en niños y adolescentes |
sí
|
|
JNC 79 |
Recomienda toma de TA cada 2 años para adultos con TA
<130/85
y anual si TAS 130-139 y/o TAD 85-89 mm Hg |
no |
|
American Academy of Pediatrics (AAP)34
American Heart Association (AHA)45
American Medical Association (AMA)46 |
Recomiendan cribado rutinario en niños y adolescentes
asintomáticos en cada visita de salud desde los 3 años de edad,
basando el consejo en la posibilidad de identificar posibles
causas tratables de HTA secundaria |
no |
|
Canadian Task Force (CTF)47 |
Recomienda detección oportunista a partir de los 21 años de
edad.
Nivel de evidencia III
(opinión de expertos), Recomendación B: evidencia
favorable para incluirlo en examen periódico de salud
No
realiza recomendaciones para menores de 21 años, salvo seguir
criterio clínico individual |
sí |
|
BrigthFutures5 |
Recomienda cribado rutinario de TA en los exámenes periódicos de
salud de los niños a partir de los 3 años de edad |
no |
|
Servicio Vasco de Salud48 |
Se
recomienda la toma de TA al menos 1 vez antes de los 14 años de
edad, cada 4 ó 5 años entre los 14 y los 40 años y cada 2 años a
partir de los 40 años, aprovechando las visitas ocasionales
Recomendación D
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) |
si |
|
PAPPS49 |
Recomienda toma de TA al menos 1 vez antes de los 14 años, cada
4 ó 5 años entre 14 y 40 años y cada 2 años a partir de los 40
años, aprovechando las visitas ocasionales |
no |
INTERVENCIONES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
§
INTERVENCIONES
NO FARMACOLÓGICAS CON EFECTO SOBRE LA TA
Diferentes ensayos clínicos han estudiado el efecto de diversas medidas no
farmacológicas (reducción de peso, aumento de la actividad física, reducción
de sodio, suplementos de potasio) y su influencia sobre la presión
sanguínea.
1.
Reducción de peso
En estudios
realizados en adultos, las intervenciones para promover la pérdida de peso
disminuyen la presión sanguínea. Se estima que una pérdida del 4-8% del peso
puede disminuir la TAS y TAD en 3 mm Hg y en adultos hipertensos la
disminución del peso contribuye a disminuir la necesidad de medicación
antihipertensiva50.
En el estudio
prospectivo de He y col. realizado en 181 adultos normotensos seguidos
durante 18 meses, el grupo asignado a pérdida de peso consiguió una pérdida
de peso media de 3,5 kg y una disminución de TAS de 5,8 mm Hg y de TAD de
3,2 mm Hg51. Tras 7 años
de seguimiento, la incidencia de HTA era del 18,9 % para el grupo de pérdida
de peso y del 40,5 % en el grupo control. Estos hallazgos sugieren que la
intervención de pérdida de peso produce beneficios que persisten mucho
después del cese de la intervención activa. Hallazgos que se confirmaron en
la fase II del estudio52.
Debido a la
fuerte asociación entre peso y TA, la excesiva ganancia de peso se asocia
con TA aumentada a lo largo del tiempo y disminución de la distensibilidad
de la pared arterial, marcador de enfermedad arterial precoz53,54.
Por tanto, el mantenimiento de una ganancia de peso normal en niños y
adolescentes debería llevar a una menor hipertensión en la adultez.
Por otra
parte, la pérdida de peso en adolescentes con sobrepeso, aunque difícil de
conseguir, es muy beneficiosa, asociándose con una disminución de la TA55,56,57.
Además, el control de peso no solo disminuye la TA, sino también la
sensibilidad de la presión sanguínea a la sal58
y disminuye otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipemia y la
resistencia a la insulina59.
Por tanto,
debido a la fuerte asociación entre obesidad en niños y adolescentes e
hipertensión en la vida adulta, el control de peso, la prevención de la
obesidad y un estilo de vida activo están fuertemente recomendados en la
infancia y adolescencia. Igualmente está recomendada la reducción de peso en
niños con sobrepeso y obesidad, pues previene el desarrollo de HTA, reduce
la TA en hipertensos con sobrepeso (aproximadamente 1 mm Hg de TAS y TAD por
cada kg de peso perdido) y tiene efecto favorable sobre los factores de
riesgo cardiovascular asociados, como la insulinresistencia, la diabetes y
la hiperlipemia.
2.
Práctica de ejercicio físico regular y disminución de la vida
sedentaria
La evidencia
muestra que la actividad física tiene efectos beneficiosos cardiovasculares,
siendo efectiva la actividad física para reducir la TA60.
En el
meta-análisis de Kelley sobre 47 ensayos clínicos realizados en adultos61,
que analiza el efecto del ejercicio aeróbico sobre la TAS y TAD, se
demuestra una disminución estadísticamente significativa en la TAS y TAD,
tanto en pacientes hipertensos (TAS -6 mm Hg, IC 95%, -8 a -3, TAD -5 mm
Hg, IC 95%, -7 a -3), como en pacientes normotensos (TAS -2 mm Hg, IC 95%,
-3 a -1, TAD -1 mm Hg, IC 95%, -2 a -1).
En un reciente
meta-análisis de este mismo autor, de 12 ensayos clínicos randomizados
realizado en niños y adolescentes, se concluye que la actividad física
produce una disminución de la TA, de un 1% para la TAS y de un 2 % para la
TAD, pero no es estadísticamente significativa62.
Sin embargo, la modificación de los hábitos de vida, con disminución de la
vida sedentaria y aumento de la actividad física son componentes
fundamentales de la prevención y el tratamiento de la obesidad y de otros
factores de riesgo cardiovascular como dislipemia, insulinresistencia y el
síndrome metabólico, por lo tanto, se aconseja la práctica de actividad
física regular: de 30 a 60 minutos de actividad física moderada,
preferiblemente todos los días de la semana, y disminución de actividades
sedentarias (TV, ordenador, videojuegos) a menos de 2 horas al día, para
prevenir la obesidad, la HTA y otros factores de riesgo cardiovascular46,63,64,65,66,67,68.
Los deportes
de competición sólo deberían limitarse en aquellos niños con HTA no
controlada69.
3.
Reducción de sodio
Existe una
correlación directa entre el consumo de sal y la prevalencia de HTA. En
estudios realizados en adultos, la restricción en el consumo de sal previene
la aparición de HTA en sujetos obesos normotensos e hipertensos70,71
y reduce las cifras de presión arterial en pacientes hipertensos72,73,74.
Sin embargo,
existe controversia sobre la significación clínica de la reducción de sal en
personas con TA normal. En el meta-análisis de Cutler72 realizado
en población adulta, hipertensa y normotensa, la reducción de Na se asoció
con reducción de la presión arterial tanto en sujetos hipertensos como en
normotensos (la disminución de la TA para sujetos hipertensos y normotensos
en respuesta a la disminución del aporte de sal en la dieta fue
respectivamente de -4,8 / -2,5 y -1,9 / -1,1 mm Hg de TAS / TAD).
En el estudio
DASH (Dietary Approaches to Stop Hipertensión DASH-Sodium Trial)75,
que es un ensayo clínico aleatorizado de intervención dietética con diversas
recomendaciones nutricionales para disminuir la presión sanguínea, realizado
en pacientes hipertensos y normotensos, aplican reducciones de los aportes
de sal desde un nivel alto a un nivel intermedio y de éste a un nivel más
bajo, y lo comparan en 3 grupos con distinta dieta: dieta de control, baja
en frutas y verduras y contenido graso típico de la dieta americana; dieta
similar pero rica en frutas y verduras; dieta DASH rica en frutas y verduras
y baja en grasas saturadas y grasas totales. Entre los participantes
normotensos la dieta DASH redujo la TAS 3,5 mm Hg (p
<
0,001). Si a estas personas normotensas asignadas a la dieta DASH se les
asociaba una reducción en los aportes de Na, se reducía su TAS 7,1 mm Hg, si
se comparaba con el grupo de dieta control americana y aportes altos de Na.
Estos datos se
confirman también en el meta-análisis de He y colaboradores76
realizado sobre 17 ensayos clínicos de pacientes hipertensos y 11 de
personas con TA normal. En pacientes con TA aumentada, con una reducción
media de la excreción de Na en orina de 24 horas (como medida de la
reducción de los aportes de Na dietético) de 78 mmol (4,6 g/día de sal), la
reducción media de la TAS fue de -4,97 mm Hg (IC 95%, -5,76 a -4,18) y la
media de reducción de la TAD fue de -2,74 mm Hg (IC 95%, -3,22 a -2,26). En
individuos con presión arterial normal, la reducción media en la excreción
de Na en orina de 24 horas fue de 74 mmol (4,4 g/día de sal) con una
reducción media de la TAS de -2,03 mm Hg (IC 95%, -2,56 a -1,50) y una
reducción media en la TAD de -0,99 mm Hg (IC 95%, -1,40 a -0,57).
Estos
hallazgos son consistentes con las recomendaciones para unos moderados
aportes de Na para toda la población: no más de 100 mmol/día (<
6 g/día de cloruro sódico o
<
2,4 g/día de Na).
En niños y
adolescentes, a pesar de que los aportes de sodio diarios exceden las
cantidades medias recomendadas, en los estudios disponibles hasta el momento
actual hay una disminución leve de la TA en respuesta a una dieta baja en
sodio, pero existen pocos datos que demuestren que la disminución de los
aportes de sodio disminuyan de forma significativa la TA en la infancia77,78,79,80,81.
Son necesarios más estudios prospectivos en niños para determinar en qué
grado los aportes de sodio contribuyen a la patogénesis de la HTA y si su
curso puede ser modificado por alteraciones en la dieta. Por el momento, en
base a los conocimientos actuales, se recomiendan unos aportes adecuados de
sodio82 de 1,2 g/día
desde los 4 a los 8 años de edad y 1,5 g/día para niños por encima de esta
edad. Estas cantidades recomendadas son más bajas que los aportes dietéticos
usuales hoy en día en nuestros niños y adolescentes. Para evitar el excesivo
aporte de sal, se debe aconsejar elegir alimentos bajos en sal, como frutas
y verduras, evitar alimentos con elevado contenido en sal, como alimentos
precocinados y envasados de comida rápida, y disminuir la adicción de sal en
el cocinado de los alimentos.
Por otra
parte, diversos estudios actuales sugieren que los aportes de sodio durante
la lactancia pueden influir en la TA en la adolescencia y en etapas
posteriores de la vida83,84,85,86.
En el
meta-análisis de Martín y colaboradores87
realizado en 2005, en el que hace una revisión sistemática de los estudios
realizados hasta ese momento y se confirman los datos encontrados en el
meta-análisis de Owen88
de 2003, se analiza la influencia de la lactancia materna en la presión
sanguínea en etapas posteriores de la vida. Incluye 17 estudios con 17.503
sujetos. La TAS fue más baja en los lactados al pecho comparados con los
alimentados con lactancia artificial: -1,4 mm Hg (IC 95%, -2,2 a -0,6),
aunque existe heterogeneidad entre los diferentes estudios. Este efecto de
la lactancia materna sobre la TAS es menor en los estudios con gran número
de individuos (n
³
1000), -0,6 mm Hg (IC 95%, -1,2 a 0,02) que en los estudios más pequeños (n
£
1000), -2,3 mm Hg (IC 95%, -3,7 a -0,9). Una pequeña reducción en la TAD se
asocia también con la lactancia materna: -0,5 mm Hg (IC 95%, -0,9 a -0,04).
Las diferencias en la presión sanguínea fueron similares tanto con lactancia
materna exclusiva como con lactancia materna parcial. También se examinó la
influencia de la duración de la lactancia materna y en modelos ajustados se
ve una reducción de 0,2 mm Hg (0,0 a 0,3) en la TAS por cada 3 meses de
lactancia materna. Posibles mecanismos propuestos de la asociación entre
lactancia materna y menor TA son:
-
Una
menor concentración de Na en la leche materna que en la leche de
fórmula. La restricción de Na neonatal se ha asociado con 2 mm Hg de
reducción en la TA que persiste en la adolescencia y es posible que
las diferencias en los aportes de Na influyan en la TA en etapas
posteriores de la vida.
-
La
leche de madre contiene ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga (LCPUFAs), que son importantes
componentes estructurales de las membranas celulares, incluido el
endotelio vascular. La suplementación de las fórmulas con LCPUFAs se
ha asociado con reducción de la TA, sugiriendo que los LCPUFAs
encontrados en la leche de madre juegan un papel en el control de la
TA.
-
Los
aportes de energía y proteínas más elevados en los lactantes
alimentados con fórmula que en los lactados al pecho pueden
estimular la secreción de insulina y promover una resistencia a la
insulina que persiste en la adolescencia y edad adulta. La
resistencia a la insulina podría elevar la presión arterial por
estimulación del sistema nervioso simpático, aumento de la retención
renal de sodio, modulación del transporte del sodio e hipertrofia
del músculo liso.
Conocer el
mecanismo causal de esta asociación, aumentará los conocimientos sobre
aquellas exposiciones en la vida temprana con influencia en la salud en la
edad adulta.
Esta reducción
en la TA asociada con la lactancia materna puede proporcionar importantes
beneficios en la salud cardiovascular a nivel poblacional y por tanto la
promoción de la lactancia materna debe ser un componente de las estrategias
de salud pública para reducir los niveles de TA en la población.
Existe
insuficiente evidencia en niños de aportes suplementarios de Ca y K para
hacer recomendación. Tabla V
Tabla V.
Intervenciones en Atención Primaria con efecto sobre la TA
§
ESTRATEGIAS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
La HTA puede
ser prevenida mediante la aplicación de estrategias complementarias
dirigidas por una parte a la población general: estrategia poblacional, y
por otra, a aquellos niños y adolescentes con mayor riesgo para desarrollar
una elevación de la tensión arterial: estrategia individual.
1.
Estrategia poblacional
Indicada para toda la
población infantil y juvenil, cuyo objetivo es prevenir el desarrollo de
hipertensión mediante una combinación de cambios en el estilo de vida:
evitar la vida sedentaria, evitar el sobrepeso, aumentar la actividad
física y reducir el exceso de ingesta de sal.
2.
Estrategia individual
Indicada
en aquellos individuos que pueden desarrollar con más probabilidad una
HTA.
Son grupos
de alto riesgo de HTA:
·
Niños y adolescentes con prehipertensión
·
Antecedentes familiares de HTA
·
Afroamericanos entre sus ancestros
·
Niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad
·
Estilo de vida sedentario
·
Exceso de aportes de sodio y/o insuficiente aporte de potasio en la
alimentación (dieta sin frutas ni verduras con un alto consumo de productos
precocinados)
Estas
estrategias deben implementarse mediante implicación de:
o
Padres
Aconsejar a
los padres que estimulen en los niños el consumo de frutas y verduras desde
pequeños, que miren las etiquetas de los alimentos y descarten los que
tengan elevado contenido en sal, que hagan elección de alimentos frescos
para preparar en casa en vez de alimentos precocinados (ricos en sal) y que
eviten la vida sedentaria, aconsejando realizar actividades en familia que
incluyan actividad física.
o
Colegios e
Institutos
Elección y
preparación y de los alimentos que se ofrecen en los comedores escolares
siguiendo los consejos para una dieta cardiosaludable e inclusión en el
currículum escolar de programas de educación física que promuevan un aumento
de la actividad física en escolares y adolescentes.
o
Instituciones
de Salud Pública
Consejos y
control de los comedores escolares y de las máquinas expendedoras de
alimentos, bebidas y snacks situadas dentro de los recintos de la
instituciones escolares; promover una disminución de la sal y del contenido
calórico de los suplementos alimentarios, y promover la oportunidad para el
desarrollo de actividades basadas en el ejercicio físico, que sean
atractivas y económicamente factibles para la población general.
Los estilos de
vida inadecuados, como son la inactividad física, patrones dietéticos
incorrectos y una excesiva ganancia de peso, son factores de riesgo de una
futura hipertensión, por tanto, aunque la evidencia es todavía insuficiente
para determinar el impacto de múltiples y simultáneas intervenciones no
farmacológicas sobre la evolución cardiovascular, basándonos en los
conocimientos actuales, los siguientes cambios en el estilo de vida son
recomendaciones beneficiosas y adecuadas para todos los niños y adolescentes
para prevenir una futura hipertensión primaria y una futura enfermedad
cardiovascular: realizar actividad física de forma regular, disminuir los
aportes de sodio, tomar una dieta rica en frutas y verduras frescas, fibra y
productos diarios bajos en grasas, y evitar la excesiva ganancia de peso.
Tabla VI.
Tabla
VI. Modificaciones en el estilo de vida para prevención primaria de la
hipertensión en niños y adolescentes
-
Consumir una dieta rica en verduras y frutas frescas y los
productos lácteos bajos en grasas
|
-
Recomendaciones para reducir peso en niños con
obesidad/sobrepeso y de prevención y mantenimiento de un peso
adecuado
|
-
Reducir los aportes de sodio de la dieta a 1,2 g/día para los
niños de 4-8 años y a 1,5 g/día para niños mayores
|
-
Realizar de 30 a 60 minutos de actividad física preferiblemente
todos los días de la semana
|
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