INTRODUCCIÓN

 

El tabaco es la primera causa de muerte evitable en los países occidentales^1-3, por lo que se constituye en uno de nuestros principales problemas de salud pública. El tabaquismo es además un hábito que a menudo se adquiere en la adolescencia y se considera también un factor de riesgo para el consumo de marihuana y otras drogas.

Se pueden resumir muy brevemente los efectos del tabaco cuando se trata de prevención en la infancia y adolescencia. Los adolescentes fumadores tienen el mismo riesgo a largo plazo que los fumadores adultos en relación con riesgo de cáncer, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero además se han de valorar también los efectos del tabaco para los fumadores pasivos. Entre estos últimos, es de destacar que las madres lactantes tienen un volumen de leche y los niveles de nicotina en la leche son más altos que en sangre. El tabaquismo neutraliza el efecto protector de la lactancia materna para el síndrome de muerte súbita del lactante. El tabaquismo materno predispone al asma bronquial y la evolución de la función pulmonar es peor en los niños expuestos al humo del tabaco. Aumenta el riesgo de otitis. El absentismo escolar es mayor y, en conjunto, el estado de salud de los niños expuestos al tabaco es peor. Para sustituir a las personas que dejan de fumar y a las que mueren prematuramente por causa del consumo de tabaco, en España, la industria tabacalera necesita 480 nuevos clientes cada día (175.000/año).

Es manifiesto el interés de las compañías fabricantes de tabaco en reclutar adolescentes como posibles consumidores.

La Conferencia de Roma⁴ recomienda centrar los mensajes en exponer las tácticas de promoción de las tabacaleras, como norma de promover una actitud crítica de los jóvenes que les permita rechazar la manipulación. Es necesario cuestionar la imagen pública de la Industria en la sociedad, informar sobre las consecuencias que el uso del tabaco tiene en jóvenes y adolescentes e informar sobre el impacto económico y medioambiental del tabaco.

 

MAGNITUD DEL PROBLEMA

 

Según la última Encuesta Nacional de Salud del año 2003, en España fuma un 31% de la población mayor de 16 años, algo menos que en 1987 que era el 38,7% y con un predominio de los varones: 37,5% frente al 24,7% en mujeres².

Los expertos describen la epidemia del tabaquismo como un fenómeno que evoluciona a lo largo de cuatro fases:

·         En la primera, que corresponde al inicio de la epidemia en una población, empiezan a fumar los hombres⁴ y la prevalencia es baja, menos del 15% en los varones y casi inexistente en las mujeres. El hábito es habitualmente bien aceptado socialmente y la mortalidad por el tabaco es baja. Esta fase es típica de países subdesarrollados.

·         En la segunda fase, que ocurre 10-20 años después, la prevalencia aumenta mucho entre los varones, hasta el 50-80%, y mucho más lentamente en las mujeres. La mortalidad a causa del tabaco asciende hasta el 10%. Esta fase dura entre 20 y 30 años y es propia de países en vías de desarrollo, en los que las políticas antitabaco todavía no han tenido un gran impacto.

·         En la tercera fase desciende el consumo de tabaco entre los hombres y al final de esta fase también entre las mujeres, que nunca llegan a alcanzar las cifras de prevalencia de los hombres. Los exfumadores, que son muchos, son preferentemente de mediana edad y de nivel sociocultural alto. La mortalidad por tabaco es alta, 30% entre los varones de 39 a 65 años y 5% en las mujeres. Existe gran conciencia social de los perjuicios del tabaco para la salud. Se comienzan a hacer campañas escolares y se delimitan claramente espacios sin humo en lugares públicos. En esta fase se encuentran algunos países desarrollados, entre ellos España.

·         En la cuarta fase la prevalencia y la mortalidad van descendiendo progresivamente, aunque la mortalidad entre las mujeres alcanza su máximo (20%-25%). Se promulgan leyes que prohíben el uso del tabaco en lugares públicos y en el ámbito laboral y se espera que con el tiempo disminuya la mortalidad en ambos sexos. Esto último correspondería a la quinta fase.

La situación del consumo de tabaco en España en jóvenes de 14 a 18 años se analiza partiendo de los datos que aporta el Ministerio del interior en su Plan Nacional de Lucha contra la Droga y con datos procedentes del año 2002⁵. Tablas 1 a 3.

Tabla 1. Consumo de tabaco en los últimos 30 días. Encuesta bienal en años pares (n = 25.770 estudiantes de 14-18 años).

Tabaco	1994	1996	1998	2000	2002
últimos 30 días	28,1 %	29,2 %	28,3 %	30,5 %	28,8 %

Ministerio del Interior. Plan Nacional de Lucha contra la Droga. 2002

Tabla 2. Consumo Experimental de tabaco. Encuesta bienal en años pares (n = 25.770 estudiantes de 14-18 años).

Tabaco	1994	1996	1998	2000	2002
Alguna vez en la vida	34,1 %	34,6 %	34,7 %	34,4 %	32,8 %

Ministerio del Interior. Plan Nacional de Lucha contra la Droga. 2002

Tabla 3. Evolución de la edad media de inicio de consumo de tabajo.

Tabaco	2000	2002
Inicio de consumo	13,2 años	13,1 años
Consumo diario	14,4 años	14,4 años

Ministerio del Interior. Plan Nacional de Lucha contra la Droga. 2002

El riesgo percibido para el consumo habitual en la franja de edad entre 14-18 años es del 75,1%. La prevalencia de consumo habitual por sexos es de 24,2 % para los varones y de 33,1% para las mujeres. El consumo medio es de 7,4 cigarrillos por día. Son exfumadores el 6,5%. Se han planteado dejarlo el 83,4%. El 95,5% son consumidores ocasionales de alcohol y el 69% de cannabis.

Como resumen se puede decir que en España ha aumentado progresivamente tanto el consumo experimental como regular, ha disminuido la edad de inicio de consumo y ha disminuido la percepción del riesgo con la edad. Además, la prevalencia de consumo es superior en las mujeres. Un elevado porcentaje de fumadores ha hecho algún intento de dejarlo. El tabaquismo se asocia con el consumo de alcohol y de cannabis.

 

POLÍTICAS ANTITABACO⁴

 

La OMS ha elaborado a lo largo de los últimos años una intensa actividad para prevenir el consumo de tabaco que se plasma en diferentes programas y planes de acción de ámbito internacional. Las líneas generales de estas actuaciones son:

-          Prohibición de publicidad directa e indirecta.

-          Inclusión en las cajetillas de tabaco de anuncios y advertencias sobre los efectos adversos del tabaco.

-          Promover que los países miembros regulen el contenido por cigarrillo de CO (10 mg), alquitrán (10 mg) y nicotina (1 mg).

-          Impresión en las cajetillas del contenido en CO, alquitranes y nicotina.

-          Promover políticas fiscales en las que el impuesto por cajetilla sea de al menos el 50% del importe de los cigarrillos.

-          Medidas anticontrabando de tabaco.

-          Promover que los países miembros hagan restricciones para la venta de tabaco.

-          Promover que los países miembros hagan restricciones al consumo en lugares públicos y lugares de trabajo.

-          Establecimiento de programas basados en pruebas para el abandono del tabaco.

-          Programas educativos para informar a los jóvenes de los peligros del tabaco y de las presiones que sobre ellos ejercen los anuncios publicitarios sobre tabaco.

El Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo se establece el 13 de enero de 2003 como una iniciativa del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en un intento de coordinar los esfuerzos de las administraciones autonómicas españolas, la central y la OMS. Sus objetivos son:

-          Prevenir la incorporación de nuevos fumadores.

-          Retrasar el inicio de la edad de consumo de tabaco.

-          Facilitar el abandono de la dependencia.

-          Evitar la exposición pasiva al humo de tabaco.

-          Potenciar los espacios sin humo.

-          Promover la norma social de no fumar.

-          Potenciar la participación comunitaria.

-          Mejorar la coordinación de actividades.

Finalmente es importante reseñar la ley 28/2005 de 26 de diciembre, cuyas características podrían resumirse en que⁶:

-          Establece limitaciones para la venta suministro y consumo de productos del tabaco.

-          Regula la publicidad, promoción y patrocinio de productos del tabaco.

-          Promueve mecanismos para la prevención y el control del tabaquismo.

-          Crea el Observatorio para la Prevención del Tabaquismo.

-          Establece medidas para la mejora de la coordinación de organismos en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

-          Establece un régimen preciso de sanciones para cada infracción.

 

Políticas antitabaco en las Comunidades Autónomas:

Cada comunidad autónoma dispone de su propio marco legislativo (anexo 1). La mayoría de estas legislaciones se dirigen a la prevención de adicciones y a la reinserción social.

Se parte del derecho a la protección de la salud, recogido en el artículo 43 de la Constitución Española, y se considera prioritario proteger los derechos de los no fumadores, así como a la población infantil y adolescente. Todas estas legislaciones contemplan los siguientes aspectos:

-          Control de la oferta mediante limitaciones a la publicidad y la promoción del consumo dirigida a menores de 18 años.

-          Control de la publicidad en medios de comunicación.

-          Limitación de la venta y suministro a menores con edades comprendidas entre 16 y 18 años, según los casos.

-          Limitaciones para el consumo en determinados ámbitos y lugares públicos.

-          En algunos casos se establecen planes que tienen que ver con la educación para la Salud, formación de profesionales y planes de acción comunitarios.

-          Medidas de prevención en el medio laboral.

 

Políticas antitabaco en la Unión Europea:

Las políticas legislativas son un elemento importante de regulación de conductas y de protección del tabaquismo pasivo, sin embargo cuando se analizan las políticas de diversos países de la Unión Europea, se puede apreciar una gran heterogeneidad⁷.

Wold⁷ reflexiona primero sobre las condiciones que debe tener una legislación restrictiva eficaz:

-          Consenso normativo y cognitivo.

-          Refuerzos.

-          Cumplimiento.

-          Evaluación y transparencia.

-          Participación de agentes clave.

-          Sanciones.

El mismo autor analiza las políticas de 8 países o regiones como Austria, Bélgica francófona, Noruega, Finlandia, Dinamarca, Westphalia, Escocia y Gales. Se evaluó:

-          Si existían políticas nacionales claramente definidas y objetivos claros a alcanzar.

-          Restricciones en locales públicos.

-          Políticas en escuelas.

-          Planes de evaluación.

-          Procesos que refuercen las políticas.

-          Si no hay restricciones generales, ¿las hay de algún tipo?

En Austria, Noruega y Finlandia se prohíbe el tabaco en lugares públicos con el objetivo de conseguir ambientes interiores libres de humo. En las escuelas no está permitido fumar, salvo en salas expresamente habilitadas para ello (profesores). En Austria no se prohíbe fumar en el exterior de la escuela. En Finlandia se prohíbe fumar en el exterior desde 1994.

En Dinamarca la legislación restringe el tabaco en los locales públicos pero no en los privados.

En Alemania hay restricciones en locales de trabajo ,pero las escuelas no se especifican como lugar expresamente prohibido y los alumnos de más 16 años, así como los profesores, pueden fumar en áreas habilitadas.

En el Reino Unido hay mucha variedad. En general hay restricciones aplicables a locales de trabajo y escuelas, regulados de forma descentralizada por cada autoridad local, que establece sus propias normas, pero no para todo el ámbito del Reino Unido.

 

FACTORES PREDISPONENTES Y FACTORES PROTECTORES

 

Existen tanto factores predisponentes como factores protectores del consumo de tabaco. Entre los factores predisponentes más importantes está la intención del adolescente de fumar en el futuro, tener padres fumadores, el control ejercido por los mismos sobre la conducta del adolescente y las normas que establecen. También el hecho de tener amigos fumadores, el grado de cohesión de la familia, el clima escolar, el nivel académico, la aprobación o desaprobación por parte de los amigos y la percepción correcta o incorrecta acerca de la prevalencia de tabaquismo entre los amigos.

En un estudio prospectivo de intervención-control en 14 comunidades rurales de Minessota (EE. UU.)⁸, se estudió la influencia de normas sociales sobre el tabaquismo en adolescentes de 14,7 años de edad sobre 3.128 chicas y 3.146 chicos de 8º a 10º, que se distribuyeron de forma aleatoria al grupo de intervención o al de control. El estudio se realizó en 1998. Los resultados podemos verlos en la tabla 4.

Tabla 4. Factores que predisponen a fumar diariamente (OR e IC 95%)

Variable	OR	IC 95%
Padre Fuma	1,68	1,36-2,09
Madre Fuma	1,79	1,43-2,23
Hermano fuma	2,06	1,68-2,54
Amigos fuman	3,49	3,1-3,93
Darse cuenta de que otros fuman	1,17	1,14-1,20
Desaprobación	0,87	0,7-1,09
Cuidado de adultos	0,96	0,9-1,03

Eisenberg M. Adolescent smoking behaviour. Measures of Social norms. JL Am J Prev Med 2003;25(2):122-8

Otra variable muy relacionada con el hecho de fumar en el futuro es la intencionalidad, que se puede también definir como susceptibilidad al tabaquismo. Susceptibles son aquellos no fumadores que sin embargo no tienen una convicción firme de no fumar en el futuro o dicho de otra manera, que podrían contemplar esa posibilidad al no tener nada en contra. Por otra parte, los estudios retrospectivos de cohortes subestiman la prevalencia del tabaquismo. En un estudio prospectivo de cohortes a 8 años vista⁹ y con el objetivo de valorar el poder predictivo de ser susceptible al tabaco, se analizaron los datos de escolares de Carolina del Norte en 1994-1996 y se reevaluaron en 2002. Se considera susceptible aquel no fumador que no tiene una firme convicción contra el hecho de fumar.

Se valora preguntando:

-          ¿Piensas que fumarás el año que viene?

-          ¿Piensas que fumarás en el bachillerato?

-          ¿Crees que a tu edad los chicos/as empiezan a fumar?

Se puede responder como:

-          Sí: 2

-          Probablemente sí: 1

-          No: 0

Se clasifican como:

-          Fumador corriente: 1 ó más cigarrillos en los últimos 30 días

-          Fumador estable: alrededor de 100 en su vida

-          Fumador diario: 1 ó más cigarrillos en los últimos 30 días previos a la encuesta

 

Los resultados los vemos en la tabla 5:

Tabla 5. Susceptibilidad a fumar a los 11 años, probabilidad de fumar a los 15-19 años y niveles de consumo (OR e IC 95%)

Susceptibilidad 11 años	Fumador corriente	Fumador estable	Fumador Diario
Baja	1	1	1
Moderada	1,74 (1-2,9)	1,84 (0,97-3,5)	1,23 (0,57-2,66)
Alta	2,98 (1,5-5,7)	4,81 (2,2-10)	4 (1,71-9,4)

Jackson C, Dickinson D. Cigarette Smoking during childhood and persistence of smoking through adolescence. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2004;158(11):1050-57

La profesión de los padres también parece tener que ver y a este respecto pueden verse en la tabla 6 los datos del estudio de cohortes retrospectivo realizado en Nueva Zelanda¹⁰, en el que se pudo apreciar que las profesiones peor consideradas socialmente y peor retribuidas se correlacionaban con un mayor riesgo de fumar diariamente.

Tabla 6. Asociación entre Fumador diario y profesión del padre según nivel profesional (porcentaje y OR)

Profesión	9 a	11 a	13 a	15 a	18 a	21 a	OR global
Ejecutivos			1,1 (1)	8,1 (1)	22,3 (1)	29,6 (1)	1
Técnicos			1,1 (0,98)	8,7 (1,06)	25,4 (1,1)	27,6 (0,9)	0,97
Liberales			1,5 (1,4)	14,1 (1,86)	28,9 (1,4)	31,5 (1,1)	1,2
Obreros esp.			0,5 (0,42)	14,5 (1,94)	33,5 (1,7)	37,5 (1,4)	1,5
Obreros semiespeccial.			1,8 (1,65)	19,5 (2,9)	38,4 (2,2)	45,4 (1,9)	2,1
Prevalencia total			1,1	13,5	30,3	34,7
p			0,88	0,020	0,021	0,008	0,002
Nº evaluados	955	925	850	976	993	992
Nº interrogados sobre fumar	779	794	734	964	937	903

Droomers M, Shcjivers C, Casswell S, Mackenbach P. Father’s occupational group and daily smoking during adolescence: Patterns and predictors. Am J Pub Health. 2005;95(4):681

Otras asociaciones importantes encontradas fueron que hubiese fumadores en casa (OR 6), preferir amigos fumadores (OR 6,54) o el mismo hecho de tener amigos fumadores (OR 3,36).

Reininger¹¹ realiza un estudio valorando distintos factores de protección o predisposición y elabora un índice sintético de protección. Los factores son: poca cohesión familiar, buscadores de sensaciones, actitudes positivas hacia las conductas de riesgo. El consumo de tabaco fue menos probable si la cohesión familiar era alta, existían prácticas religiosas en la familia, se daba una correcta supervisión por parte de los adultos y el ejemplo de los adultos no fomentaba fumar.

El clima de la escuela y el apoyo de los profesores también se comportan como factores protectores frente al consumo de tabaco ^12,13.

Otra cuestión a tener en cuenta es las relaciones familiares.

Se puede considerar el número de comidas familiares¹⁴ como un índice global de funcionamiento de la familia y ello es así porque la comida familiar ejerce varios papeles importantes: de socialización y comunicación. Las comidas familiares se asocian a un mayor número de horas que los padres pasan en el domicilio, mejores notas escolares, menor número de conductas de riesgo, mejor dieta, peso más adecuado y un riesgo cardiovascular más bajo.