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VACUNAS CONTRA DIFTERIA - TÉTANOS - TOS FERINA (DTP)

1.- VACUNA ANTITETÁNICA

• El tétanos es una causa importante de morbimortalidad en los países del tercer mundo, especialmente el tétanos neonatal. En España es casi exclusivo de adultos o ancianos no vacunados o mal vacunados.

• Incidencia estimada: 0,1-0,2 x 100.000 Hab.

• La tasa de letalidad se mantiene en el 40%.

 Puertas de entrada

• Heridas (77%).

• Intervenciones quirúrgicas de abdomen y miembros inferiores (14%).

• Pinchazos accidentales (3,5%).

• Adicción a drogas por vía parenteral (3,5%).

 Presentaciones de la vacuna (toxoide tetánico):

• T: toxoide tetánico solo.

• Td: asociado a toxoide diftérico a dosis baja, para adultos y mayores de 6 años

• DT: asociado a toxoide diftérico, para niños de hasta 6 años.

• DTP: asociado a toxoide diftérico y tos ferina, para niños de hasta 6 años.

• dTpa: asociado a toxoide diftérico y tos ferina, para adultos, adolescentes y  niños mayores de 6 años.

 Eficacia

• La serie primaria logra casi un 100% de protección, que se mantiene al menos 10 años.

 Efectos secundarios

• Inflamación en la zona de la inyección, fiebre y malestar general.

• Excepcionalmente neuropatía periférica, urticaria o anafilaxia.

 Indicaciones

• Inmunización sistemática contra el tétanos a partir de los 2-3 meses de edad y mantenimiento de la inmunización en niños, adolescentes y adultos.

• Prevención del tétanos en heridas en individuos no o mal vacunados o heridas de riesgo:

• Heridas contaminadas (tierra, saliva, heces, etc.).

• Heridas con gran destrucción o pérdida tisular.

• Heridas que tarden más de 24 horas en ser atendidas.

• Quemaduras y congelaciones.

 
 Contraindicaciones y precauciones

• Reacción local grave, fiebre alta (>40,5 ºC), anafilaxia o neuropatía periférica tras dosis anteriores.

• No administrar nuevas dosis hasta un año después de la primovacunación o de una dosis de recuerdo, ya que aumenta la incidencia de reacciones por hipersensibilidad.

• No se deben acortar los intervalos entre las dosis que conforman la primovacunación (mínimo 4-6 semanas), ya que disminuye la efectividad y aumentan las reacciones secundarias.

 Calendario, posología y administración

• Vía IM. 3 dosis (separadas mínimo 4-6 semanas) a partir de los 2-3 meses, un refuerzo a los 18 meses y un recuerdo a los 4-6, 14-16 y cada 10 años.
• La primovacunación en niños o adultos no vacunados consiste en 3 dosis, administradas a los 0-1-12 meses, y un recuerdo cada 10 años.

• Para la vacunación antitetánica existen, en nuestro país, los siguientes preparados comerciales:

Toxoide antitetánico sólo (T)	ANATOXAL Te (Berna) TOXOIDE TETÁNICO (Leti)
Toxoide tetánico y diftérico para niños hasta 6 años (DT)	ANATOXAL DiTe (Berna) DIVACUNA (Leti)
Toxoide tetánico y diftérico a dosis bajas para mayores de 6 años y adultos (Td)	ANATOXAL TeDi (Berna) DIFTAVAX (Sanofi Pasteur MSD) DITANRIX (GSK)
Toxoide tetánico, diftérico y vacuna anti-tos ferina acelular (DTPa)	INFANRIX (GSK)
Toxoide tetánico, diftérico y vacuna anti-tos ferina acelular para adolescentes y adultos (dTpa)	BOOSTRIX (GSK)
Otros preparados con antígenos adicionales	INFANRIX-HepB (GSK) INFANRIX-Hib (GSK) INFANRIX-IPV + Hib (GSK) INFANRIX HEXA (GSK) PENTAVAC (Sanofi Pasteur MSD)

2.- VACUNA ANTI -TOS FERINA

• La tos ferina es una enfermedad propia de niños pequeños, en los que puede ser grave, especialmente en menores de 6 meses. Puede padecerse ya en la segunda semana de vida debido a que no se adquiere inmunidad por vía transplacentaria.

• En España la cobertura vacunal es del 95% pero aún se declaran alrededor de 1000 casos/año, seguramente menos de la incidencia real, evitables en parte mejorando la cobertura de la 4ª dosis a los 18 meses e incluyendo la vacuna anti-tos ferina a los 4-6 años, en forma de DTP acelular. Por otra parte, existe un declive de la inmunidad a partir de los 6-10 años de la última dosis, por lo que muchos adultos no están ya adecuadamente protegidos.

• No existe tratamiento eficaz. La presentación atípica es frecuente y puede ser difícil de diagnosticar, especialmente en adultos, que son los que mantienen la circulación del agente infeccioso en la comunidad.

 Complicaciones

• Son casi exclusivas de la tos ferina adquirida en los primeros meses de vida e incluyen:

• Convulsiones (2,6%)

• Neumonía (17%)

• Encefalopatía (1,1%)

• Crisis de apnea

• En lactantes y niños pequeños, la mortalidad es significativa (1:1.000) y las secuelas frecuentes (1:100), sobre todo bronquiectasias y secuelas neurológicas.

  Vacuna anti-tos ferina inactivada celular (clásica, completa o entera: DTPe)

• Compuesta por Bordetella pertussis inactivada por sucesivos pases en cultivo. Contiene todas sus toxinas.

• Contiene bacilos enteros inactivados, junto a toxoide tetánico y diftérico (DTP), adsorbidos en una sal de aluminio.

• Se administra sólo por debajo de los 7 años por su elevada reactogenicidad, que se incrementa con la edad.

• Por esta razón su uso está disminuyendo a nivel mundial, siendo sustituida por la vacuna acelular, como en el caso de España, en que a partir de 2004 se ha dejado de utilizar.

Efectos secundarios

• Reacciones locales. Son frecuentes: dolor, inflamación, nódulos subcutáneos y abscesos estériles.

• Reacciones generales. También frecuentes:

• Fiebre, a veces alta, llanto, irritabilidad y letargia.

• Convulsión febril (por causar fiebre elevada en una edad en que las convulsiones febriles son frecuentes).

• Erupción urticariforme no anafiláctica o, raramente, anafilaxia.

• El componente "tos ferina" de la DTPe es responsable de ciertas reacciones específicas:

• Convulsiones

• Llanto estridente durante horas

• Cuadros colapsiformes con hipotonía

• Encefalopatía (incierta relación causal).

• Trombocitopenia y anemia hemolítica.

• No se ha demostrado relación causa-efecto con la muerte súbita del lactante ni que provoque lesión cerebral permanente.

• Existe suficiente evidencia de que los riesgos que pudiera comportar esta vacuna son inferiores a los de la enfermedad natural.

  Vacuna anti-tos ferina acelular (DTPa)

• Se prepara con fracciones atóxicas de Bordetella pertussis. Las vacunas de distintos fabricantes difieren en los componentes (número, tipo y cantidad) acelulares de B. pertussis. Contienen:

• Toxina pertussis inactivada (TP)
• Uno o más de otros componentes bacterianos:

• Hemaglutinina filamentosa (FHA).
• Pertactina (PRN)
• Fimbrias de los tipos 2 y 3 o aglutinógenos (AGG).

Eficacia/seguridad

• Es tan eficaz como la preparada con bacilos enteros. Confiere protección en el 85-90%, tras tres dosis, si se emplean vacunas con 2 a 5 componentes.

• Son capaces de prevenir la sintomatología clínica pero no la circulación del agente infeccioso. Se desconoce su eficacia en la prevención de la colonización y del estado de portador.

• Reduce en un 60% el número de reacciones locales (inflamación) y sistémicas (fiebre, irritabilidad).

• Son aun más infrecuentes los episodios de llanto prolongado y resultan excepcionales los cuadros de hipotonía e hiporreactividad.

Contraindicaciones y precauciones

• Son contraindicaciones las generales de las vacunas.

• Reacción de hipersensibilidad inmediata a componentes vacunales en dosis anteriores de las vacunas DTPe, DTPa o DT

• Debe evitarse la DTP, tanto entera (DTPe) como acelular (DTPa), y emplear sólo DT si una dosis previa ha originado:

• Encefalopatía en los 7 días siguientes a su administración.

• Enfermedad neurológica progresiva, inestable o que predisponga a la aparición de convulsiones.

• Reacción anafiláctica tras una dosis previa de vacuna DTPe o DTPa.

• Puede emplearse la DTPa (con precaución) si:

• Convulsión (febril o no) en los primeros 3 días tras la vacunación.

• Fiebre > 40,5 ºC, inexplicada por otra causa, en las primeras 48 horas tras la vacunación.

• Crisis de hipotonía e hiporreactividad en las 48 horas siguientes.

• Llanto persistente (de 3 o más horas) en las primeras 48 horas tras la vacunación.

• Se debe aplazar o evitar la administración si existe un proceso neurológico progresivo o mal aclarado o convulsión reciente sin causa conocida.

Calendario, posología y administración

• La pauta recomendada es de 3 dosis separadas 2 meses (2-4-6 meses de vida), un refuerzo en el segundo año (15-18 meses) y un recuerdo a los 4-6 años. La quinta dosis de DTPa no debe administrarse antes de los 4 años (se recomienda hacerlo a los 6).

• Se presenta en jeringas precargadas o viales unidosis de 0.5 ml para inyección IM.  

• En nuestro medio se encuentra disponible en forma de:

DTPa sola	INFANRIX (GSK)
DTPa + Hib	INFANRIX-Hib (GSK)
DTPa + Hib + VPI	INFANRIX-IPV + Hib (GSK) PENTAVAC (Sanofi Pasteur MSD)
DTPa + Hib + VPI + HepB	INFANRIX HEXA (GSK)

Profilaxis en contactos

• Los contactos estrechos de un caso de tos ferina deben observarse al menos 14 días y recibir eritromicina: 40-50 mg/kg/día (hasta 2 g/día) en 4 dosis, durante esos 14 días.

• Deben tratarse todos los familiares y compañeros y cuidadores de la guardería simultáneamente y con independencia de su estado vacunal, ya que la inmunidad producida por la vacuna no es absoluta.

• Los menores de 7 años no vacunados o con menos de 4 dosis, deben vacunarse. Si han recibido 4 dosis, se da un recuerdo de DTPa, salvo si tienen más de 6 años o han recibido la última dosis menos de 3 años antes.

• Aunque probablemente la tos ferina confiera inmunidad frente a la propia enfermedad, se desconoce su duración. Los niños que han pasado una tos ferina bien documentada (cultivo positivo o clínica compatible y contacto con un caso comprobado) deben recibir DT en lugar de DTP en el resto de sus vacunaciones sistemáticas. Ya que la respuesta inmunitaria puede ser insuficiente en lactantes, algunos autores recomiendan administrar igualmente DTPa en las sucesivas dosis.

 Vacuna anti-tos ferina acelular para adolescentes y adultos (dTpa)

• La tos ferina sigue siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo pese a disponer de vacunas eficaces y de las altas tasas de inmunización conseguidas, al menos en los países desarrollados. En las últimas décadas se observa, de hecho, un aumento en los casos de tos ferina en adolescentes y adultos, ya que la inmunidad proporcionada por la vacunación infantil se desvanece con el tiempo. Una dosis de recuerdo de vacuna contra la tos ferina en adolescentes podría disminuir la incidencia de tos ferina en este grupo de edad. También serviría para disminuir la transmisión a los niños pequeños no protegidos por la vacunación. El máximo impacto sobre la incidencia de la enfermedad se lograría, sin embargo, mediante la vacunación rutinaria, periódica, de los adultos.

• La vacunación de los niños mayores de 7 años, adolescentes y adultos no se recomendaba mientras se empleaba la vacuna de células enteras por los efectos secundarios que presentaba en estas edades, que no compensaban los riesgos de la tos ferina pasada la primera infancia. Desde la disponibilidad de la vacuna acelular se plantea la posibilidad de inmunizar a los jóvenes y adultos sanos para:

• Disminuir la incidencia de la enfermedad en estas edades. La tos ferina es una causa frecuente (10-25%) y difícilmente identificable clínicamente (salvo en los casos severos) de tos persistente (más de 2 semanas) en adolescentes y adultos.

• Disminuir la transmisión a lactantes y niños.

• La nueva vacuna dTpa contiene:

• d   =  Toxoide diftérico tipo adulto (como en la Td)

• T   =  Toxoide tetánico.

• pa =  Vacuna antipertusis acelular con baja carga antigénica, para adultos, conteniendo:

• Toxoide pertúsico inactivado
• Hemaglutinina filamentosa
• Pertactina
• Aglutinógenos
• Fimbrias 2 y 3

Eficacia/seguridad 

• No se dispone de estudios sobre su eficacia en la prevención de la enfermedad, magnitud y duración de la protección conferida y seguridad de dosis de recuerdo repetidas (y probablemente se tarde en tenerlos). En los estudios efectuados hasta ahora ha demostrado ser inmunogénica y segura.

• Los efectos secundarios locales son frecuentes: dolor, enrojecimiento o induración de la zona de inyección.

• Los efectos generales más habituales son cefalea, astenia, fiebre, nausea y diarrea.

Calendario, posología, administración

• Es de esperar que sustituya a la Td en la vacunación de los adolescentes de 14-16 años y probablemente también, en el futuro, en la revacunación sistemática de los adultos cada 10 años, como se hace actualmente con la Td.

• En principio, las prioridades y los grupos en que resulta más coste-efectiva son:

• Adolescentes sanos.
• Adultos que cuidan niños.
• Trabajadores sanitarios.
• Control de epidemias.

• La dosis, de 0.5 ml, se administra por vía IM en deltoides. 

• Por el momento, en los países donde está ya en uso, se acepta sólo como dosis de recuerdo en individuos mayores de 12 años previamente inmunizados contra tétanos, difteria y tos ferina.

• No se recomiendan ulteriores dosis hasta que se disponga de más estudios de eficacia/seguridad.

• El preparado disponible en España es:

Boostrix (GSK)

3.- VACUNA ANTIDIFTÉRICA

• En España no hay casos de difteria desde 1987, pero la cobertura vacunal es menor del 90% en parte del país. La prevalencia de anticuerpos protectores es del 96% en menores de 10 años. En adultos, incluso en comunidades con buenas coberturas vacunales, es inferior al 30%, lo que supone un riesgo importante dada la situación epidemiológica europea estos últimos años.

Presentaciones

• Td: toxoide tetánico y diftérico (2,5 Lf) para adultos y mayores de 6 años.

• DT: toxoide tetánico y diftérico (25 Lf) para niños de hasta 6 años.

• DTPa: toxoide tetánico, diftérico (25 Lf) y tos ferina acelular, para niños de hasta 6 años.

• DTPa con otros antígenos (vacunas tetra, penta y hexavalentes): Hib, Hepatitis B, polio inactivada.

•  dTpa: toxoide tetánico, diftérico tipo adulto y tos ferina acelular con baja carga antigénica, para adultos, adolescentes y  niños mayores de 6 años

Inmunogenicidad

• El toxoide confiere inmunidad contra el efecto de la toxina producida por el Corynebacterium diphteriae (total durante 3 años y parcial durante 10).

• Con 4 dosis se logran niveles protectores de antitoxina en el 90-95%. Los niveles bajan a partir del 5º año y hasta el 10º y por ello se recomienda un recuerdo cada 10 años (Td).

Efectos secundarios

• Reacciones locales frecuentes: inflamación, dolor, prurito o aparición de un nódulo sensible durante varias semanas.

• Generales: fiebre y malestar, cefalea...

• Otros: urticaria, anafiláctica o no, llanto inconsolable, cuadros colapsiformes y neuropatía periférica, debidos muchas veces al componente tos ferina o tetánico que acompañan al diftérico.

Indicaciones

• Inmunización sistemática contra la difteria a partir de los 2-3 meses de edad e inmunización y mantenimiento de la inmunización en niños, adolescentes y adultos.

• Vacunación o revacunación de individuos susceptibles en brotes de difteria.

• Vacunación o revacunación de los contactos de un caso de difteria (además, profilaxis con penicilina benzatina o eritromicina y 500 U de antitoxina diftérica si el contacto es estrecho).

Contraindicaciones y precauciones

• Las generales de las vacunas.

• Para la DTP, las de la anti-tos ferina y la antitetánica.

• Para la DT, las de la antitetánica, edad de 7 o más años y embarazo.

• Para la Td, las de la antitetánica. Si se indica durante el embarazo, evitar el primer trimestre.

Calendario, posología y administración

• 3 dosis (DTPa) separadas 4-8 semanas, desde los 2 meses. Una cuarta dosis (DTPa) a los 18 meses. Una quinta dosis (DT o DTPa) a los 4-6 años. Un recuerdo (Td o dTpa) a los 14-16 y, a partir de entonces, cada 10 años.

• La DT puede sustituir a la DTP a partir de los 2 meses si el componente tos ferina está contraindicado.

• La Td debiera sustituir a la T en todas sus indicaciones para mantener la inmunidad de los adultos.

• Es de esperar que la vacuna dTpa (toxoide diftérico tipo adulto, toxoide tetánico y anti tos ferina acelular con baja carga antigénica)  se emplee en lugar de la Td en la vacunación de los adolescentes de 14-16 años y, en el futuro, en la revacunación de los adultos cada 10 años.

• Los preparados comerciales disponibles se han indicado en el apartado dedicado a la vacuna antitetánica.