< volver al índice de vacunas

GENERALIDADES SOBRE VACUNAS

• La vacunación de los niños constituye la actividad de prevención primaria más efectiva que se conoce, habiéndose conseguido la erradicación mundial de la viruela y la casi desaparición de muchas enfermedades infecciosas graves en los países desarrollados.

• La eficacia de una vacuna está en relación con la respuesta individual y por lo tanto varía en diferentes subpoblaciones de sujetos (sanos, inmunodeprimidos, determinadas etnias). Puede entenderse en términos absolutos (prevención completa de la enfermedad) o relativos (disminución de la gravedad).

• La eficiencia valora la relación beneficio/coste, que puede modificarse según diferentes pautas de administración o según diferentes estrategias (vacunación sistemática versus vacunación de grupos de alto riesgo).

• La efectividad mide los resultados en términos de prevención tras la aplicación de la vacuna en la población (disminución de la tasa de incidencia). La efectividad está completamente condicionada por la cobertura vacunal en el caso de los toxoides (efectividad igual a la suma de las eficacias individuales), mientras que en aquellos casos en los que la vacuna disminuye la circulación del agente infeccioso en la población, hay un efecto añadido de prevención por disminución del riesgo de contagio.

  Personal

• En los centros donde se administren vacunas debe crearse la figura del responsable de vacunas, encargado de que el suministro, conservación, administración, registro y reposición de vacunas se haga adecuadamente.
• Todo el personal que utilice vacunas ha de conocer sus características y sus condiciones de conservación y administración, y debe ser capaz de detectar posibles problemas y incidentes que se produzcan.
• Todo el personal que administre vacunas debe conocer los síntomas y signos que indican la aparición de una reacción anafiláctica y ser capaz de distinguirla de otras reacciones, como cuadros vagales, síncopes, desvanecimientos y crisis convulsivas. Debe asimismo saber como reaccionar ante la presencia de cualquiera de estas situaciones.

Equipamiento

• Nevera (las vacunas deben conservarse entre +2 y +8 ºC) dedicada, a ser posible, exclusivamente a este fin, dotada de una fuente de alimentación fiable. 

• Termómetro, idealmente de máximos y mínimos, situado en el centro de la nevera. Se mirará cada día si ha habido algún incidente durante la noche anterior y se anotarán las lecturas.

• Bandeja para guardar juntos todos los viales abiertos, sin otros medicamentos.

• Debe disponerse de un kit de urgencias y protocolos sobre su empleo para tratar los posibles incidentes que se produzcan,

Normas de seguridad en la conservación de vacunas

• No guardar comida, bebida ni otro material en la nevera de las vacunas.

• Si es preciso almacenar otros productos en frío (gammaglobulinas, tuberculina...), debe ser en otro estante e identificado correctamente, para evitar confusiones.

• Descongelar la nevera a menudo.

• Abrir la puerta sólo cuando sea imprescindible.

• Colocar en la zona cercana al congelador las vacunas más sensibles al calor (de virus vivos).

• Las vacunas fotosensibles (griple vírica y varicela) se han de proteger de la luz.

• No guardar vacunas en los compartimentos de la puerta de la nevera.

• No deben dejarse vacunas fuera de la nevera durante la consulta, sino sacar sólo las que van a emplearse inmediatamente.

Condiciones de conservación de las principales vacunas
 

Procedimientos

• Al recibir las vacunas, comprobar la fecha de caducidad y las condiciones en que llegan (temperatura, conservadores de frío, integridad de los envases, etc.).

• Si se han de transportar, utilizar neveras portátiles con acumuladores de frío.

• No dejar vacunas fuera de la nevera durante la consulta. Extraer sólo la o las dosis inmediatamente necesarias.

• Anotar en las etiquetas de los viales multidosis la fecha en que se abren y no tener abierto simultáneamente más de un vial de cada vacuna.

• Controlar y respetar los plazos de caducidad de los envases enteros y la duración recomendada de los envases abiertos (en general, máximo 24 horas si no tienen bacteriostáticos y la indicada por el fabricante si los contienen).

• Desechar los viales de triple vírica si a las 8 horas de reconstituidos no se han utilizado. En otras vacunas que deben reconstituirse, seguir las indicaciones del fabricante.

Administración

• Oral (Polio oral). Extraerla de la nevera justo antes de administrarla. Se administra directamente en la boca (monodosis) o con una cucharilla de un solo uso (multidosis). En este caso se debe guardar el vial inmediatamente. Si el niño escupe o vomita la dosis, debe repetirse la administración. Si también la expulsa, considerarla como no administrada y volver a darla en la próxima visita.

• Subcutánea. (virus vivos: triple vírica y varicela). Aguja 23-25 G de 1,3-1,6 mm (insulina). En la cara anterolateral de la parte superior del brazo o en el muslo, pellizcando la piel y el tejido subcutáneo antes de puncionar.

• Intramuscular. (DTP, DT, T, Td, Meningitis C, Hib, gripe, Hepatitis A, Hepatitis B, neumococo, polio inactivada). La elección de la aguja y del punto de punción depende de la masa muscular del niño y el volumen de líquido a inyectar. Estas vacunas deben alcanzar la temperatura ambiente, agitarse enérgicamente antes de su administración e inyectarse por vía intramuscular profunda para minimizar el riesgo de lesiones, necrosis y formación de granulomas. Los niños no tienen suficiente masa muscular en la nalga hasta que no caminan algún tiempo. En general es preferible no utilizar esta vía.

• Muslo: en el grueso del vasto externo, en cara superior y anterolateral del muslo, cogiendo la masa muscular con la otra mano antes de efectuar la punción.

• Deltoides: sólo si el volumen a administrar es de hasta 0,5 ml y el niño tiene al menos 18 meses.

• Si es necesaria la administración de más de una vacuna en la misma extremidad debe dejarse un espacio de al menos 2.5 centímetros entre los puntos de inyección.

Intervalos entre dosis

• Intervalos más largos de los previstos entre dosis no reducen el nivel final de anticuerpos y no obligan a reiniciar la vacunación. En niños mal vacunados se debe completar el calendario vacunal sólo con las dosis pendientes.

• Intervalos más cortos de los indicados sí pueden disminuir la respuesta inmune, por la que las dosis administradas con intervalos demasiado breves (en general, menos de 4 semanas) no deben considerarse válidas. Además, originan reacciones locales y generales más frecuentes y graves.

Se pueden administrar simultáneamente prácticamente todas las vacunas:

• Dos o más antígenos inactivados.

• Antígenos inactivados y vivos (salvo fiebre amarilla y cólera, que deben separarse 4 semanas).

• Dos o más antígenos vivos.

  • La polio oral se puede dar indistintamente antes, después o al mismo tiempo que la triple vírica.

  • Si la vacuna triple vírica y la de la varicela no se administran simultáneamente, se recomienda separarlas al menos 4 semanas.

Interferencia por la administración de gammaglobulina

• No hay interferencia por parte de las gammaglobulinas específicas, como la antitetánica, antirrábica o antihepatitis B, con las vacunas correspondientes ni con otras vacunas. La única precaución indicada es administrarlas en lugares diferentes.

• No existe interferencia de la gammaglobulina inespecífica con la polio oral o vacunas inactivadas como la DTP, DT, T, Td, Hep A, Hib, neumococo y MCC.

• Sí existe interferencia entre la gammaglobulina inespecífica y las vacuna triple vírica o de la varicela:

• Si se administra primero la vacuna, debe esperarse 2 semanas antes de administrar la gammaglobulina.

• Si se administra primero la gammaglobulina, debe aplazarse la vacuna al menos 3 meses (5 en la vacuna de la varicela) y hasta 8-11 meses si se emplean altas dosis intravenosas como en la enfermedad de Kawasaki, púrpura trombocitopénica, etc.

• En infectados por VIH en los que esté indicada la vacuna triple vírica, ésta debe administrarse aunque reciban gammaglobulina periódicamente.

Uso de vacunas de diferentes fabricantes

• En sucesivas dosis se pueden utilizar vacunas de diferentes fabricantes en los siguientes casos: DTP, DT, Td, T, polio, Hib y hepatitis A, B y A+B.

Registros

• Carné de Salud del paciente. Se harán constar las dosis administradas, sus fechas y el lote de vacuna empleada.

• Registro en la consulta o el centro. Pueden registrarse en la historia clínica o en un sistema de fichas, informatizado si es posible, para su explotación estadística y para generar recordatorios para los mal vacunados. Idealmente debería registrarse también la marca y lote de vacuna empleada.

Contraindicaciones generales de las vacunas
 

    Vacunación de pacientes que reciben corticosteroides

• Vacunas de virus vivos. El empleo de corticosteroides sistémicos por períodos breves (< 2 semanas) o por vía tópica o inhalada no contraindica su empleo.

• En pacientes que reciben corticosteroides a dosis altas (de 2 mg/kg/día ó 20 mg/día de prednisona o dosis equivalentes de otros corticoides) durante más de 2 semanas se aconseja esperar un mes tras la terminación del tratamiento (o reducción de la dosis) antes de administrar vacunas de virus vivos.

• Vacunas inactivadas y toxoides. No están contraindicados en pacientes que reciben dosis altas y prolongadas de corticosteroides, pero la inmunosupresión puede originar una respuesta subóptima a la vacunación.

 Calendarios vacunales

• El calendario de vacunas sistemáticas varía según el país, Comunidad Autónoma, institución o grupo de expertos que efectúa las recomendaciones. Diversas sociedades científicas han publicado también sus recomendaciones en forma de calendario de vacunaciones sistemáticas.

• La Asociación Española de Pediatría (AEP), a través de su Comité Asesor de Vacunas, constituido en 1994, efectuó las suyas en los años 1995 y 1999, 2001, 2003 y anualmente desde ese año, con la intención de unificar los calendarios existentes en las diferentes autonomías.

• Las principales novedades en 1995 fueron el adelanto de la primovacunación a los 2-4-6 meses y la introducción de la vacuna anti-Hib (en función, entonces, de la situación epidemiológica y de la disponibilidad de vacunas combinadas), la vacuna antihepatitis B en los lactantes y la segunda dosis de vacuna triple vírica (en ese momento se recomendaba a los 11-12 años). 

• Modificaciones importantes en 1999 fueron el adelanto de la segunda dosis de triple vírica a los 3-6 años, la introducción de márgenes de edad en las recomendaciones para diversas vacunas y dejar a la decisión de las diferentes Comunidades Autónomas la pauta de administración neonatal de la vacuna antihepatitis B. En 1999 se generalizó la administración sistemática de la vacuna anti-Hib a los 2-4-6-18 meses y a finales del año 2000 se introdujo en el calendario la vacuna antimeningococo C a los 2-4-6 meses.

• En la primavera del 2001 la AEP publicó un nuevo calendario con las recomendaciones para el bienio 2001-2002, introduciendo importantes novedades:

• Hepatitis B.  Mantiene la doble pauta vacunal en adolescentes y neonatos, en estos últimos con pautas de 2-4-6 o 0-2-6 en las diferentes Comunidades Autónomas, según exista o no en ellas un programa de cribado de gestantes HBsAg+ con elevadas coberturas.
• DTP acelular.  En todas las dosis de DTP, por su menor reactogenicidad y mejor accesibilidad.
• Polio inactivada.  En todas las dosis de vacuna antipoliomielítica que se administren.
• Varicela. Vacunación sistemática cuando esta vacuna sea de libre disposición.

• Vacunas combinadas. Apuesta decididamente por su empleo, con el objetivo de limitar el número de inyecciones, permitir la incorporación de nuevas vacunas mono o polivalentes al calendario vacunal y facilitar la armonización de los distintos calendarios existentes.

• En el año 2003 se introduce la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente.

• En el calendario para 2004:

   

  • Ya no contempla el empleo de la vacuna antipoliomielítica oral (a partir de 2004 la VPO ha dejado de emplearse en España).

  • Aparece la vacuna dTpa como alternativa a la Td en los adolescentes.

  • Se reduce a 4 el número de dosis de vacuna antipoliomielítica inactivada.

  • Se mantiene la recomendación de 4 dosis de vacuna anti-Hib hasta disponer de más datos sobre la eficacia de una pauta de sólo 3 dosis.

   

• En las recomendaciones efectuadas en el años 2005 cabe destacar:

• Vacuna frente a meningococo C. Se aconsejó ya administrar una dosis de recuerdo en el segundo año de vida.

• Varicela: vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-15 meses. A partir de esa edad, vacunación selectiva de niños susceptibles.

• Vacunación a los 13 años con vacuna dTpa y administrar una dosis cada 10 años en la edad adulta.

• En las recomendaciones a partir del 2006:

• Vacuna frente a meningococo C. Se recomiendan 2 dosis en el primer año de vida, con cualquiera de los 3 preparados comerciales disponibles (Meningitec, Menjugate o Neis-Vac) y una dosis de refuerzo en el segundo año de vida.

• Se insiste en la vacunación con dTpa en los adolescentes en lugar de Td y en la revacunación los adultos cada 10 años, especialmente en aquellos que por su profesión tenga contacto con  niños pequeños y lactantes.

• Se insiste también en la vacunación sistemática contra la varicela y el neumococo.

• Se sigue defendiendo el uso de la vacuna hexavalente (Infanrix-Hexa), con el fin de reducir el número de pinchazos que reciben los niños en aquellas Comunidades Autónomas en que se emplea la pauta de vacunación de hepatitis B a los 2-4-6 meses. A los 18 mese se emplearía la pentavalente (ya sin hepatitis B).

 

• El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud efectúa también anualmente sus recomendaciones. El calendario más reciente (2006) se muestra en la figura:

Calendarios vacunales en niños no vacunados a la edad estipulada

• Los calendarios para niños no vacunados a la edad estipulada se muestran en las siguientes tablas. 

• En menores de 5 años incompletamente vacunados estará también indicado completar la vacunación antihaemophilus influenzae, como se indica al comentar esta vacuna.

• En menores de un año deben administrarse 2 dosis de vacuna antimeningocócica C conjugada (y un refuerzo en el segundo año de vida). En mayores de 1 año está indicada una dosis si no han recibido al menos una después de esta edad. 

• En cuanto a la triple vírica el objetivo es administrar 2 dosis de vacuna, preferiblemente antes de los 4-6 años. Pueden administrarse en cualquier momento, guardando el intervalo de al menos un mes entre ambas dosis. 

• Para la Hepatitis B, la pauta recomendada es de 3 dosis a los 0-1/2-6 meses.

 (*) El número de dosis de Hib dependerá de la edad en la que se inicia el calendario personalizado.

(**) Dos dosis en el primer año y un recuerdo en el segundo. Sólo una dosis en mayores de 12 meses.

Futuros calendarios vacunales en España

• Durante los últimos años se han comercializado en España muchas nuevas vacunas:

Vacunas combinando DTPa con Hib, polio IM y Hepatitis B

Vacuna de la varicela

Vacunas antihepatitis A

Vacuna combinada antihepatitis A+B

Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente

Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente

Vacuna antimeningocócica polisacárida A+C

Vacuna antimeningocócica C conjugada

Vacunas antigripales de virus fraccionados, subunidades, etc.

Vacuna combinada tétanos-difteria de adultos

Vacuna combinada tétanos, difteria y tos ferina para adolescentes y adultos

• Están a punto de comercializarse nuevas vacunas antigripales para administración nasal. 

• Se encuentran en estado avanzado de investigación nuevas vacunas anti-rotavirus, antineumocócicas conjugadas (con más de 7 serotipos) y contra el meningococo, incluyendo vacunas contra el serotipo B. 

• La disponibilidad de nuevas y mejores vacunas y la posibilidad de inmunizar frente a más enfermedades sin aumentar en exceso el número de inyecciones a administrar aconseja reconsiderar las posibilidades de actualización del calendario vacunal. Las novedades que cabe esperar en futuros calendarios son:

Vacunas combinadas

• Tras la introducción en los calendarios vacunales de la vacuna anti-Hib y anti-HepB y del cambio de la vacuna antipoliomielítica oral a la inyectable fue necesario desarrollar vacunas que permitieran minimizar el número de inyecciones y posibilitar la aplicación de los nuevos calendarios. Las ventajas de estas vacunas combinadas son:

• Menos inyecciones y visitas médicas.
• Mejor aceptación del calendario vacunal, que sin ellas requeriría un número considerable de inyecciones.
• Mejor cumplimiento.
• Menor coste de administración (aunque no de fabricación).
• Facilidad de almacenamiento, conservación, logística, registro...

• La utilización de vacunas combinadas, además:

• Resulta imprescindible para poder introducir nuevas vacunas en el calendario de vacunaciones sistemáticas.
• Facilitará la armonización de los diferentes calendario vacunales existentes.

• Previamente a su recomendación para uso sistemático han debido demostrar que son seguras (no provocan más efectos secundarios que sus componentes por separado) y tan inmunógenas como empleando los distintos antígenos que las componen de forma individual. Existen algunos problemas, habiéndose demostrado la existencia de:

• Interferencia inmunológica.
• Competencia entre los antígenos.
• Fenómenos de supresión cuando se utiliza la misma proteína.
• Fenómenos de inducción de interferón entre vacunas de virus vivos.
• Interferencia química con los conservantes y adyuvantes.

• Estas dificultades parecen resueltas en las vacunas actuales y se supone no tendrán repercusión clínica en cuanto a inmunogenicidad y reactogenicidad se refiere. Serán necesarios, sin embargo, estudios de seguimiento a largo plazo en grandes poblaciones vacunadas, ya que no han podido efectuarse en los estudios precomercialización.

• Las vacunas combinadas disponibles actualmente se basan en distintas combinaciones de la vacuna DTP acelular y otros antígenos: Hib, Hepatitis B y poliomielitis inactivada:

Vacunas tetravalentes

• DTPa + Hib (Infanrix-Hib). Es la base de las ulteriores vacunas combinadas, penta y hexavalentes. A partir de esta vacuna se planteó el problema de la menor producción de anticuerpos frente el Hib por la vacuna combinada en comparación con su uso por separado. Este hecho está demostrado pero carece de significación clínica ya que:

• Se producen menos anticuerpos anti-PRP pero en más del 95% de casos se obtienen niveles suficientes.
• La vacuna combinada confiere memoria inmunológica y es susceptible de refuerzo por dosis posteriores.

Vacunas pentavalentes

• DTPa + VPI + Hib (Pentavac e Infanrix-IPV-Hib).  También se ha demostrado un menor respuesta de anticuerpos anti-Hib que cuando se utiliza la anti-Hib por separado pero, como en el caso de las vacunas tetravalentes, la protección que confieren es adecuada. La reactogenicidad no es mayor que cuando se emplean sus componentes por separado.

Vacunas hexavalentes 

• DTPa + VPI + Hib + VHB (Infanrix Hexa). Han hecho posible:

• Emplear la vacuna de tos ferina acelular para todas las dosis de DTP que se administran.
• Emplear la vacuna inactivada para todas las dosis de vacuna poliomielítica .
• Adaptarse a las distintas pautas de vacunación antihepatitis B en recién nacidos y lactantes actualmente aceptadas.
• Armonizar por fin los diferentes calendarios vacunales existentes en las distintas Comunidades Autónomas sin que existan razones epidemiológicas que lo justifiquen.

VACUNA HEXAVALENTE. COMPOSICIÓN.

Toxoide diftérico

Toxoide tetánico

Toxoide pertúsico purificado

Hemaglutinina filamentosa

Pertactina

Poliovirus inactivados tipos 1, 2 y 3

Polisacárido de Hib conjugado con toxoide tetánico (PRP-T)

Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (recombinante)

Hidróxido u óxido y fosfato de aluminio como adyuvantes

• La reactogenicidad de la vacuna hexavalente es algo mayor que la de las vacunas monovalentes, trivalentes y tetravalentes utilizadas en la actualidad, especialmente en las dosis de refuerzo (ya se había detectado en las vacunas pentavalentes). 

• En cuanto a la armonización de los calendarios y la adaptación a las distintas pautas de vacunación anti-hepatitis B, las posibilidades son las que se muestran en la figura:

• Si se aplica la pauta anti-Hepatitis B de 2-4-6 meses, las 3 dosis que constituyen la primovacunación contra las seis enfermedades pueden administrarse como vacuna hexavalente. A los 18 meses se utilizaría la pentavalente (ya sin anti-hepatitis B).

• Si se aplica la pauta anti-Hepatitis B de 0-2-6 meses, se administra una dosis de vacuna anti-Hepatitis B sola al nacimiento (junto a Ig específica si está indicado) y posteriormente la vacuna hexavalente a los 2 y 6 meses y la pentavalente a los 4 meses (también podría administrarse en todas la hexavalente con lo que se administrarían 4 dosis de vacuna anti-Hepatitis B pero se simplificaría el calendario). En ambos casos, a los 18 meses se utilizaría la vacuna pentavalente.

• Infanrix Hexa se presenta en forma de polvo liofilizado (componente Hib) y una jeringa precargada con la solución (resto de componentes) para reconstituir la vacuna. Se adjuntan 2 agujas de longitud diferente (16 y 25 mm) usándose una para preparar la suspensión y la otra para su inyección. La elección de una u otra aguja dependerá de la edad y masa muscular del niño.