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VACUNA ANTIHEPATITIS A

Epidemiología

• En los países en desarrollo la hepatitis A es una enfermedad endémica que afecta casi sólo a los niños. La mayoría de los casos son asintomáticos. La mayoría de los adultos están protegidos por infecciones pasadas en la infancia. No se detectan brotes epidémicos. 

• En los países desarrollados la mayoría de la población es susceptible a la hepatitis. La enfermedad afecta con frecuencia a los adultos, mayoritariamente susceptibles y en los que suele ser sintomática. La adquieren sobre todo si se exponen en viajes a zonas donde es endémica o si pertenecen a grupos de riesgo (adictos a drogas por vía parenteral u homosexuales activos). 

• En España la endemicidad es intermedia (10-30 casos por 100.00 habitantes/año). Ha dejado de ser una enfermedad infantil y afecta sobre todo a adolescentes y jóvenes, en los que con más frecuencia es sintomática o grave, por lo que pueden beneficiarse de la vacunación en edades tempranas. Se manifiesta en forma de brotes que afectan habitualmente a comunidades más o menos cerradas. Aproximadamente la mitad de la población española menor de 40 años no ha tenido contacto con el VHA. 

• Los casos declarados en España al sistema EDO representan unas tasas de 2.44 x 100.000 h. aunque los casos reales pueden ser el doble o triple de estas cifras. En Ceuta y Melilla se han alcanzado tasas de 60 y 218 x 100.000, respectivamente, lo que ha aconsejado la vacunación sistemática antihepatitis A en el segundo año de vida.  

Vacuna

• Vacuna inactivada producida en cultivo de células diploides humanas:

Pediátrica	HAVRIX 720 (GSK): 720 UU ELISA /0.5 ml
	VAQTA 25 (Sanofi Pasteur MSD): 25 U/0.5 ml
Adultos	HAVRIX 1440 (GSK): 1440 UU ELISA/0.5 ml
	VAQTA 50 (Sanofi Pasteur MSD): 50 U/0.5 ml
Combinada antihepatitis A+B	TWINRIX (GSK) Pediátrica y Adultos

Eficacia/seguridad

• En más del 95 % de vacunados se logran niveles de anticuerpos específicos anti-VHA protectores a las 2-4 semanas de la primera dosis y 100 % tras el refuerzo que se administra para garantizar una protección duradera (al menos 15-20 años)

• La eficacia vacunal frente a la enfermedad es del 95%.

• Los efectos secundarios son infrecuentes y leves: inflamación local, fiebre, cefalea, etc.  

Indicaciones

• Incluida a partir de 2001 en el calendario de vacunas sistemáticas de Ceuta y Melilla, en el segundo año de vida.

• Incluida en el calendario de vacunas sistemáticas de Cataluña (vacuna combinada A+B ) a los 12 años de edad.

• Viajes a zonas donde la hepatitis A es endémica. Se consideran países de riesgo:

• Todos los de África
• América Central y Caribe
• Todos los de Asia y Oriente Medio
• Antigua Unión Soviética y Este de Europa
• Islas del Pacífico, excepto Australia.

• Pacientes incluidos en grupos de riesgo:

• El ACIP recomienda en USA la vacunación sistemática de los niños y adolescentes hasta 18 años (a partir del calendario de vacunas sistemáticas para el año 2001) que viven en zonas con incidencia de hepatitis A mayor de 20/100.000 habitantes y considerarla si la incidencia está entre 10 y 20/100.000.

Hepatitis A en guarderías y escuelas

• En los países de baja o mediana endemicidad se presentan brotes epidémicos de hepatitis A en niños que asisten a guarderías, así como entre sus cuidadores y contactos familiares. La infección en los niños a menudo pasa desapercibida y sólo se hace evidente la existencia del brote cuando aparecen casos en los cuidadores y familiares de niños que asisten a determinada guardería.

• Hasta ahora las medidas disponibles eran las higiénicas generales y el empleo de gammaglobulina inespecífica para controlar los brotes que se produjeran. Al disponer de vacunas efectivas contra la hepatitis A se han establecido nuevas recomendaciones sobre su empleo en relación a las guarderías y escuelas.

• Desde 1997 la D.G. de Farmacia y Productos Sanitarios incluye entre las indicaciones de la vacuna antihepatitis A el personal de guarderías infantiles (educadores, personal de limpieza, cocina, etc.). También debiera vacunarse, si es susceptible, el personal en formación.
• Los  niños mayores de un año que acuden a guarderías deberían beneficiarse de la vacunación, idealmente antes de su ingreso. Los que acuden antes del año no serán vacunados hasta esa edad.
• En todos estos casos la serología prevacunal estaría indicada a partir de los 30 años.  

Contraindicaciones y precauciones

• Las generales de las vacunas.

• Alergia a la albúmina bovina o el aluminio.

• El embarazo es una contraindicación relativa.  

Calendario, posología y administración

• Se admite su administración a partir del año de vida (antes existe probable interferencia por anticuerpos maternos), con una dosis inicial y un refuerzo 6-12 meses después.

• Para la inmunización acelerada, como en caso de viaje inminente a zonas de riesgo, las 2 dosis pueden administrarse con un intervalo de 2 semanas. 

• No se han efectuado, de momento, recomendaciones acerca de la necesidad de revacunación.

• Si se utiliza la vacuna combinada antihepatitis A+B deben administrarse 3 dosis de esta vacuna (pauta 0-1-6 meses).

• Hasta los 18 años se utiliza la presentación pediátrica: Havrix 720 o Vaqta 25.

• La vacuna se presenta en jeringa precargada y se administra IM en deltoides o muslo. No se recomienda su administración en la nalga pues puede inducir una menor respuesta. En pacientes con trombocitopenia o hemofilia se administra subcutánea.

• Puede administrarse junto a otras vacunas.

• Puede administrarse la primera dosis simultáneamente a la inmunoglobulina inespecífica, utilizando jeringas y lugares distintos.

Serología prevacunal

• No está indicada de forma general, ya que la vacunación de individuos inmunes no comporta riesgos.

• A partir de los 30 años es, sin embargo, coste-efectivo efectuar serología previa a la vacunación.  

Profilaxis postexposición

• La vacuna resulta efectiva en la profilaxis postexposición si se administra en la primera semana tras el contacto con el caso índice. La eficacia es del 80%.

• La administración de inmunoglobulina humana inespecífica preexposición y hasta 2 semanas después del contacto es útil para prevenir la aparición de enfermedad clínica. Su efectividad es del 80-90%. Su empleo presenta algunas limitaciones: 

• Sólo es útil si se administra antes del contacto o en las dos semanas que siguen a éste. La mayoría de hepatitis A son reconocidas más allá de estas dos semanas.
• La duración de la protección que confiere es limitada. Dosis de 0,02 ml/kg protegen durante 3 meses y 0,05-0,06 ml/kg confieren protección durante 4-6 meses.
• La eficacia de la Ig inespecífica depende del título de anti-VHA. El suero de donantes de países desarrollados contendrá cada vez menos anticuerpos y las dosis probablemente deban ser aumentadas.

• Estará indicada (0.02 ml/kg IM en dosis única) en los siguientes casos:

• Ya que la gammaglobulina probablemente no sea tan útil como la vacuna, la vacuna sola es el método preferido para la profilaxis postexposición.

• La gammaglobulina está recomendada especialmente en lactantes y en aquellos niños en los que es de esperar que no respondan satisfactoriamente a la vacuna (inmunodeficientes).

Profilaxis preexposición

• En estancias de hasta 3 meses en países donde la hepatitis A es endémica: gammaglobulina inespecífica 0.02 ml/kg.

• Para estancias superiores a 3 meses, 0.06 ml/kg cada 5 meses.

• La vacuna sería un método preventivo más adecuado salvo si el viaje es inminente, en cuyo caso sería preferible la gammaglobulina o ambas, vacuna y gammaglobulina. Para la inmunización acelerada, como en este caso de viaje inminente a zonas de riesgo, las 2 dosis de vacuna pueden administrarse con un intervalo de sólo 2 semanas.

• Ya que la inmunogenicidad de una sola dosis de vacuna es del 94-100%, si se administra la primera dosis 4 semanas antes del viaje, el individuo puede considerarse protegido. La segunda dosis se administra igualmente, 6-12 meses después, para proporcionar inmunidad duradera.