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VACUNA ANTI-HEPATITIS B

• La hepatitis B es importante porque muchos pacientes:

• Se convertirán en portadores crónicos contagiosos y transmitirán la enfermedad a sus contactos.

• Sufrirán hepatopatía crónica (hepatitis crónica activa o cirrosis) o carcinoma hepático.

Vías de transmisión

• El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite a partir de enfermos agudos y portadores crónicos. Las vías principales son:

• Vertical madre-hijo (embarazadas HBsAg+, sobre todo si también son HBeAg+), por secreciones vaginales en el parto, intraútero (raro), leche materna o contacto estrecho en los primeros años de la vida.

• Horizontal: Por contacto de persona a persona.

• Secreciones: Semen, secreciones vaginales, sangre o líquidos corporales infectados.

• Mecanismo desconocido, en la tercera parte de los casos.

• En España se encuentran unas tasas de portadores crónicos (HBsAg+) del 0,6-1,3 %. Las tasas de infectados (anti-HBs) son del 15-17% de la población. La infección por el VHB en nuestro país y por tanto el máximo riesgo de transmisión, incide especialmente en los adolescentes y adultos jóvenes.

• Sólo el 8% de infecciones ocurren en niños menores de 10 años, en su mayoría neonatos que la adquieren por transmisión vertical, pero supondrán el 33% de las infecciones crónicas.

• A partir de la adolescencia cobra importancia la transmisión por vía sexual y por uso de drogas intravenosas.

• La hepatitis aguda es rara en menores de un año de edad, permaneciendo asintomáticos el 95% de los infectados. De 1 a 3 años de edad son asintomáticas el 85-95% de las hepatitis y en niños mayores y adultos el 50-65%. Existe la posibilidad de hepatitis fulminante (menos del 1%).
• Evolucionan a portadores crónicos:

• Hasta el 90% de niños infectados perinatalmente.

• El 20-50% de los infectados antes de los 5 años.

• El 5-10% de los infectados más allá de los 6 años o en la edad adulta.

• Además, el riesgo de evolución a cirrosis o hepatocarcinoma en las hepatitis B adquiridas en la infancia es del 25%, mientras que en las adquiridas en otras edades es del 10-15%.

Estrategias vacunales

• La estrategia basada en la vacunación de los grupos de riesgo ha fracasado por:

   

  • Dificultad de acceder a ellos antes de infectarse

  • Frecuente incumplimiento de los programas de vacunación en estos colectivos

  • El 30-40% de los infectados no pertenecen a ninguno de ellos.

   

• La más eficaz es la vacunación universal, considerando como prioritarios los recién nacidos, por su alta frecuencia de evolución desfavorable, y los adolescentes, porque a los 20-30 años serán el grupo etáreo más afectado.

• Existe acuerdo en que la vacunación universal constituye la estrategia idónea, pero hay discrepancias en cuanto a la mejor forma de implementarla, ya que depende de varios factores, algunos poco conocidos: endemicidad de la infección por VHB, cumplimiento de los distintos programas, duración de la protección proporcionada por la vacuna, coste de las vacunas, etc. En nuestro medio quizá la que tendría mejor relación coste-beneficio sería:

• Vacunar a todos los preadolescentes de 10-12 años y a todos los recién nacidos de madre HBsAg+, identificados mediante cribado sistemático en todas las embarazadas. 
• Si no existe ese programa o su cobertura es insuficiente, sería preferible la vacunación universal de los recién nacidos e, idealmente, también de los adolescentes hasta que la primera cohorte de recién nacidos vacunados llegara a la adolescencia.

Vacunas antihepatitis B

• Se dispone de 2 vacunas, obtenidas por recombinación genética a partir de levadura de panadero, a la que se incorpora el gen del antígeno de superficie del VHB. Ambas tienen presentación adulta y pediátrica:

Engerix - B 20 mcg (Adulto) (GSK): 20 mcg/1 ml

Engerix - B 10 mcg (Pediátrico) (GSK): 10 mcg/0,5 ml

HB Vaxpro 10 (Adulto) (Sanofi Pasteur MSD): 10 mcg/1 ml

HB Vaxpro 5 (Infantil) (Sanofi Pasteur MSD): 5 mcg/0,5 ml

• Existe también una vacuna combinada antihepatitis A+B:

Twinrix Pediátrica y Twinrix Adultos (GSK)

• Existen, por último, vacunas combinadas conteniendo:

DTPa + VPI + Hib + HB: INFANRIX Hexa (GSK)

Eficacia/seguridad

• Eficacia del 90% en adultos y adolescentes y casi del 100% en neonatos. Se alcanzan títulos protectores a las 2 semanas de la segunda dosis y duran al menos 10 años. La eficacia es variable en inmunodeficientes y en pacientes en diálisis.

• Escasas reacciones locales y síntomas generales discretos: febrícula, mialgias, artralgias, exantemas, urticaria y raramente reacciones alérgicas más severas, hipotensión, broncospasmo, vasculitis o adenopatías.

• No se ha demostrado la supuesta relación causal entre esta vacuna y esclerosis múltiple, síndrome de muerte súbita del lactante, síndrome de fatiga crónica, síndrome de Guillen-Barré, artritis reumatoidea, mielitis transversa o neuritis óptica.

Contraindicaciones 

• Enfermedad aguda en el momento de la vacunación.

• Reacción anafiláctica a dosis anteriores de la vacuna.

• Alergia a la levadura de panadero.

Vacunación en grupos de riesgo

• Los grupos de riesgo que constituyen indicación para la vacunación antihepatits B se exponen en la tabla siguiente.

• Se recomienda también vacunar a los adolescentes no vacunados que colaboren con ONGs, Cruz Roja, etc. si sus actividades suponen riesgo de exposición (sangre, heridas, inmigrantes de zonas endémicas, grupos marginales...).

Profilaxis de la transmisión vertical madre-hijo

• Debe hacerse cribado de HBsAg en todas las embarazadas (3^er trimestre).

• Si no se ha efectuado antes, debe practicarse serología materna durante el parto y administrar una dosis de vacuna en las primeras 12-24 horas (no gammaglobulina de momento) en espera de los resultados de esa serología.

• Los recién nacidos de madre HBsAg+ deben recibir vacuna e inmunoglobulina específica anti-HepB (0,5 ml) en las primeras 12-24 horas de vida.

• En el caso de los prematuros, si la madre es HBsAg+ se iniciará la vacunación el primer día de vida, con independencia del peso y la edad gestacional, y se administrarán también 0.5 ml de inmunoglobulina específica en las primeras 8-12 h de vida. Se administrarán igualmente 3 dosis, con la pauta 0-1-6 meses, a partir del momento que alcancen los 2 kg. o los 2 meses de vida, además de la dosis inicial administrada por ser hijos de madre HBsAg+, que no debe contarse como parte de la serie habitual de 3 dosis.

• En estos niños debe efectuarse serología postvacunal, 1-6 meses tras la 3ª dosis, para descartar infección y comprobar la inmunización (si no es así, deberá repetirse la dosis).

• Con esta pauta es posible prevenir la transmisión vertical del virus hasta en el 95% de hijos de madres HBsAg+.

• La lactancia materna, en estas condiciones, no está contraindicada (incluso inmediatamente después del parto).

• Antes del alta hospitalaria, en la primera visita tras el parto o en la visita prenatal, si se efectúa, debe comentarse con la familia la importancia de que:

• El niño complete la vacunación antihepatitis B en las fechas recomendadas.

• El resto de contactos familiares no vacunados se practique serología si no se ha hecho antes y se vacunen si aún son negativos para el HBsAg.

Profilaxis postexposición

• Son situaciones de riesgo agudo, posiblemente tributarias de inmunoglobulina específica y vacuna:

• Contacto accidental con sangre u objetos posiblemente contaminados (p. ej. jeringas).

• Contacto sexual con individuos con infección aguda por VHB o portadores crónicos de HBsAg.

• Convivientes con individuos con infección aguda por VHB.

• En lactantes no vacunados cuyo cuidador primario presenta hepatitis B aguda se recomienda una dosis de 0.5 ml de inmunoglobulina específica e iniciar o completar la serie vacunal. Estaría indicada la serología prevacunal (para descartar infección previa) y postvacunal (para confirmar la seroconversión).

• En caso de exposición percutánea o mucosa a sangre con VHB se recomienda la administración de 0.06 ml/kg de inmunoglobulina específica en los primeros 7 días tras la exposición e iniciar o completar la serie vacunal.

• En caso de contacto sexual con paciente afecto de hepatitis B aguda se recomienda también la administración de 0.06 ml/kg de inmunoglobulina específica en los primeros 14 días tras el último contacto y también iniciar o completar la serie vacunal.

• En individuos que han recibido vacunación sistemática (por tanto, sin marcadores postvacunales) y que sufren un accidente, como punción con una aguja sospechosa, pueden hacerse marcadores. Si resulta que no están inmunizados, administrar 2 dosis de Ig anti-HB separadas un mes y una dosis de refuerzo de vacuna.

Calendario, posología y administración

• Son pautas aceptadas:

• 0-1-6 (6-18) meses, 0-2-6, 2-4-6, 0-2-4 y 0-1-4 meses (existen recomendaciones concretas en ciertas situaciones).

• 0-1-2-12 meses (pauta rápida).

• Como criterio general, los mínimos intervalos que deben respetarse entre dosis son los siguientes:

• Entre la primera y la segunda dosis,1 mes.

• Entre la segunda y la tercera dosis, 2 meses.

• Entre la primera y la tercera dosis, 4 meses.

• La tercera dosis no debe administrarse antes de los 6 meses de vida.

• Las vacunas se presentan en viales monodosis para administración intramuscular en deltoides (niños mayores y adolescentes) o muslo. No en la nalga, ya que la inmunogenicidad es menor.

• Pueden administrarse simultáneamente (jeringas y lugares distintos) con gammaglobulina específica antihepatitis B o vacunas DTP, DT, Td, T, VPO, VPI, Hib, HepA, MenC, neumococo conjugada, triple vírica, fiebre amarilla y cólera.

• Pueden usarse en sucesivas dosis distintos preparados comerciales, si se respeta la dosificación indicada para cada uno.