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VACUNAS ANTIMENINGOCÓCICAS

Meningococo

• Produce enfermedades graves: meningitis, sepsis, artritis y otras.

• Es el germen más frecuente en meningitis y sepsis de origen extrahospitalario en todas las edades.

• Los serogrupos A, B y C son responsables del 80-90% de casos y los Y y W-135 del resto:

• El A es más frecuente en África, O. Medio y Sudeste Asiático

• El B en Europa y Norteamérica

• El C en Sudamérica, aunque ha aumentado de forma muy importante en Europa y Norteamérica.

• Más de la mitad de los casos de enfermedad meningocócica afecta ocurren en menores de 19 años y especialmente en menores de 5 años, con una máxima incidencia entre los 6 y 24 meses.

• La transmisión se produce persona a persona, por vía respiratoria, a partir de portadores sanos o, menos a menudo, desde otra persona afecta de una enfermedad invasiva. La posibilidad de su trasmisión es directamente proporcional al número de portadores existentes, habitualmente un 5-10% de la población, aunque en épocas de epidemia pueden ser muchos más. En comunidades cerradas pueden alcanzar cifras por encima del 50%, como ha demostrado algún estudio efectuado en guarderías o en militares.

• El riesgo estimado de transmisión intrafamiliar de la enfermedad invasiva es 400-800 veces mayor que en la población general. Por ello se recomienda la quimioprofilaxis de los contactos íntimos de los enfermos.

• En España la enfermedad meningocócica se presenta en forma de ondas epidémicas, la última entre 1971 y 1986, con una incidencia máxima en 1979 (17,9 casos/100.000 hab.). Desde 1988 se mantiene la incidencia baja (2,3-3,4/100.000 en 1991-1995 y 4,5-5,5/100.000 en 1996-1997). El aumento de estos años (en algunas comunidades se alcanzaron tasas de 14,5/100.000) se acompañó de un incremento de los casos por el serotipo C, en especial en Galicia, Asturias, Cantabria y La Rioja. Para el B, las tasas más elevadas se dieron en Cataluña, Navarra, Cantabria y Baleares.

• El serotipo B suponía el 92,55 de los casos en 1985 y el 33,1% en 1997.

• El C pasó del 6% en 1985 al 53,5% en 1996 y el 61,3% en 1997.

• En 1998 el serogrupo C disminuyó en toda España y el B se hizo de nuevo el más frecuente.

• Se mantuvo esta proporción en 1999 y 2000, aunque en este último año se observó un nuevo aumento de casos por serogrupo C en niños pequeños.

• En diciembre de 2000 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó la inclusión de la vacuna antimeningocócica conjugada en el calendario de vacunas sistemáticas en el niño, con 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses. Las coberturas alcanzadas a nivel nacional son muy altas, alrededor del 97% en los últimos años.

• En la mayoría de Comunidades Autónomas se han efectuado además, desde entonces y en diferentes momentos, campañas de catch-up dirigidas primero a menores de 6 años, en los que se han logrado también buenas coberturas, y posteriormente ampliadas a grupos de mayor edad (hasta los 14 a 19 años, según la Comunidad Autónoma). Las coberturas en estos grupos de mayor edad son inferiores a las alcanzadas en los menores de 6 años y en los lactantes.

• Los casos por el serogrupo C han descendido globalmente un 71% en los últimos años (2004-2005) comparados con la temporada previa a la introducción de la vacunación (1999-2000) y suponen la incidencia más baja registrada desde entonces con una tasa de 0,28 por 100.000 habitantes. En los menores de un año el descenso con respecto a la época prevacunal ha sido del 98%, y en los niños de 1-4 y 5-9 años, del 90%. Se mantiene el predominio del serogrupo B.

 Vacunas antimeningocócicas de polisacáridos

• Actualmente su utilidad resulta limitada por su débil capacidad inmunógena, su falta de eficacia en niños pequeños y no proporcionar memoria inmunológica. Los antígenos polisacáridos inducen una respuesta inmunológica T-independiente. Estimulan la producción de anticuerpos por los linfocitos B sin participación de las células T-colaboradoras. Los antígenos T-independientes no logran inducir la producción de anticuerpos en niños menores de 1-2 años ni dejan memoria inmunológica, por lo que sucesivas dosis no consiguen un efecto de refuerzo.

• Sólo existe vacuna frente al meningococo C y A. Las dos comercializadas en nuestro país, están constituidas por polisacáridos de los meningococos A y C, y son equivalentes:

Vacuna Antimeningocócica A+C (Sanofi Pasteur MSD)

Mencevax AC (GSK)

Eficacia

• Meningococo A: Poco inmunógena antes de los 2 años. En epidemias, 2 dosis separadas 2-3 semanas proporcionan una respuesta aceptable en niños a partir de los 3 meses. La protección dura 4 años, pero se recomienda un refuerzo al cabo de un año.

• Meningococo C: Se logran niveles protectores a la semana de administrarla, aumentan en la 2ª semana y se mantienen 2-3 años en niños y hasta 10 en adultos. En menores de 2 años es poco eficaz. La eficacia se estima del 50-60% en niños de 2-3 años, 70% en menores de 5 años, 85-90% en niños mayores y adultos. Es muy variable en inmunodeficientes.

Indicaciones

• Inmunización contra la enfermedad invasiva por meningococo C en mayores de 2 años.

• Inmunización contra la enfermedad invasiva por meningococo A en mayores de 1 año (o antes en caso de epidemia).

• No se recomienda la inmunización rutinaria sino sólo en las siguientes circunstancias:  

• Contacto con casos esporádicos, junto a quimioprofilaxis.

• Situación epidémica (10 ó más casos por 100.000 habitantes).

• Viajes a zonas donde es endémica o existe una epidemia.

• Individuos de alto riesgo: déficit de properdina y fracciones terminales del complemento (C5-C9) o asplenia anatómica o funcional,  Hodgkin,  otras neoplasias hematológicas e inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas.

• En la práctica, desde que se dispone de las nuevas vacunas conjugadas, su empleo se limitaría a:

• Ocasional contacto con un caso esporádico producido por este serotipo.
• Viajes a zonas donde es endémica* o hay una epidemia de enfermedad por meningococo A.

* El “cinturón de la meningitis” incluye la zona del África subsahariana desde el Senegal, en el oeste, hasta el Sudán y Etiopía en el este. Ha habido epidemias recientes en países vecinos: Tanzania, Kenia, Ruanda, Zambia, Uganda ...

Calendario, posología y administración

• 0,5 ml por vía IM. Se presenta en un vial con el liofilizado y un solvente en ampolla o jeringa precargada. Debe conservarse a +2ºC/+8ºC y utilizarse antes de 8 horas después de reconstituida.

• Antimeningocócica C: Los vacunados antes de los 4 años deben revacunarse a los 2-3 años de la primera dosis. Los vacunados después de los 4 años y adultos, a los 5 años de la primovacunación, en ambos casos si persiste la situación que la justificó.

• Antimeningocócica A: Los vacunados antes de los 2 años de edad se revacunarán con una dosis un año después si persiste la situación de riesgo.  

  Vacunas antimeningocócicas conjugadas

• La asociación de una proteína transportadora al polisacárido capsular del meningococo ha permitido obtener vacunas eficaces contra este germen. El complejo proteína-polisacárido se comporta como un antígeno T-dependiente capaz de inducir una respuesta en menores de 2 años y de proporcionar memoria inmunológica, con lo que la protección que confieren es prolongada y reforzable mediante sucesivas dosis del antígeno. Esta vacuna puede además disminuir el número de portadores nasofaríngeos.

• Las vacunas conjugadas antimeningococo C disponibles actualmente en nuestro país contienen un polisacárido capsular del meningococo C, conjugado a:

• Un mutante no tóxico de la toxina diftérica (CRM 197):

Meningitec (Wyeth Farma)

Menjugate (Chiron)

• Toxoide tetánico

NeisVac-C (Baxter)

Indicaciones

• Vacunación sistemática en lactantes, niños y adolescentes.

• Vacunación en grupos de riesgo.

Inmunogenicidad y eficacia

• Se obtienen niveles de anticuerpos protectores en el 58-96% después de una dosis, 98-99% después de la segunda y casi del 100% tras la tercera dosis (estudios de inmunogenicidad en niños de 2, 4 y 6 meses, en el Reino Unido).

• La efectividad a corto plazo (no hay estudios de mayor duración) en el Reino Unido ha sido del 97% en adolescentes de 15-17 años y del 92% en niños de 1-2 años (estos grupos etarios han sido los primeros en ser vacunados en ese país).

• Se ha demostrado que induce memoria inmunológica y se supone que confiere protección a largo plazo, aunque la protección conferida por la vacuna es dependiente la edad. La vacunación después del año de vida proporciona una protección mayor y más duradera que la vacunación rutinaria en lactantes menores de un año.

• Estudios recientes han demostrado que se produce una pérdida de la protección conferida por la vacuna con el tiempo transcurrido desde su administración, siendo esta pérdida más importante en los niños vacunados en el primer año de vida (la efectividad vacunal desciende del 95,2 % al 78% al cabo de un año de recibida la vacuna) que en los vacunados después de esa edad, en quienes el descenso es mucho menor.

Efectos secundarios

• Habitualmente moderados y limitados a las primeras 24-72 horas tras la inyección, pueden ser locales (eritema, dolor o tumefacción en el punto de inyección) o generales (fiebre, irritabilidad, cefalea, mialgia, somnolencia).

 Precauciones y contraindicaciones

• Sus contraindicaciones son las habituales para las vacunas: enfermedad febril aguda o hipersensibilidad conocida a alguno de sus componentes.

• La administración previa de vacuna polisacárida A+C no supone una contraindicación para la administración de la vacuna conjugada.

• La respuesta inmunógena inducida por la vacuna conjugada es inferior en los vacunados previamente con la de polisacáridos, especialmente si el intervalo entre ambas vacunas es inferior a 6 meses, pero la protección adquirida es suficiente y los efectos secundarios no son mayores. No es necesario, por tanto, mantener un determinado intervalo entre la administración de ambas vacunas.

Calendario, posología y administración

• Recientemente (2005) se han unificado las pautas recomendadas para la vacunación sistemática contra la enfermedad invasiva por meningococo C en las fichas técnicas de las tres vacuna comercializadas en nuestro país. Para las tres vacunas se establece la siguiente posología:

• Por este motivo y por los datos obtenidos en el seguimiento epidemiológico de los casos de enfermedad invasiva por este germen, la pauta recomendada para los niños nacidos a partir del 1 de enero de 2006 es la siguiente:

• La vacuna se administra por vía intramuscular. La presentación es distinta para los tres preparados comerciales:

• Meningitec: Suspensión 0,5 ml
• Menjugate: Vila de liofilizado + disolvente 0,5 ml
• NeisVac-C: Jeringa precargada

Profilaxis postexposición

• Los contactos familiares y escolares de un paciente con enfermedad meningocócica deben ser observados cuidadosamente.

• La quimioprofilaxis con rifampicina pretende erradicar el meningococo de la nasofaringe de los portadores para evitar casos secundarios.

• La quimioterapia debe administrarse lo antes posible tras conocer el contacto, idealmente en las primeras 24 horas, y probablemente sea ya inútil dos semanas después de la exposición.

• La práctica de cultivos nasofaríngeos no es útil para determinar la necesidad o no de profilaxis y puede retrasar innecesariamente la adopción de las medidas pertinentes.

Rifampicina

• Niños: 10 mg/kg (menores de 1 mes 5 mg/kg) cada 12 horas, 2 días (4 dosis).

• Adultos: 600 mg cada 12 horas, 2 días (4 dosis).

• La pauta de 4 días indicada para el haemophilus, es también efectiva para el meningococo, pero puede haber peor cumplimiento.

Fármacos alternativos

• Ceftriaxona. Si no se tolera o si estuviera contraindicada la rifampicina, se rechaza la vía oral, se duda del cumplimiento o en embarazadas: dosis única de 125 mg IM hasta los 12 años, 250 mg en mayores.

• Ciprofloxacino. Alternativa a la rifampicina en mayores de 18 años: dosis única de 500 mg.

• Minociclina. Contraindicada en embarazadas y niños hasta los 8 años. En mayores de 8 años, 1 dosis de 4 mg/kg, seguida de 5 dosis de 2 mg/kg/12 h. En adultos, 200 mg la primera dosis y 100 mg/12 horas las otras cinco.