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VACUNA DE LA VARICELA

Varicela

• La varicela tiene un coste sanitario y social significativo. Sanitario, por el consumo de recursos y servicios de salud, tanto en la atención primaria como en la hospitalaria. Social, por la pérdida de horas laborales por los familiares o cuidadores, pérdida de horas escolares, necesidad de desplazamientos...

• No siempre es una enfermedad benigna. La importancia clínica de la enfermedad se debe a sus complicaciones, mucho más frecuentes en:

• Adultos (especialmente la neumonía)
• Enfermedades crónicas pulmonares, cardiovasculares, metabólicas, endocrinológicas y neuromusculares.
• Inmunodeficientes
• Niños menores de 1 año.

• La mortalidad es de:

• Niños menores de 15 años inmunocompetentes: 1-3/100.000 casos.  
• Menores de 1 año: 6/100.000
• Adultos (mayores de 30 años) inmunocompetentes: 25/100.000
• Inmunodeficientes: hasta un 15-20 %

• El riesgo de hospitalización es de alrededor de 1/600 casos.

• La mayoría de hospitalizaciones y muertes producidas por complicaciones de la varicela tienen lugar en niños sin factores de riesgo.

• En España, a los 5 años el 50% de la población ya es inmune; a los 14 años, más del 90%; a los 35 años, más del 95%. Queda, por tanto, una bolsa de un 5% de adolescentes y adultos jóvenes jóvenes de 15-35 años susceptibles a la varicela.

• Anualmente se estima que producen en este país unas 300.000-400.000 varicelas. Se han declarado 200.000 casos anuales entre 1996 y 2002, que comportan alrededor de 1.000-1500  hospitalizaciones al año y 6 defunciones (entre 2 y 10 anuales en los últimos 15 años), el 80% de ellas en mayores de 14 años.

   

• Herpes zóster. El virus de la varicela-zoster permanece, en la mayoría de los infectados, latente en las raíces sensoriales de los ganglios dorsales medulares. En un 15-20% de ellos, la reactivación del virus latente originará la aparición de herpes zóster en algún momento de su vida, sobre todo en adultos, ancianos y pacientes inmunodeprimidos. También es más frecuente el desarrollo posterior de herpes zóster en pacientes expuestos a la varicela intraútero o en quienes la adquieren en los primeros meses de la vida.

Varicela, embarazo y neonato

• En España, menos del 5% de embarazadas son susceptibles a la varicela. Se afirmaba que el embarazo era uno de los factores que podían condicionar una mayor gravedad de la varicela. Estudios recientes no muestran una tasa de neumonía varicelosa más elevada en embarazadas que en mujeres no gestantes ni pruebas de que la varicela en la embarazada conlleve un aumento de las tasas de aborto espontáneo, prematuridad o mortalidad perinatal. Sí es cierto que la infección transplacentaria o perinatal puede ocasionar consecuencias graves:

• Síndrome de varicela fetal. La varicela materna puede causar el síndrome de la varicela fetal (muerte embrionaria o fetal, bajo peso, microcefalia, microftalmia, cataratas, coriorretinitis, anomalías génitourinarias, cicatrices cutáneas y atrofia de extremidades). El síndrome, poco frecuente, aparece en el 2% de niños cuyas madres sufren varicela en las primeras 20 semanas del embarazo. Más allá, hasta las 28 semanas, la transmisión es posible pero muy inhabitual. En el zóster el riesgo es mucho menor, siendo sólo responsable del 7% de las varicelas congénitas.

• Varicela neonatal. En recién nacidos de madres que presentan varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, la varicela aparece en el 5º-10º día de vida y puede ser un cuadro grave con mortalidad significativa (20-30%). Si la madre desarrolla la varicela antes de los 5 días previos al parto, la varicela en el neonato es más precoz (primeros 4 días), pero no grave, ya que el recién nacido nace parcialmente protegido por anticuerpos maternos.

• La transmisión intrauterina del virus de la varicela puede ocasionar también herpes zóster en los primeros años de vida.

Varicela en inmunodeficientes

• La varicela en inmunodeficientes es un cuadro potencialmente grave, con clínica y duración atípicas y complicaciones frecuentes: sobreinfección bacteriana (más del 50% de casos) y neumonía (20%), siendo ésta la principal causa de mortalidad.

• Antes de disponer de inmunoglobulina específica intravenosa y aciclovir, se presentaba diseminación en la tercera parte de los casos y la mortalidad era del 7%.

• La profilaxis de la varicela en inmunodeficientes es posible mediante la administración postexposición de inmunoglobulina específica intravenosa.

• La vacunación universal de los niños a los 12-15 meses de vida permitiría inmunizar a la mayoría de ellos antes de que se dieran las circunstancias que les llevarán más tarde a padecer una inmunodeficiencia (leucemias y otros tumores, enfermedades crónicas, necesidad de un transplante...).

Vacunas de la varicela

• Se obtienen a partir de la cepa OKA y se preparan a base de virus vivos atenuados cultivados en células diploides humanas.

• Existen actualmente dos vacunas antivaricela comercializadas en España. Existen algunas diferencias entre ambas vacunas: número de cultivos seriados de la cepa OKA, número de unidades formadoras de colonias mínimo por dosis y algunos componentes.

• Se desconoce cómo estas diferencias pueden afectar, si lo hacen, en la práctica, a los resultados clínicos de las vacunas. Difieren también las indicaciones aceptadas, en su correspondiente ficha técnica. Las diferencias se deben en parte a los distintos estudios clínicos de eficacia y seguridad disponibles para cada una de ellas y en parte a las distintas fechas en que se inició la comercialización de una y otra en nuestro país.

Inmunogenicidad y eficacia

• Induce inmunidad celular y humoral con aparición de anticuerpos a los 14 días.

• Confiere protección excelente (> 95%) frente a la enfermedad grave, buena contra la enfermedad con exantema (70-90%) y más modesta contra la infección.

• La eficacia estimada global es de un 88-94%. En más del 95% de los niños sanos se logra la seroconversión con una sola dosis y los títulos protectores persisten a los 5-10 años en el 97%. Los mayores de 13 años y adultos sanos seroconvierten tras 2 dosis en más del 95% de los casos.

• La efectividad, también globalmente, es del 87%. Se produce una disminución de esta efectividad con el tiempo transcurrido tras la administración de la vacuna. Es del 97% en el primer año, pero baja al 86% en el segundo año y al 81% a los 7-8 años de la vacunación. La efectividad en el primer año tras su administración es menor en los vacunados antes de los 15 meses (73%) que en los vacunados a los 15 meses o después (99%). No se han demostrado diferencias significativas en cuanto a la efectividad en años posteriores.

• Estudios en USA y Japón comprueban una duración de la protección, hasta la fecha, de más de 10 y 20 años, respectivamente. Se desconoce el papel de la exposición repetida de los sujetos vacunados que incluían estos estudios al virus de la varicela circulante, pero la experiencia con otras vacunas de virus vivos sugiere que la inmunidad proporcionada por la vacuna será de larga duración, probablemente de por vida.

• Los estudios de coste-beneficio, cuando se incluyen los costes médicos directos y los costes sociales indirectos, son también favorables a la vacunación sistemática.

Varicela en vacunados (breakthrough)

• Los pacientes vacunados  pueden padecer una varicela, al menos 42 días después de la vacunación. Ello permite distinguirla habitualmente de la varicela causada por la propia vacuna, que aparece entre los 5 y 26 días tras la vacunación.

• Resulta usualmente leve, con menos elementos exantemáticos (habitualmente menos de 50) que en los no vacunados y a menudo no vesiculosos sino máculo-papulosos, la mayoría sin fiebre, con escasa afectación general y una práctica ausencia de complicaciones. Puede ser difícil de diagnosticar.

• La frecuencia oscila, en diversos estudios, entre el 6 y el 12 % de los vacunados, aunque alguna publicación afirma encontrar hasta un 20%.

• Los pacientes con esta forma de varicela pueden transmitirla.

• Constituyen factores de riesgo para la aparición de una varicela breakthrough:

• Vacunación antes de los 15 meses de edad.

• Vacunación de varicela y triple vírica con un intervalo menor de 30 días (la vacunación simultánea no reduce, en cambio, la eficacia).

• Tiempo desde la vacunación: a partir de los 12 meses tras la administración de la vacuna, empieza descender su efectividad.

Efectos secundarios

• Son posibles las reacciones locales, en las primeras 48 horas, fiebre y raramente otros efectos adversos más importantes, que resulta difícil atribuir a la vacunación, por su baja frecuencia tanto en vacunados como en no vacunados.

• Varicela postvacunal. Un 3-5% de niños vacunados presentan erupción vesiculosa localizada. En otro 3-5% es generalizada, maculopapulosa o similar a la varicela, usualmente leve, habitualmente en los 5-26 días tras la vacunación. Es más frecuente en adolescentes y adultos.

• Herpes zóster. La vacuna puede producir herpes-zoster tanto en inmunocompetentes como en inmunodeficientes. Los niños y adultos sanos tienen un riesgo parecido al de la varicela natural, pero el cuadro suele ser más leve. La incidencia y la severidad del herpes zoster en vacunados es inferior que en los no vacunados. El zóster postvacunal puede deberse al virus de la vacuna o al virus salvaje. Si es vacunal puede aparecer en el lugar de inyección. 

• Transmisión del virus vacunal. Excepcional. Sólo lo transmiten los vacunados que tienen erupción y es más probable cuantas más lesiones tengan. El virus vacunal parece seguir atenuado al transmitirse. Si aparece una erupción en una persona vacunada, deberá evitar el contacto con individuos de alto riesgo susceptibles a la varicela. No se recomienda la administración de inmunoglobulina específica varicela-zóster a personas susceptibles de alto riesgo expuestas a un caso de varicela vacunal por lo excepcional de su transmisión, por ser presumiblemente leve y por disponer de tratamiento (aciclovir) si desarrollan lesiones.

Indicaciones

• Vacunación sistemática contra la varicela, con distintas estrategias posibles, que se discuten en otro lugar de este texto.

• Indicaciones específicas: pacientes de alto riesgo y sus contactos seronegativos sanos.

• Profilaxis postexposición. La vacuna es eficaz si se administra en los primeros 3 días (6% de fallos) o hasta 5 días (33% de fallos) tras la exposición.

• Interrupción de brotes epidémicos. La vacuna se ha utilizado para ello, con éxito, en guarderías, escuelas y otras instituciones.

• Aunque es previsible que las indicaciones contempladas en la ficha técnica de las vacunas disponibles en España (Varivax y Varilrix) acaben siendo similares, por el momento existen algunas diferencias:

Contraindicaciones

• Reacción anafiláctica a algún componente de la vacuna, incluyendo neomicina (no la alergia de contacto) y gelatina.

• Enfermedad moderada o severa, con o sin fiebre. Enfermedades leves, con síntomas discretos no constituyen una contraindicación.

• Inmunodeficiencia congénita o adquirida, infección VIH, neoplasias en tratamiento de inducción, radioterapia.

   

  • La vacuna puede administrarse en sujetos con inmunodeficiencia humoral, pero no si padecen inmunodeficiencia celular.

  • La vacuna parece ser segura, inmunógena y eficaz en infectados VIH con clasificación N1 o A1 de los CDC (sin síntomas o síntomas leves y linfocitos-T CD4+ > 25% para la edad).

   

• Niños con corticoterapia sistémica a dosis altas o en tratamiento crónico con salicilatos.

• Embarazo. No se han descrito defectos compatibles con el síndrome de varicela congénita en varios centenares de mujeres inadvertidamente vacunadas en el primer trimestre del embarazo, pero la mayoría probablemente ya eran inmunes y el número es insuficiente para excluir la posibilidad de un efecto infrecuente.  

• La lactancia no es una contraindicación de la vacunación de la madre o el niño.

• La vacuna puede administrarse a convivientes con recién nacidos o embarazadas.

Precauciones

• Deben transcurrir al menos 5 meses entre la administración de gammaglobulina o derivados sanguíneos y la vacunación (hasta 10-12 meses en dosis altas de Ig IV utilizadas en la púrpura trombocitopénica o en la enfermedad de Kawasaki).

• Si se administra, por el motivo que sea, algún preparado que contenga inmunoglobulina en las dos semanas que siguen a la vacunación antivaricela, esta debe repetirse una vez transcurrido el intervalo recomendado para ese preparado.

• En niños sanos la vacuna de la varicela puede administrarse simultáneamente a otras vacunas inactivadas o atenuadas. Si no se administra simultáneamente a la vacuna del sarampión o triple vírica, deben separarse al menos un mes las dos vacunas.

• En inmunodeprimidos puede administrarse junto a vacunas inactivadas. Las de virus vivos están contraindicadas, salvo la triple vírica y la de la varicela en algunos de los infectados por VIH.

Profilaxis postexposición

• La inmunoglobulina específica antivaricela-zóster está sólo indicada en pacientes con riesgo aumentado de sufrir formas graves de varicela que además hayan tenido una exposición importante a la varicela:

• Niños inmunodeprimidos sin historia de varicela, salvo si han recibido Ig (inespecífica) intravenosa en las últimas 3 semanas

• Recién nacidos de madres que presentan varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto.

• Prematuros expuestos a varicela en la unidad neonatal o en contacto con neonatos nacidos de madres que tuvieron varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, si:

• Tienen más de 28 semanas de gestación y su madre no tiene antecedentes de varicela o
• Menos de 28 semanas, independientemente de la historia materna en relación a la varicela

• Se recomendaba anteriormente Ig específica intramuscular en:

  • Mayores de 12 años susceptibles expuestos. Ya no se recomienda, al disponer de aciclovir oral para tratar la varicela.

  • Embarazadas susceptibles expuestas, para prevenir la varicela materna o disminuir el riesgo de complicaciones; no para prevenir la transmisión materno-fetal pues se sabe que no es útil para ello. Tampoco se recomienda ya, pues su eficacia es escasa y además se dispone de aciclovir e Ig intravenosa para una eventual varicela grave en embarazadas.

• Actualmente no se dispone en España de ninguna presentación intramuscular de Ig antivaricela-zoster. Puede conseguirse la intravenosa en Medicamentos Extranjeros. La dosis es 1,25 ml/kg y la máxima efectividad se consigue administrándola las primeras 48-96 horas tras el contacto. 
• La vacuna de la varicela es efectiva para prevenir la enfermedad en individuos susceptibles si se administra en los primeros 3 días (6% de fallos) o hasta 5 días (33% de fallos) tras la exposición a un caso de varicela. La vacuna ha resultado también efectiva para controlar brotes de varicela en guarderías y hospitales.

Calendario, posología y administración

• Puede emplearse a partir de los 9 meses de edad, pero se recomienda hacerlo a partir de los 12 meses.

• Hasta los 13 años se administra 1 dosis. En mayores de 13 años y en inmunodeprimidos en los que esté indicada, 2 dosis separadas 1-2 meses (si el intervalo es mayor no se precisan ulteriores dosis).

• No se han establecido, de momento, recomendaciones de revacunación.

• Varilrix (GSK)  es  estable entre +2/+8ºC durante 24 meses.  Debe administrarse dentro de los 90 minutos siguientes a su reconstitución.

• Varivax (Sanofi Pasteur MSD) es también estable entre +2/+8ºC durante 18 meses.  Debe administrarse dentro de los 30 minutos siguientes a su reconstitución.

• Las dosis, de 0.5 ml, se administran por vía subcutánea (o IM). 

• Ambas vacunas han de protegerse de la luz. Pueden congelarse. 

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Serología prevacunal

• El antecedente anamnésico de haber pasado la varicela es fiable. Por el contrario, la historia de no haberla pasado no lo es tanto. Por tanto:

• Los adultos, adolescentes y niños con una historia fiable de varicela pueden considerarse inmunizados y no precisan, por tanto, vacunación.
• Ya que el 80-90% de adultos sin historia fiable de varicela son inmunes, la serología prevacunal podría ser coste-efectiva en mayores de 13 años.
• La vacunación de individuos inmunes no comporta riesgo y puede ser más fácil implementar la vacunación universal que la serología prevacunal y el seguimiento y vacunación de los seronegativos.

• La AAP recomienda serología vacunal y vacunación, si procede, de los adultos que cuidan niños: personal sanitario y de guarderías.

Serología postvacunal

• La no seroconversión de los menores de 13 años tras una dosis de la vacuna y de los mayores de 13 años con dos dosis es tan infrecuente que la serología postvacunal sistemática no está justificada.

ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN CONTRA LA VARICELA

 1.- Vacunación universal en la infancia (12-18 meses)

• Inclusión de la vacuna en el calendario de vacunaciones sistemáticas para todos los niños, a partir de los 12 meses de edad (12-18 meses), con el objetivo de reducir o incluso suprimir la transmisión del agente infeccioso en la población general. La vacunación universal de los niños en el segundo año de vida se complementaría con la vacunación de los preadolescentes susceptibles (se hace en todos los países que han optado por la vacunación universal a los 12-18 meses).

• Los estudios coste-beneficio y los estudios de seguimiento epidemiológico de la varicela han demostrado que esta es la estrategia más efectiva y con mejor coste-eficacia, si se incluyen tanto los costes médicos directos como los costes sociales indirectos.

• Esta estrategia de vacunación universal plantea, sin embargo, una serie de cuestiones aún no totalmente resueltas.

• En primer lugar, la necesidad de alcanzar altas coberturas rápidamente, que permitan generar inmunidad de grupo, minimizando la transmisión del virus en la población. Por el contrario, coberturas vacunales bajas (menores del 80%) podrían modificar el patrón epidemiológico de la infección natural desplazándola a edades posteriores a la infancia, aumentando la incidencia de la varicela en adultos y, con ello, en embarazadas y recién nacidos.

• Para aumentar la efectividad de esta estrategia sería necesario implementar un programa de “repesca” entre los 12 meses y los 12 años de vida y la vacunación de los preadolescentes susceptibles alrededor de los 12-14 años, como se hizo con la vacuna triple vírica en los años posteriores a su inclusión en el calendario de vacunaciones sistemáticas, al menos hasta que la primera cohorte de lactantes vacunados alcanzara la adolescencia.

• Está por aclarar la necesidad de administrar una segunda dosis de vacuna en los niños de 3-6 años de edad, como se hace con la triple vírica, para prevenir los fallos vacunales primarios y, también, en la varicela, los secundarios, ya que la protección conferida por esta vacuna desciende con los años, a diferencia de lo que ocurre con las incluidas en la triple vírica.

• La reducción de la circulación del virus natural en la población general, conllevaría una reducción de la reinfección natural en adultos y con ello del refuerzo inmunitario (booster natural) que permite mantener el estado de latencia del virus natural en quienes contrajeron la varicela en la infancia. No están aclaradas las posibles repercusiones de este hecho en la epidemiología del herpes zoster. Hay modelos matemáticos que postulan un aumento transitorio, aunque significativo, durante varias decenas de años, seguido de una reducción posterior.

• La disponibilidad de una vacuna cuádruple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis-varicela) facilitaría la vacunación universal y una eventualmente necesaria segunda dosis. La FDA (USA) ha aprobado ya esta vacuna (Proquad ®) en niños de 12 meses a 12 años de edad, tanto para la primera dosis de vacuna como para una segunda si se considera necesaria.

• Es difícil encontrar estudios coste-beneficio que incluyan los costes derivados del tratamiento del herpes zóster. Un cambio importante en su incidencia podría modificar, por tanto, las conclusiones de los estudios disponibles hasta ahora, en su mayoría favorables a la vacunación sistemática en la primera infancia.

• Es improbable que se plantee a corto plazo el objetivo de erradicación de la varicela, como con el sarampión y con la rubéola, ya que aunque el ser humano es también el único reservorio natural del virus varicela-zoster, el virus permanece latente en los infectados. Un número de varicelas breakthrough significativo también contribuiría a dificultar, también, en la práctica, la erradicación de la varicela.

• Se decida la estrategia que se decida, será necesario un seguimiento epidemiológico a largo plazo de la incidencia de la varicela en los distintos grupos de edad (niños, adolescentes y adultos) y de sus complicaciones. Similar seguimiento deberá efectuarse en relación a la incidencia del herpes zóster.

 2.- Vacunación de los adolescentes susceptibles (10-14 años)

• El objetivo sería reducir la incidencia de la varicela en edades a partir de las cuales las complicaciones son más frecuentes y graves. Con este abordaje del problema, se modificaría poco la incidencia global de la varicela, ya que seguiría siendo igualmente frecuente en la infancia, pero se eliminaría el riesgo de modificación desfavorable de la epidemiología de la varicela y del herpes zóster.

• Es la estrategia más barata y por ello la más coste-efectiva desde el punto de vista del pagador y/o proveedor de servicios y la que va a implementarse, por el momento, en España, según acuerdo del Consejo Interterritorial de Servicio Nacional de Salud, el 2 de marzo de 2005, en el que se aprobó:

• Se considerarán susceptibles y, por tanto, candidatos a recibir la vacuna, todos aquellos individuos no vacunados previamente en quienes no conste en su historial clínico que han pasado la enfermedad, o cuando sus familiares o tutores responsables afirmen que no la han pasado o no le recuerden.

• Se mantienen las recomendaciones efectuadas en 1998 en el sentido de vacunar a los sujetos, niños o adultos, incluidos en los grupos de riesgo y sus contactos susceptibles.

 3.- Vacunación de los grupos de riesgo.

• En todo caso sería una estrategia complementaria, orientada a priorizar la vacunación de aquellos sujetos en los que la varicela conlleva un mayor riesgo de complicaciones graves y de mortalidad.

• Es la que se había adoptado en España hasta ahora y que se va a mantener independientemente de la introducción de la vacunación sistemática en una u otras edades. Los grupos de riesgo se han indicado ya en otro lugar de este texto.

• La vacunación sistemática universal en la primera infancia permitiría inmunizar a muchos de los sujetos que van a verse más adelante incluidos en estos grupos de riesgo antes de que aparezcan las circunstancias o la patología que les llevará a ello.

Recomendaciones de los grupos de expertos

• La American Academy of Pediatrics (AAP) y el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomiendan, desde 1996, la vacunación de todos los niños susceptibles con edad igual o superior a 12 meses y de todos los individuos mayores de 13 años susceptibles. Posteriormente se han añadido nuevas recomendaciones, incluyendo el empleo de la vacuna para profilaxis postexposición en caso de brotes de varicela.

• En Canadá, el National Advisory Committee on Immunization (NACI) recomienda, desde 1999, la vacunación de todos los niños susceptibles sanos de edad igual o superior a 12 meses.

• La OMS, en 2001, concluye que la vacunación rutinaria de la varicela podría “considerarse” en países en los que la varicela sea un problema de salud pública y socioeconómico, donde la vacuna pueda financiarse y se puedan alcanzar altas coberturas (85-90%). En cuanto a la vacunación selectiva de adultos y adolescentes indica que la vacuna puede ser ofrecida de forma individual en cualquier país a adolescentes y adultos sin historia previa de varicela, en especial a aquellos con mayor riesgo de contraer o transmitir la infección.

• El European Working Group on Varicella (EUROVAR), grupo de trabajo constituido por países europeos, entre ellos España, recomienda vacunar de forma sistemática a todos los niños a partir de los 12 meses de edad, a todos los susceptibles menores de 13 años, a los adolescentes y a los adultos sin historia previa de varicela, incluyendo especialmente a los profesionales sanitarios y aquellos sujetos con mayor riesgo de adquirir o transmitir la enfermedad: educadores, mujeres susceptibles en edad fértil, varones susceptibles en contacto con embarazadas o niños, profesores de centros militares…

• En España:

• Asociación Española de Pediatría. Recomienda, desde 2001, la inclusión de la vacuna contra la varicela en el calendario de vacunaciones sistemáticas en la infancia. Sus recomendaciones concretas son la vacunación universal con una dosis entre los 12-15 meses, preferiblemente de forma simultánea con la triple vírica, y la de todos los niños susceptibles antes de cumplir los 13 años, preferiblemente en una visita rutinaria a los 11- 12 años.

• Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Las indicaciones oficialmente aceptadas sólo incluían, hasta hace poco, la vacunación selectiva de los individuos pertenecientes a determinados grupos de riesgo y con ciertas condiciones. Posteriormente se amplió a los adolescentes y adultos sanos susceptibles y a las personas seronegativas en contacto con pacientes de riesgo para la varicela grave. A partir del año 2005 la vacunación de los preadolescentes sanos susceptibles se incluirá en el calendario de vacunaciones sistemáticas.

• Algunas Comunidades Autónomas han empezado ya a incluir esta vacuna en sus calendarios de vacunaciones sistemáticas, administrándose en el segundo año de vida..