Actualizado el 7 de diciembre de 2008
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Actualizado el 7 de diciembre de 2008 |
VACUNA CONTRA EL PAPILOMAVIRUS
La infección por el papilomavirus humano
El papilomavirus humano (VPH) es un virus que infecta y se replica en los tejidos epiteliales cutáneos o mucosos, afectando principalmente la piel y el trato anogenital.
El cáncer cervical uterino es el segundo cáncer en frecuencia a nivel mundial tras el cáncer de mama. En España aparecen unos 2.000 casos/año y fallecen por esa causa algo más de 700 mujeres.
Existe la certeza de la etiología viral del cáncer de cérvix, al detectarse ADN del VPH en prácticamente el 100% de los tejidos cancerígenos cervicales.
Se conocen más de 100 tipos del virus. Algunos afectan la piel (tipos 1, 2, 4 y otros) y causan las verrugas vulgares y plantares. Unos 40 afectan el tracto genital y se transmiten por vía sexual. De ellos, quince (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 59, 68, 73 y 82) se consideran de “alto riesgo de cáncer” (oncogénicos).
Los tipos 16 y 18 causan más del 70% de los cánceres cervicales.
El 6 y 11 causan el 90% de las verrugas genitales (muy frecuentes) y papilomatosis laríngea recurrente (muy infrecuente) en niños por exposición durante el parto a los VPH tipos 6 y 11, y en adultos por exposición sexual.
Los VPH de alto riesgo oncogénico provocan también cánceres anales, vulvares y vaginales, de pene y algunos carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello.
La infección persistente por VPH es un precursor necesario del cáncer cervical, pero no es suficiente, por sí sola, para causar la enfermedad.
La mayoría de las infecciones se resuelven (virus indetectable) en un plazo de 12-24 meses, pero en un 3-10% de las infecciones, el virus persiste.
Solamente el 1%-2% de las mujeres que se infecten por un virus de “alto riesgo de cáncer” desarrollarán, si no se interviene sobre su evolución, lesiones precancerosas que podrían acabar en cáncer cervical.
La malignización suele requerir 10-20 años de evolución, pero se ha descrito tan pronto como 2 años tras la infección.
El riesgo de desarrollar este cáncer en una mujer con infección por un VPH de alto riesgo es 150 veces mayor que en una no infectada.
La infección por el VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo.
Más del 70 % de mujeres en todo el mundo se infectarán con al menos un tipo de VPH genital en algún momento de sus vidas.
Existe una alta probabilidad de transmisión (50-80%) tras una relación sexual sin protección con una persona con infección activa.
La prevalencia de la infección por el VPH es máxima en los primeros años tras el inicio de las relaciones sexuales (15-25 años de edad) dependiendo del patrón de comportamiento sexual de cada comunidad. Posteriormente se produce un marcado descenso entre los 25-40 años y se estabiliza después de esta edad.
La promiscuidad sexual o tener una pareja promiscua, el empleo de anticonceptivos orales, el tabaquismo, la inmunosupresión y seguramente otros no conocidos están implicados en el desarrollo de esta neoplasia.
El empleo del preservativo previene sólo parcialmente la transmisión.
La prevención secundaria (cribado con el test de Papanicolau) permite la detección precoz de las lesiones precancerosas y los estadios iniciales de cáncer, pudiendo evitarse con esta medida la mayoría de casos avanzados
Vacunas contra el papilomavirus humano
Están disponibles dos vacunas frente al VPH, ambas preparadas a partir de partículas “virus-like” (VLP) que simulan la cápside viral, no infecciosas y sin potencial para originar cualquier tipo de cáncer, y que han demostrado su capacidad de inducir títulos elevados de anticuerpos en modelos animales y humanos.
Gardasil® (Sanofi Pasteur MSD). Aprobada por la FDA y la Agencia Europea de Evaluación de los Medicamentos (EMEA) en el 2006. Es una vacuna tetravalente, que incluye los tipos 6-11-16-18 del VPH Se administra vía IM, en 3 dosis con pauta 0-2-6 meses.
Cervarix® (GSK). Aprobada por la EMEA en septiembre de 2007. Es una vacuna bivalente que incluye los tipos 16 y 18 del VPH). Se administra también vía IM, en 3 dosis con pauta 0-1-6 meses.
Inmunogenicidad y eficacia
Se han realizado estudios de eficacia, en cuanto a presencia de displasia cervical y lesiones de genitales externos en relación con el VPH en mujeres de 16 a 26 años y de inmunogenicidad, en chicas y chicos de entre 9 a 15 años, todos con resultados excelentes y sin efectos secundarios destacables.
Globalmente, la seroconversión ocurre en el 99-100% de las vacunadas. La duración de la inmunidad tras la vacunación es aún desconocida pero es de al menos 5 años.
Ambas vacunas se han demostrado seguras e inmunógenas, con eficacia mayor del 90% frente a la infección transitoria y permanente por el VPH y frente a la aparición de cambios citológicos precancerosos vaginales y cervicales. La tetravalente tiene una eficacia de más del 90% frente a lesiones genitales externas (verrugas, condilomas y neoplasias vulvares).
Los datos corresponden a estudios de eficacia en mujeres VPH DNA negativas y seronegativas para los tipos relevantes de VPH. La eficacia global de la vacuna tetravalente en mujeres independientemente de su estado inicial para la infección por el VPH, es decir, que pudieran estar ya infectadas previamente, fue mucho más baja (44% frente a lesiones preinvasoras por VPH16 y VPH18 y 18% frente a lesiones por cualquier tipo de VPH).
El cáncer cervical surge muchos años después de la infección por el VPH. Todos los estudios de eficacia se han basado en la capacidad protectora frente a la infección persistente y lesiones consideradas preinvasoras (displasia leve (CIN-1) y moderada (CIN-2)) y sólo permiten afirmar que:
Tienen una alta eficacia protectora frente a las lesiones precancerosas en mujeres jóvenes tras poco más de cinco años de observación.
La vacuna tetravalente protege eficazmente frente a las verrugas genitales.
Por todo ello, la efectividad real de esta vacuna frente al cáncer cervical no podrá conocerse hasta que un gran número de personas hayan sido vacunadas y seguidas durante décadas.
Además de los tipos incluidos en ellas, las dos vacunas difieren en otros aspectos:
Adyuvantes que incorporan (AAHS en Gardasil, AS04 en Cervarix)
Protección cruzada (parcial) contra algunos tipos de VPH importantes no incluidos en ninguna de ellas (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59).
No se dispone todavía de estudios comparativos entre las dos vacunas.
Efectos adversos
Ambas vacunas suelen ser bien toleradas.
Efectos adversos locales: dolor, tumefacción y eritema en el punto de inyección.
Efectos generales: fiebre, cefalea, mialgias y síntomas digestivos.
Contraindicaciones y precauciones
La única contraindicación absoluta es la anafilaxia tras la administración de alguna dosis de vacuna o frente a algún componente de la vacuna.
Existen insuficientes datos acerca de su administración en mujeres inmunodeficientes, pero al no tratarse de una vacuna de virus vivos, en principio debiera poder administrarse en estos casos sin esperar efectos adversos significativos. Sin embargo, la respuesta inmune y la eficacia pueden resultar inferiores.
No debe emplearse en embarazadas, aunque no hay evidencia, ni en estudios en animales ni en embarazadas vacunadas inadvertidamente, de teratogenicidad o efectos adversos para el feto.
Puede administrarse a madres lactantes.
Administración
Ambas vacunas (0,5 ml) se administran por vía intramuscular, con una pauta de 0-1-6 meses (Cervarix) o 0-2-6 meses (Gardasil). En ambos casos, la vacunación debe completarse en el plazo de 1 año.
Deben conservarse entre +2 ºC y +8 ºC. No congelar. Agitar antes de su administración.
Existen datos de administración junto a la vacuna antihepatitis B, sin reducción de la inmunogenicidad de ninguna de las dos vacunas. No existen datos de su administración junto a la vacuna antivaricela o junto a la Tdpa (difteria-tétanos tos ferina para adolescentes y adultos).
Recomendaciones de los expertos
Existen varias razones para recomendar la vacunación antes de iniciarse las relaciones sexuales:
La adquisición del VPH es más probable a mayor precocidad del inicio de las relaciones sexuales.
Las adolescentes son más susceptibles a la infección y a la cronicidad de ésta que las mujeres adultas.
La vacuna es más inmunógena en menores de 15 años que en adultos.
Existe un mejor cumplimiento de los calendarios vacunales en niños que en adolescentes y adultos.
La AEP introduce esta vacuna en el calendario para 2008 y recomienda vacunar a todas las niñas desde los 11 años y al menos hasta los 16 en un primer momento, manteniendo en años posteriores la vacunación rutinaria a los 11 años.
El Consejo Interterritorial del SNS ha acordado incluir esta vacuna en los calendarios de vacunaciones sistemáticas de las Comunidades Autónomas antes de finalizar el año 2010. Recomienda la vacunación de las adolescentes de una única cohorte a una edad, a elegir por cada Comunidad Autónoma, comprendida entre los 11 y los 14 años.
El ACIP (EE. UU.) aconseja esta vacuna para mujeres de 9-25 años:
Recomienda la vacunación sistemática contra el VPH de todas las niñas de 11-12 años, pudiendo administrarse desde los 9 años
Admite la vacunación (catch-up) de todas las de 13-26 años no vacunadas previamente, idealmente antes del inicio de la actividad sexual.
Puede administrarse a mujeres lactantes o inmunodeficientes, pero no a embarazada
Sigue estando recomendada en todas las mujeres de 9-26 años incluso si tienen ya historia de verrugas genitales (condilomas), evidencia de infección previa por VPH o un test de Papanicolaou dudoso o positivo.
Todos los grupos de expertos coinciden en que no deben suspenderse ni modificarse por el momento las pautas de cribado actualmente establecidas.
La introducción de un programa de vacunación frente a VPH no eliminará la necesidad del cribado ya que el cáncer puede estar producido por otros tipos de VPH no incluidos en la vacuna.
Si deberán adaptarse, seguramente, las recomendaciones sobre la edad de inicio, su frecuencia y las pautas de utilización de otras pruebas diagnósticas.
Cuestiones pendientes
El varón es portador del virus y puede desarrollar cáncer de pene, orofaríngeo y de ano por VPH, éstos últimos especialmente en homosexuales. Con el tiempo se valorará inmunizar a los varones, aunque de momento la vacuna se reserva para las mujeres por criterios de eficiencia, al ser una vacuna cara.
Se desconoce la duración de la inmunidad inducida por la vacunación, por lo que no se sabe si serán necesarias dosis de recuerdo. Tampoco se sabe si se producirá el reemplazamiento de los VPH oncogénicos por tipos no incluidos en la vacuna.
Es importante destacar que el máximo beneficio de la vacunación se obtendría en los países no desarrollados, donde la prevalencia de la infección por VPH es mayor y no existen programas de cribado.
España es un país con incidencia relativamente baja de cáncer de cuello uterino y los programas de cribado tienen buena cobertura, aunque variable según zonas geográficas y niveles sociales.
La mayor parte de las infecciones cursan de forma asintomática y en el 80-90% de los casos se resuelven espontáneamente.
La inclusión de esta vacuna en el calendario vacunal no permitirá la supresión de las medidas preventivas actuales frente al cáncer de cuello uterino (cribados periódicos), ya que incluso en las mujeres vacunadas deberán seguirse realizando.
Éstas y otras cuestiones pendientes de aclarar, han generado un debate en torno a su inclusión en el calendario vacunal, la forma de implementarla y las medidas adicionales de seguimiento epidemiológico necesarias. En la discusión se han posicionado, a favor y en contra, instituciones, sociedades científicas y grupos de expertos, mediante declaraciones, documentos o recomendaciones propias.
Algunos de estos documentos pueden consultarse en las siguientes direcciones:
Postura del Ministerio de Sanidad y Consumo:
Comunicado de la Asociación Española de Pediatría de A. Primaria (AEPap):
Documento de consenso de diversas sociedades científicas (AEP, AEV, SEGO, SEMP, AEC, AEOM, SEC, AEPCC):
Documento del Comité Asesor de Vacunas de la AEP:
Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (Pediatrics 2007;120;666-668.)
Documento de la OMS (“Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries”):
Estudio de coste-efectividad de la vacuna tetravalente del papilomavirus humano.
Comunicado del PAPPS-SEMFYC:
Centre d’Anàlisi I Programes Sanitaris (CAPS). Razones para una moratoria en la aplicación de la vacuna del papiloma humano en España.
La revista Pediatría de Atención Primaria publicó el monográfico “Vacunación contra el virus del papiloma humano”, accesible on-line, con varios artículos que abordan directamente este tema:
