Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

¿Es necesaria y posible la formación pediátrica extra-hospitalaria en el pregrado?

Adolf Valls i Soler. Catedrático de Pediatría, Universidad del País Vasco / E. H. U. Jefe Clínico Unidad Neonatal. Hospital de Cruces. e.mail: enadolf@eresmas.net

Resumen
Si, la formación de los estudiantes de Medicina por la Pediatría de atención primaria (AP) no sólo es posible sino necesaria, y yo diría que imprescindible. Dado que todos los estamentos implicados (profesores universitarios, pediatras de AP y alumnos) parecen estar de acuerdo, sólo quedaría formar un grupo de trabajo para implementar un plan piloto en la UPV/EHU.

Enseñanza de la Medicina moderna.
No procede revisar ahora la evolución histórica de la enseñanza de la Medicina, baste recordar que bajo la influencia del experto norteamericano Abraham Flexner, quien en 1910 sentó las bases de la enseñanza científica, basada en la profesionalización de los docentes y el desarrollando la enseñanza práctica de la ciencia en el laboratorio y de la clínica en el hospital. Así, propuso pasar de la memorización al enjuiciamiento clínico encaminado a la solución de los problemas de los pacientes. En este entorno, ser propuso también en los EEUU, cuantificar la calidad de la enseñanza del pregrado médico y acreditar a las Facultades de Medicina.

Estos cambios que tenían lugar al otro lado del Atlántico, fueron calando en Europa, especialmente en las universidades anglosajonas, a partir de los años ´70, y más recientemente en toda Europa. Dos documentos de la British Medical Council, “Tomorow Doctors” y “Good Clínical Practice”, así como el “Global Minimum Requirements” del Instituto para las Educación Médica Internacional, y los ”Estándares Globales en Educación Médica para una Mejor Asistencia Sanitaria” de la Federación Mundial para la Educación Médica, son los hitos en la “nueva” enseñanza pregrado del futuro médico. Todos estos documentos han sido traducidos y resumidos recientemente en el libro ”Estándares para la Enseñanza de la Medicina”.

El cambio del paradigma educativo de la memorización a la solución de problemas, de la “opinión” a la mejor evidencia disponible, sólo es eficaz sí se enmarca en un nuevo sistema de evaluación de estas competencias y no de los conocimientos en abstracto. Es decir se debe pasar del examen de preguntas múltiples a las pruebas de Evaluación de Competencias Objetiva y Estructuradas (ECOE u OSCE), preconizadas y puestas en práctica entre nosotros por la Agencia para la Calidad del Sistema Universitario de Cataluña. En esta CCAA, una de estas pruebas para valorar competencias horizontales, se aplica ya de modo obligatorio a todos los estudiantes de Medicina del último curso.

En todos los países de la UE los estudios de Medicina están sujetos a las directrices europeas. En este momento, la Universidad española está en tránsito desde su posición tradicional a incorporar las nuevas recomendaciones emanadas de la llamada “Declaración de Bolonia”, firmada en 1999. En ella se enmarca el llamado “Espacio Europeo de Educación Superior” (EEES). Esta trasformación debe culminar en el 2010.

Cómo afirma Cruz, la formación del futuro médico comienza con una buena preparación tanto en conocimientos como en habilidades y aptitudes. Las bases se deben establecer en la formación de pregrado”. Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias detalla los conocimientos, habilidades y actitudes que deben reunir los especialistas, y en sintonía con las orientaciones europeas recuerda que las Facultades de Medicina debe formar auténticos médicos y no ser una academia de preparación del MIR.

En este sentido, el “Libro Blanco de la Titulación en Medicina”, elaborado por representantes de 27 universidades españolas en la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina, y apoyándose en diversas directrices europeas (proyecto “Tunning”, etc.), define las competencias que deben aprenderse y dominarse al concluir la formación básica pregrado de todo médico.

Así, se definen unas Competencias Genéricas o transversales, tanto instrumentales (capacidades de análisis y síntesis, organización y planificación, etc.) como personales (capacidades de trabajo en equipo interdisciplinario, razonamiento crítico, compromiso ético, etc.)) y sistemáticas (aprendizaje autónomo, liderazgo, creatividad, etc.).

A las competencias generales se añaden otras específicas, clasificadas en:
- Valores profesionales, actitudes, comportamientos y ética.
- Fundamentos científicos de la Medicina.
- Habilidades clínicas.
- Habilidades de comunicación.
- Salud pública y sistemas de salud.
- Manejo de la información
- Análisis crítico e investigación.

Las habilidades a adquirir, por el alumno de Medicina, se pueden agrupar en:
- Procedimentales.
A. Habilidad para el examen de pacientes.
B. Habilidad para la realización de análisis y planes de manejo de pacientes.
C. Habilidad para la realización de procedimientos terapéuticos.
D. Habilidad para el diligenciamiento de documentos.
- Declarativas.
A. Habilidad para expresar en forma oral los conocimientos adquiridos.
B. Habilidad para informar.

De modo más concreto, y en relación con las competencias en Pediatría se especifica que es lo que:

- Se debe saber:
- Reconocer, diagnosticar y orientar su manejo:
. Procesos infecciosos febriles más comunes.
. Exantemas comunes infantiles.
. Medidas medico-preventivas familiares y del entorno en neonatos y lactantes.
. Integración socio-familiar del niño. Maltrato. Indicadores de sospecha.
… y otras 22 competencias más.

- Sólo conocer;
. Recién nacido y pretérmino. Atención integral.
. Intolerancia al gluten.
. Niño hipotónico..
… y otras15 competencias más.

- Saber hacer:
- Saber hacer con competencia (rutinariamente y sin supervisión).
. Historia clínica del niño.
. Primeras cuidados al neonato en el parto.
. Dosificar los principales fármacos pediátricos.
… y 7 competencias más.
- Haberlo practicado bajo supervisión del tutor.
. Valoración de la edad ósea.
. Explorar el canal inguinal.
… y 4 competencias más.
- Haberlo visto practicar por un experto.
. Obtención y extracción de muestras biológicas.
. Sondaje nasogátrico.
… y 9 procedimientos más.

Adquisición de competencias pediátricas.
En 1999 la “World Federation Medical Education” recomendó que para la enseñanza de la Medicina moderna, es imprescindible añadir a las enseñanzas teóricas en la Facultad, asegurar el contacto del alumno con los pacientes en el desarrollo de sus competencias. Así, debe considerarse que numerosas competencias, sobretodo las que afectan a la prevención de la enfermedad en el niño sano, podrían adquiridse mejor que en un centro hospitalario, en el ámbito de los Centros de Salud (CS).
La inmensa mayoría de las competencias descritas, pueden aprenderse en CS, con médicos especialistas pediátricos que actúen de tutores. De hecho, en el mencionado informe de los Decanos, menciona los CS entre los ámbitos en los que se pueden aprender estas competencias.
En este sentido, las Leyes General de Sanidad de 1986 y de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) de 2003 recogen la corresponsabilidad de estos dos entes en la formación de los profesionales. La formación pregrado y la forma de articular esta colaboración se desarrolla en el RD 1558/1986. El primer paso ha sido la firma acuerdos con los centros hospitalarios, pero nada impide que la formación del pregrado pueda seguir el camino de la formación posgrado (MIR), que hace años incluyó ya la formación extrahopitalaria en su curricula.
Antecedentes de la formación pediátrica pregrado extrahospitalaria.

En el 2004, el Grupo de Trabajo de Docencia MIR de la AEPap elaboró una propuesta de Convenio de Colaboración Docente entre AP y el hospital de referencia, como marco de colaboración docente para la formación MIR en AP, que fue avalado por la AEP. Los CS han sido reconocidos como “Unidades Docentes Asociadas” para formar MIR en Pediatría por la Comisión Nacional de Pediatría y sus Áreas Específicas y el Comité de Acreditación del Consejo Nacional de Especialidades Médicas.
De hecho, la mayoría de sugerencias y recomendaciones que se hacen en este informe para la formación postgrado, valdrían también para la formación pregrado; que debería cumplir los siguientes requisitos:
1. Convenio Marco entre las Universidades y los SNS.
En nuestra CCAA, el Convenio Marco entre el Departamento de Sanidad y Consumo del GV/EJ y la UPV/EHU no ha sido firmado aún. Sin este, los acuerdos específicos para la integrar ordenadamente en la red sanitaria pública la formación pediátrica en el pregrado en Medicina no son hoy posibles. Sin embargo, las ventajas de incorporar la potencialidad de toda la red sanitaria y su variedad de centros para la realización de la docencia práctica parecen incuestionables.
2. Acuerdo específico entre la Unidad Docente hospitalaria y los CS.

Sin el aval del Convenio Marco, son un hecho los acuerdos específicos de colaboración “ad hoc” entre los servicios hospitalarios de Pediatría (Basurto, Cruces, Txagorritxu y Donosti) y algunos CS, con pediatras comprometidos en la docencia MIR. Este tipo de acuerdos, en este caso entre las Unidades Docentes del Departamento de Pediatría y los CS, podrían también ser válidos en la formación pregrado en Pediatría. Claro está, se precisaría el visto bueno del Decanato de la Facultad de Medicina de la UPV/EHU.
3. Los CS acreditados podría constituirse como Unidades Docentes Asociadas.
4. Comisión Asesora.
Una Comisión Asesora podría asumir respecto a la formación extrahospitalaria, las funciones que se asignan a las Unidades Docentes para la formación hospitalaria.
5. Contenido de la rotación.
El contenido de la rotación del alumno de Pediatría por los CS se centraría en lo definido en el Programa del Departamento de Pediatría de la UPV/EHU, con especial referencia a los aspectos de prevención, promoción de la salud y atención a la patología prevalente. En estas rotaciones, se adquirirían los conocimientos, habilidades y actitudes para atender correctamente los problemas propios de la AP pediátrica y el trabajar como integrantes de los equipos multidisciplinarios de salud.
6. Duración y períodos de rotación de los estudiantes.
La rotación de los alumnos de Pediatría por los Centros de AP se podría desarrollar en un período de rotación de dos semanas, a realizar durante la rotación de 4 semanas de los alumnos de 6º curso por la asignatura de Práctica Pediátrica.
7. Evaluación.
La rotación de los alumnos de 6º por los CS, se evaluaría de modo similar a lo regulado por la OM (22/06/1995) por los Tutores de los CS y los Coordinadores de los Equipos por las que el especialista en formación haya rotado, de acuerdo con un baremo previamente acordado con el Departamento de Pediatría de la UPV/EHU. Los alumnos participarán directamente en la evaluación de su rotación, expresando su grado de satisfacción y consecución de objetivos, en una encuesta semiestructurada.

Experiencias de formación pediátrica en el pregrado.

Al menos en Asturias, Cantabria y Valladolid hay experiencias con relación a las rotaciones de los estudiantes de la Medicina por los CS.

En nuestro ámbito, los alumnos del pregrado de las Unidades Docentes de Cruces y Basurto, durante la rotación de 9 semanas por Medicina Preventiva, efectúa una rotación de dos semanas de duración, por CS de sus respectivas áreas sanitarias. En comunicaciones personales, tanto el coordinador del programa, el Prof. Dr. Jose Villate, como varios alumnos de 6º curso de la unidad Docente de Cruces, han expresado su satisfacción con esta rotación. Además, todos los alumnos consultados, valoraron positivamente que una experiencia similar se realizara en Pediatría.

Si bien una rotación similar en las Especialidades Médicas podría ser deseable, las complejas relaciones entre las disciplinas de Medicina Interna y la Medicina Familiar y Comunitaria, parecen hacerla inviable a corto plazo.

A mi modo de ver, en el ámbito pediátrico esta rotación en AP sería posible, dadas las excelentes relaciones profesionales, académicas y personales entre los pediatras hospitalarios y de AP. De hecho, muchos pediatras nunca han entendido ni compartido dicha separación, y sólo desean aumentar las relaciones entre ambos colectivos.

Conclusiones.
1. Como decíamos en la Introducción, la formación práctica del alumno de Medicina en los CS no sólo es deseable, sino imprescindible y desde luego posible.

2. Debería constituirse un Grupo de Trabajo “ad hoc, formado por profesores de las Unidades Docentes del Departamento de Pediatría de la UPV/EHU y especialistas en Pediatría de CS interesados en participar activamente como Tutores en la formación del alumno del pregrado de Medicina.

3. Elaborado un preacuerdo, podría ponerse en marcha un plan piloto al menos en una de las Unidades Docentes y su área sanitaria. Un número determinado de alumnos, participaría de modo voluntario en un plan piloto, que sería evaluado antes de proceder a la generalización del sistema a todos los alumnos de Pediatría.

4. Simultáneamente, los miembros del Grupo de Trabajo iniciarían los contactos pertinentes con las autoridades académicas (decanato) y sanitarias (CCSS Osakidetza), para elaborar un borrador de acuerdo específico.

5. De modo similar, se iniciarían también contactos para que los CS que desearan unirse a la iniciativa, y cumpliesen los requisitos acordados, fueran acreditados como Unidades Docentes de pregrado.

A modo de “desideratum”, me atrevo a afirmar que en un futuro no muy lejano, la enseñanza de la Pediatría en el pregrado incluirá rotaciones de los alumnos por CS. Además, algunos pediatras de AP, que ejerzan en CS acreditados, adquirían no sólo la “venia docenti”, sino que llegarán a ocupar cargos académicos en el Departamento de pediatría de la UPV/EHU.

Referencias bibliográficas
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Grupo de Trabajo Docencia MIR, AEPap. Bras Marquillas, J. CS “PobleNou” Barcelona; Blanco González J. CS “Reyes Magos” Alcalá Henares, Madrid; Domínguez Aurrecoechea B, CS “Otero”, Oviedo; Fernández-Cuesta MA, CS “Juan de la Cierva” Getafe, Madrid; García Puga JM, CS “Salvador Caballero” Granada; Gutiérrez Sigler MD, UDMFyC, Valencia; Martín Muñoz P. Consultorio “Palmete” Sevilla; de la Serna Higuera P; CS “San Andrés de Rabanedo” León; Ugarte Libano R, CS “Aranbizkarra” Vitoria. Convenio colaboración docente entre AP y el hospital, para rotación de residentes de pediatria. http://www.aepap.org/pdf/docencia_mir.pdf
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Vitoria-Gasteiz, 19 de mayo de 2007