| El tacrolimus tópico
es eficaz en el tratamiento de la dermatitis atópica
moderada-grave en niños mayores de dos años,
pero no ofrece ventajas frente al tratamiento convencional.
Tema
Dermatitis atópica. Tratamiento
Pregunta clínica
En niños con dermatitis atópica (DA), ¿el
tracolimus tópico es eficaz, comparado con los corticoides
tópicos, para disminuir la intensidad y/o numero
de brotes de esta enfermedad?
Estrategia de búsqueda
Se realizó búsqueda en PubMed (07/11/2003):
(("Dermatitis, Atopic/drug therapy"[MESH] OR "Dermatitis,
Atopic/therapy"[MESH]) OR (("eczema/drug effects"[MESH]
OR "eczema/drug therapy"[MESH]) OR "eczema/therapy"[MESH]))
AND ((("tacrolimus/administration and dosage"[MESH]
OR "tacrolimus/adverse effects"[MESH]) OR "tacrolimus/therapeutic
use"[MESH]) OR "tacrolimus/toxicity"[MESH]))
AND hasabstract[text]) AND Randomized Controlled Trial[ptyp])
AND medline[sb]) AND (("infant"[MeSH Terms] OR
"child"[MeSH Terms]) OR "adolescent"[MeSH
Terms])) AND (("human"[MeSH Terms] OR "hominidae"[MeSH
Terms]) OR "Human"[MeSH Terms])) AND ("1998/04/29
14.24"[EDat] : "2003/04/28 14.24"[EDat]))
Mejor artículo encontrado
Reitamo S, Van Leent EJ, Ho V, Harper J, Ruzicka T, Kalimo
K et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment compared
with that of hydrocortisone acetate ointment in children
with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:539-46
Características del estudio
E ensayo clínico randomizado doble ciego multicéntrico.
Se incluyen pacientes de 2 a 15 años con DA según
criterios de Hanifin y Rajkacon: más de 5% de superficie
corporal (sc) afecta, no siendo superior al 60%.
Se excluyeron pacientes con otras alteraciones cutáneas
severas que precisaron tratamiento y los que tenían
historia de eczema herpético.
Se aleatorizaron en 3 grupos paralelos:
- Grupo I: acetato de hidrocortisona al 1% en pomada (n=185);
- Grupo II: tracolimus al 0.03% en pomada (n= 189)
- Grupo III: tracolimus al 0.1% en la misma presentacion
(n= 186).
El tratamiento consistió en la aplicación del
preparado asignado 2 veces al día en las zonas con
dermatitis hasta 7 días después de aclararse
las lesiones.
Se realizaron controles los días 0, 3, 7, y a la 2ª
y 3ª semana de tratamiento así como 2 semanas
después de acabado el mismo.
No se permitió el uso de antihistamínicos, AINEs
y otros corticoides tópicos, limitándose la
cantidad de budesonida nasal o inhalada permitida.
La variable principal fue la modificación de la media
del área del mEASI en relación al valor basal.
El mEASI es un índice modificado del área de
eccema que incluye: la extensión de las lesiones en
relación a la superficie corporal, el tipo (eritema,
edema, pápula, excoriación y liquenificación)
e intensidad de las lesiones (0 a 3) y prurito.Análisis
estadístico: test de Wilcoxon.
Como variable secundaria los clínicos registraron la
mejoría clínica, describiendo las lesiones desde
aclaradas a mala respuesta.
Utilizaron el método de Lambda 2 para su medición.
Los efectos adversos producidos se describieron según
el código de reacciones adversas COSTART definiéndose
los términos de quemazón cutánea (skin
burning) y resfriado (sindrome flu). Para el análisis
de los efectos adversos se empleó la prueba exacta
de Fisher. Análisis
de la validez
Se realizó estratificación por centro y edad
del paciente (2-6 años y 7-15 años). Para
cada centro se proporcionó por parte de los patrocinadores
farmacéuticos una secuencia numérica procedente
de una lista de randomización.
Se realizó un seguimiento completo de los pacientes
analizándose cada paciente en el grupo al que fue
asignado (análisis por intención de tratar).
Se produjeron pérdidas en los 3 grupos: 21 (11,3%)
en el grupo de tracolimus 0.03%, 13 (6,8%) en el de tracolimus
0.1% y 20 (10,8%) en el de hidrocortisona. Los autores no
encontraron diferencias en los motivos de abandono salvo
un mayor número de retiradas en el grupo de hidrocortisona
por falta de eficacia y en el del grupo de tracolimus 0.03
por uso de terapias no permitidas.
Se describe el estudio como doble ciego.
El tratamiento se presentaba en tubos de apariencia idéntica.
Las características demográficas de los pacientes
eran similares al inicio del estudio incluyendo los 2 grupos
de edad, sexo, intensidad de la dermatitis y porcentaje
de superficie corporal afectada.
El seguimiento clínico y analítico de los
pacientes fue el mismo en los tres grupos.
Resultados clínicos principales
Magnitud del efecto: la variable principal fue la media
bajo la curva del índice modificado del eczema en
relación al porcentaje basal.
Un mayor valor de este índice indica que la mejoría
ha sido menor frente a la situación clínica
inicial.
Se comprobó que a lo largo del periodo de tratamiento
el tracolimus 0.03% fue más eficaz que la hidrocortisona
(44.8% versus 64%, p<0.001) y que el tracolimus al 0.1%
es superior al tracolimus al 0.03% ( 39.8% versus 44.8%,
p= 0.006).
La valoración clínica mostró un aclaramiento
de las lesiones al final del tratamiento en 48.4% del grupo
tracolimus al 0.1%, 38.5% con tracolimus al 0.03% y 15.7%
con hidrocortisona. Se encontraron diferencias significativas
entre el grupo de tracolimus y el de hidrocortisona (p=0.001,
lambda 2) pero no entre las distintas concentraciones de
tracolimus.
Entre los efectos secundarios en la zona de aplicación
del tratamiento, la sensación de quemazón
se asoció al tratamiento con tracolimus, siendo necesario
tratar a 9 pacientes (Intervalo de Confianza 95%: 6 a 21)
con tracolimus al 0.03% o a 7 (Intervalo de Confianza 95%:
5 a 15) con tracolimus al 0.1% para producir ese efecto
en 1 paciente; dicho efecto va disminuyendo a partir de
los 5 días de aplicación. El prurito fue más
frecuente en los grupos de tracolimus.
Aunque los resultados no fueron estadísticamente
significativos, sí lo son clínicamente por
su alta prevalencia (13.2% y 11.3% frente a 7.6%) .
Respecto a las concentraciones de tracolimus en sangre,
destacan que 11.3% y 1.6% de los pacientes que reciben tracolimus
al 0.1 y al 0.03 respectivamente presentan concentraciones
iguales o superiores a 1ng/ ml , no detectando valores >
a 5 ng/ml.
Controles analíticos: Se detectó un aumento
transitorio de enzimas hepáticos entre los pacientes
tratados con tracolimus (0,53% de los casos) y aumento del
nivel de creatinina en niños que recibieron hidrocortisona
(0,54% de los casos).
Utilidad de los resultados
Los pacientes con DA que se atienden en las consultas de
atención primaria (AP) incluyen a pacientes de edad
no valorada en este estudio: menores de 2 años; por
otro lado, en el espectro clínico que manejamos los
pediatras de AP predominan las formas leves.
Las DA moderadas-graves se tratan con corticoides de potencia
media y alta, pasando a corticoides de baja potencia al
mejorar el cuadro clínico.
Aunque este estudio refleja la eficacia del tracolimus frente
al acetato de hidrocortisona, considerando que en mayores
de 2 años con DA moderada-grave éste no es
el tratamiento de elección, que la pauta de tratamiento
es larga, con efectos secundarios en la zona de administración,
un elevado coste económico y una absorción
sistémica no despreciable, no sería un tratamiento
de primera elección actualmente en el ámbito
de AP.
Como estudios posteriores sería interesante determinar
si el efecto inmunomodulador del tacrolimus disminuye la
frecuencia de brotes y si afecta a la función inmunológica
produciendo un mayor numero de infecciones secundarias.
Conflicto de intereses
El estudio está esponsorizado por Fujisawa GmbH.
Autora:
Mercedes Fernández Centro de Salud Potes IMSALUD.
Madrid
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